INSPEKTORAT
Alamat : Jalan Kusno Danupoyo – Desa Molingkapoto Kwandang – Kode Pos 96252
Pada hari ini ……….. Tanggal ……… Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
sesuai Surat Perintah Sekretaris Daerah Kabupaten Gorontalo Utara Nomor : 800/PEM/
/I/2021 Tanggal 04 Januari 2021, tim yang terdiri atas :
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu, melakukan permintaan keterangan kepada:
Nama Lengkap : Drs. Jost A. Pomalingo, M.Pd
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan tanggal lahir : ………
Pekerjaan/Jabatan : PNS /
Nama Instansi : Dinas Satpol PP dan Pemadam Kebakaran
Kabupaten Gorontalo Utara
Alamat Instansi : Jl. Kusno Danupoyo – Desa Molingkapoto Kec.
Kwandang Kab. Gorontalo Utara
Tempat Tinggal/No. Telp/Hp : Molingkapoto Kwandang/ 0852-4296-4537
Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan benar kemudian dibacakan kembali
kepada yang diperiksa dengan bahasa yang mudah dimengerti maka yang diperiksa
menyatakan setuju dan untuk menguatkannya yang diperiksa membubuhkan tanda tangannya
dibawah ini.
Pihak Kedua,
Yang memberikan keterangan
Demikian Berita Acara Permintaan Keterangan ini dibuat dengan keadaan sebenarnya dan
siap dipertanggungjawabkan secara hukum dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di atas
materai secukupnya.
1. Nama : Drs Syamsul Bahri Pooe, M.AP ……………………
Peran : Penanggungjawab
2. Nama : Frenky Reymond Jantu, SE., M.AP ……………………
Peran : Koordinator Tim
3. Nama : Ilyas Lamatenggo, M.Pd ……………………
Peran : Pengendali Teknis
4. Nama : Novarin Rahim, A.Md ……………………
Peran : Ketua Tim
5. Nama : Wahyun Abas, SE ……………………
Peran : Anggota Tim
6. Nama : Burhanudin Sumardin, S.IP ……………………
Peran : Anggota Tim
7. Nama : Distiana Nur Belinda, S. Farm ……………………
Peran : Anggota Tim
8. Nama : Mohamad Zulkifli, S.Pi ……………………
Peran : Anggota Tim