BERKAS PERSYARATAN

PENCAIRAN KOLEKTIF
DANA PIP SD
TAHUN 2020

ISI:

1. Surat Pengantar
2. Surat Keterangan Kepala Sekolah
3. SPTJM
4. Daftar Peserta Didik Penerima Dana PIP
5. Surat Kuasa
6. Fotocopy SK Kepala Sekolah
7. Fotocopy KTP Kepala Sekolah

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KORWILCAM SATPENDIK KEC. BANTARKAWUNG
SD NEGERI PANGEBATAN 03
TAHUN 2020
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
SD NEGERI PANGEBATAN 03
Alamat Jl. Lapangan Pancasila No.20 Buaran, Pangebatan Bantarkawung 52274

Yth.
Kepala BRI Unit Buaran
Di
Buaran

SURAT PENGANTAR
Nomor: 421.2/109/2020

No. Uraian Banyaknya Keterangan

1. Berkas Persyaratan Pencairan 1 bendel Dikirim dengan hormat sebagai

Dana PIP SD Tahap 8,13 dan permohonan untuk segera
14 Tahun 2020 SD Negeri ditindaklanjuti.
Pangebatan 03

Pangebatan, 21 Desember 2020

Kepala Sekolah,

DIPO UBAEDILLAH, S.Pd

NIP 19670801 198702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
SD NEGERI PANGEBATAN 03
Alamat Jl. Lapangan Pancasila No.20 Buaran, Pangebatan Bantarkawung 52274

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH

Nomor : 421.2 /109/ 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIPO UBAEDILLAH, S.Pd

NIP : 19670801 198702 1 001

Jabatan : Kepala SD Negeri Pangebatan 03

Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar peserta didik
Dipo Ubaedillah, S.Pd dan yang bersangkutan sebagai penerima dana PIP tahun 2020.
No Nama Peserta didik tertera di SK Kelas Nomor rekening/Akun virtual
1 IKA ZAHRA NOVIANI PUTRI 2 586901003572500 / A10320326110020008II
2 M. ALDI BAQI ABIDZAR 2 586901004215509 / A10820326110020002MR
3 SYIFA ANNI LUTFIANA 3 586901004555501 / A10820326110030005SA
4 MUHAMMAD NUGI PRASETYO 3 586901003646503 / A10820326110030004MO
5 M. NAUFAL NUR KHAFIDZ 3 586901003905509 / A10820326110030003MZ
6 M. RESTU KEVIN ALFIANSYAH 4 586901004117507 / A10820326110040008MH
7 MAULIA GLADYS QURATUL A'EN 4 586901004011507 / A10820326110040009MN
8 MUHAMMAD ZAQI MAULANA 4 586901002754507 / A10820326110040010MA
9 DENIS RADITYA ALFA RIZQI 4 586901002697501 / A10820326110040006DI
10 KEISHA ISMA ZHAFIRA 4 586901004543504 / A10820326110040007KA
11 NAESYA LUSIANA DEWI 5 586901002067502 / A10820326110050016NI
12 NIAR DWI LEVIANI 5 586901003278504 / A10820326110050017NI
13 FIRMAN UTINA 5 586901002390507 / A10820326110050013FA
14 BERYL KAMAL RABBANI 5 586901004522508 / A10820326110050012BI
15 LEPIN RIZKI RAMADAN 5 586901002450501 / A10820326110050014LN
16 LINTANG ELIYORA ARISTIANI 5 586901004461508 / A10820326110050015LI
17 ARFA HILWANA SYAFIQ 5 586901003836506 / A10820326110050011AQ
18 AHKMAD KHUDEFI 6 586901002584504 / A10820326110060018AI
19 DIMAS RIZKI RAMADHAN SYAH 6 586901002601500 / A10820326110060019DH
20 AYDA NOVI LARASATI 4 586901002879501 / A11320326110040001AI
21 KINZA ARSHIA FADHIL M 5 586901001960503 / A11320326110050004KM
22 GITA MELANI PUTRI 5 586901002333505 / A11320326110050002GI
23 KANZA ARSHIA FADHEL M 5 586901002487508 / A11320326110050003KM
24 MUHAMMAD FIKRI ARDIANSAH 6 586901002335507 / A11320326110060005MH
25 SANGGA DWI JULIYANTO 6 586901002342504 / A11320326110060006SO
26 ZAHRA NABILA AGUSTIA 6 586901002180504 / A11320326110060008ZA
27 SMARY AMBI RINJANI 6 586901002294507 / A11320326110060007SI
28 WILLY WILDAN HERYANTO 3 586901003150502 / A11420326110030002WO

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai salah satu persyaratan
untuk mencairkan dana PIP di bank penyalur.
 Pangebatan, 21 Desember 2020
Kepala Sekolah,

DIPO UBAEDILLAH, S.Pd

NIP 19670801 198702 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
SD NEGERI PANGEBATAN 03
Alamat Jl. Lapangan Pancasila No.20 Buaran, Pangebatan Bantarkawung 52274

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK ( SPTJM )

PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : DIPO UBAEDILLAH, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SD Negeri Pangebatan 03
Alamat : Jl. Lap Pancasia No 20 Buaran, Pangebatan Kec. Bantarkawung
Kabupaten / Kota : Brebes
Provinsi : Jawa Tengah

dengan ini menyatakan:

1. Bertanggungjawab sepenuhnya untuk mencairkan dana PIP secara kolektif sejumlah 28

peserta didik dengan dana sebesar Rp, 12.600.000,00 (dua belas juta enam seratusribu
rupiah) di sekolah saya sesuai surat kuasa Pengambilan dana PIP, dengan alasan jarak
tempuh yang jauh ke bank penyalur dana PIP serta mematuhi anjuran Pemerintah tentang
Pencegahan Penularan Covid 19.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk menyalurkan/memberikan dana kepada peserta didik
penerima dana PIP sesuai surat kuasa Pengambilan dana PIP dalam waktu paling lambat 5
hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
3. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
pencairan dana PIP secara kolektif ini, maka saya siap untuk bertanggung jawab.
4. Akan menyampaikan laporan pencairan dana kolektif ke Dinas Pendidikan
Provinsi/Kabupaten/Kota dalam waktu paling lambat 10 ( sepuluh ) hari kerja setelah
pencairan kolektif dilakukan.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan
penuh tanggung jawab.

Pangebatan, 21 Desember 2020

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

DIPO UBAEDILLAH, S.Pd

NIP 19670801 198702 1 001

Mengetahui,
Ketua Komite Pengawas Sekolah

KHAFIDIN TURIP, S.Pd.,M.Pd

NIP. 19620212 198201 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
SD NEGERI PANGEBATAN 03
Alamat Jl. Lapangan Pancasila No.20 Buaran, Pangebatan Bantarkawung 52274

DAFTAR PESERTA DIDIK PENERIMA UANG/DANA PIP

PENCAIRAN SECARA KOLEKTIF

Nama Sekolah : SD Negeri Pangebatan 03

Jumlah Peserta Didik Penerima : 28 siswa

NO NAMA PESERTA DIDIK NOMOR KELAS JUMLAH UANG TANDA TANGAN

REKENING YANG
 DITERIMA PER
SIMPEL PESERTA
DIDIK (Rp)
1 IKA ZAHRA NOVIANI PUTRI 586901003572500 2 450.000,- 1

2 450.000,- 2
M. ALDI BAQI ABIDZAR 586901004215509 2
3 450.000,- 3
SYIFA ANNI LUTFIANA 586901004555501 3
4 450.000,- 4
MUHAMMAD NUGI PRASETYO 586901003646503 3
5 450.000,- 5
M. NAUFAL NUR KHAFIDZ 586901003905509 3
6 450.000,- 6
M. RESTU KEVIN ALFIANSYAH 586901004117507 4
7 450.000,- 7
MAULIA GLADYS QURATUL A'EN 586901004011507 4
8 450.000,- 8
MUHAMMAD ZAQI MAULANA 586901002754507 4
9 450.000,- 9
DENIS RADITYA ALFA RIZQI 586901002697501 4
10 450.000,- 10
KEISHA ISMA ZHAFIRA 586901004543504 4
11 450.000,- 11
NAESYA LUSIANA DEWI 586901002067502 5
12 450.000,- 12
NIAR DWI LEVIANI 586901003278504 5
13 450.000,- 13
FIRMAN UTINA 586901002390507 5
14 450.000,- 14
BERYL KAMAL RABBANI 586901004522508 5
15 450.000,- 15
LEPIN RIZKI RAMADAN 586901002450501 5
16 450.000,- 16
LINTANG ELIYORA ARISTIANI 586901004461508 5
17 450.000,- 17
ARFA HILWANA SYAFIQ 586901003836506 5
18 450.000,- 18
AHKMAD KHUDEFI 586901002584504 6
19 450.000,- 19
DIMAS RIZKI RAMADHAN SYAH 586901002601500 6
20 450.000,- 20
AYDA NOVI LARASATI 586901002879501 4
21 450.000,- 21
KINZA ARSHIA FADHIL M 586901001960503 5
22 450.000,- 22
GITA MELANI PUTRI 586901002333505 5
23 450.000,- 23
KANZA ARSHIA FADHEL M 586901002487508 5
24 450.000,- 24
MUHAMMAD FIKRI ARDIANSAH 586901002335507 6
25 450.000,- 25
SANGGA DWI JULIYANTO 586901002342504 6
26 450.000,- 26
ZAHRA NABILA AGUSTIA 586901002180504 6
27 450.000,- 27
SMARY AMBI RINJANI 586901002294507 6
28 450.000,- 28
WILLY WILDAN HERYANTO 586901003150502 3
Jumlah Uang/Dana Seluruhnya 28 12.600.000,00

Pangebatan, 21 Desember 2020

Kepala Sekolah,

DIPO UBAEDILLAH, S.Pd

NIP 19670801 198702 1 001
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA ORANG
NO NAMA PESERTA DIDIK NAMA SEKOLAH KLS TANDA TANGAN
TUA
1 WADI LUKMANTO IKA ZAHRA NOVIANI PUTRI SDN Pangebatan 03 2 1

2 CARMU M. ALDI BAQI ABIDZAR SDN Pangebatan 03 2 2

3 SUWONO SYIFA ANNI LUTFIANA SDN Pangebatan 03 3 3

4 SOPYAN HADI MUHAMMAD NUGI PRASETYO SDN Pangebatan 03 3 4

5 NUR ABIDIN M. NAUFAL NUR KHAFIDZ SDN Pangebatan 03 3 5

 MUHAMMAD
6 M. RESTU KEVIN ALFIANSYAH SDN Pangebatan 03 6
BURHANUDIN 4
MULYANTO MAULIA GLADYS QURATUL
7 SDN Pangebatan 03 7
KUSUMAH A'EN 4
8 ABD WAHID MUHAMMAD ZAQI MAULANA SDN Pangebatan 03 4 8

9 WANI JATMIKO DENIS RADITYA ALFA RIZQI SDN Pangebatan 03 4 9

10 IMAM MAHFUDIN KEISHA ISMA ZHAFIRA SDN Pangebatan 03 4 10

11 WASRAB SALAM NAESYA LUSIANA DEWI SDN Pangebatan 03 5 11

12 SARIEMPI NIAR DWI LEVIANI SDN Pangebatan 03 5 12

13 WATAM FIRMAN UTINA SDN Pangebatan 03 5 13

14 ABDUL KARIM BERYL KAMAL RABBANI SDN Pangebatan 03 5 14

15 WAHIDUN LEPIN RIZKI RAMADAN SDN Pangebatan 03 5 15

16 SYAIFUL KHAKIM LINTANG ELIYORA ARISTIANI SDN Pangebatan 03 5 16

17 AMIRUDIN ARFA HILWANA SYAFIQ SDN Pangebatan 03 5 17

18 ROSIKHON AHKMAD KHUDEFI SDN Pangebatan 03 6 18

19 NGADIYONO DIMAS RIZKI RAMADHAN SYAH SDN Pangebatan 03 6 19

20 NURUL AKBAR AYDA NOVI LARASATI SDN Pangebatan 03 4 20

21 UKI NURHAYATUN KINZA ARSHIA FADHIL M SDN Pangebatan 03 5 21

22 MUHAMMAD GITA MELANI PUTRI SDN Pangebatan 03 5 22

23 UKI NURHAYATUN KANZA ARSHIA FADHEL M SDN Pangebatan 03 5 23

MUHAMMAD FIKRI
24 MUHAMMAD SDN Pangebatan 03 24
ARDIANSAH 6
25 AHMAD YANI SANGGA DWI JULIYANTO SDN Pangebatan 03 6 25

26 AGUS SUKIRNO ZAHRA NABILA AGUSTIA SDN Pangebatan 03 6 26

27 AMAR MUZAKAR SMARY AMBI RINJANI SDN Pangebatan 03 6 27

DEDEN
28 WILLY WILDAN HERYANTO SDN Pangebatan 03 28
HERIYANTO 3

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : DIPO UBAEDILLAH, S.Pd
Nama Sekolah : SD Negeri Pangebatan 03
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Kalisumur RT. 001/001 Kec. Bumiayu Kab. Brebes
No. KTP : 3329030108670006

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima
Kuasa untuk melakukan pengambilan uang secara tunai pada rekening pemanfaatan dana PIP
atas nama anak saya.
Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggungjawab sepenuhnya
Pemberi Kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pangebatan, 21 Desember 2020

Penerima Kuasa

Materai
6000

DIPO UBAEDILLAH, S.Pd

NIP 19670801 198702 1 001