Anda di halaman 1dari 26

Intrauterine Growth Restriction: Antenatal dan Postnatal

Deepak Sharma1, Sweta Shastri2 and Pradeep Sharma3


1Department of Neonatology, NEOCLINIC, TN Mishra Marg, Everest Vihar, Nirman Nagar, Jaipur,
Rajasthan, India. 2Department of Pathology,
N.K.P Salve Medical College, Nagpur, Maharashtra, India. 3Department of Medicine, Mahatma Gandhi
Institute of Medical Sciences, Jaipur,
Rajasthan, India.

ABSTRAK: Intrauterine growth restriction (IUGR), suatu kondisi yang terjadi karena
berbagai sebab, merupakan penyebab penting morbiditas dan mortalitas janin dan
neonatal. Ini telah didefinisikan sebagai tingkat pertumbuhan janin yang kurang dari
normal mengingat potensi pertumbuhan bayi tertentu. Biasanya, IUGR dan small for
gestational age (SGA) digunakan secara bergantian dalam literatur, meskipun ada
perbedaan kecil di antara keduanya. SGA didefinisikan sebagai memiliki berat lahir
kurang dari dua deviasi standar di bawah rata-rata atau kurang dari persentil ke-10 dari
berat lahir spesifik populasi untuk usia kehamilan tertentu. Bayi-bayi ini memiliki
banyak masalah neonatal akut yang mencakup asfiksia perinatal, hipotermia,
hipoglikemia, dan polisitemia. Kemungkinan komplikasi jangka panjang yang
cenderung berkembang ketika bayi IUGR tumbuh termasuk retardasi pertumbuhan,
tutup pegangan perkembangan saraf mayor dan minor, dan asal perkembangan
kesehatan dan penyakit. Dalam ulasan ini, kami telah membahas berbagai aspek
antenatal dan postnatal IUGR.

PENDAHULUAN
IUGR didefinisikan sebagai laju pertumbuhan janin yang di bawah normal
mengingat potensi pertumbuhan bayi tertentu sesuai dengan ras dan jenis kelamin
janin. Ini juga telah digambarkan sebagai penyimpangan dari atau penurunan pola
pertumbuhan janin yang diharapkan dan biasanya akibat dari potensi pertumbuhan
bawaan yang berkurang atau karena beberapa efek samping pada janin. Neonatus
"normal" adalah bayi yang berat lahirnya antara persentil 10 dan 90 sesuai dengan usia
kehamilan, jenis kelamin dan ras tanpa ciri malnutrisi dan retardasi pertumbuhan.
Istilah "IUGR" dan "kecil untuk usia kehamilan (SGA)" telah digunakan secara sinonim
dalam literatur medis, tetapi terdapat perbedaan kecil di antara keduanya. Definisi
SGA didasarkan pada evaluasi cross-sectional (baik prenatal atau postnatal), dan istilah
ini telah digunakan untuk neonatus yang berat lahirnya kurang dari 10 persen untuk
usia kehamilan tertentu atau dua definisi standar di bawah populasi. norma pada grafik
pertumbuhan, dan definisi tersebut hanya mempertimbangkan berat lahir tanpa
mempertimbangkan pertumbuhan dalam rahim dan karakteristik fisik saat lahir. IUGR
adalah definisi klinis dan berlaku untuk neonatus yang lahir dengan gambaran klinis
malnutrisi dan retardasi pertumbuhan dalam rahim, terlepas dari persentil berat lahir
mereka. Untuk selanjutnya, bayi yang sesuai untuk usia kehamilan (AGA) dapat diberi
label sebagai IUGR jika mereka mengalami IUGR pada saat lahir. Oleh karena itu,
penting untuk diingat bahwa neonatus dengan berat lahir kurang dari persentil ke-10
akan menjadi SGA, tetapi bukan IUGR jika tidak ada ciri-ciri malnutrisi, dan neonatus
dengan berat lahir lebih besar dari persentil ke-10 akan menjadi suatu IUGR meskipun
AGA, jika bayi memiliki ciri-ciri malnutrisi saat lahir. Berat badan lahir rendah (BBLR)
adalah entitas yang terpisah dan tidak boleh disamakan dengan IUGR / SGA, karena
definisi BBLR didasarkan pada berat lahir (kurang dari 2.500 g) tanpa memandang usia
kehamilan, jenis kelamin, ras, dan gambaran klinis . Definisi IUGR dan SGA yang sama
juga berlaku untuk bayi BBLR. Dalam ulasan ini, IUGR dan SGA telah digunakan secara
bergantian, dan kami telah membahas berbagai fitur antenatal dan postnatal IUGR
secara singkat; Rincian mengenai aspek-aspek tersebut dapat dilihat pada artikel
review yang dipublikasikan penulis
Epidemiologi IUGR
Insiden IUGR enam kali lebih tinggi di negara-negara terbelakang /
berkembang bila dibandingkan dengan di negara maju, dan insiden ini bisa lebih
tinggi di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah, karena banyak bayi
lahir di rumah tanpa catatan kelahiran. Insiden IUGR berbeda antar negara, populasi,
dan ras dan meningkat seiring dengan penurunan usia kehamilan. Sejumlah besar bayi
IUGR terlihat di benua Asia, yang menyumbang sekitar 75% semua bayi yang terkena.
Ini diikuti oleh benua Afrika dan Amerika Latin. Di negara-negara benua Asia, kejadian
tertinggi BBLR dan IUGR BBLR terlihat menurun secara berurutan di negara-negara
berikut: Bangladesh, India, Pakistan, Sri Lanka, Kamboja, Vietnam dan Filipina,
Indonesia dan Malaysia, Thailand , dan Republik Rakyat Tiongkok (RRT).
Definisi
Usia kehamilan kecil (SGA) mengacu pada berat badan di bawah persentil ke-
10 untuk usia kehamilan sesuai dengan grafik pertumbuhan populasi. Itu dapat
diklasifikasikan lebih lanjut sebagai berikut:
Sedang: Berat lahir dari persentil ketiga hingga kesepuluh
Parah: Berat lahir kurang dari persentil ketiga
Klasifikasi IUGR
Ada tiga jenis IUGR yang didominasi: IUGR asimetris (bayi malnutrisi), IUGR
simetris (hipoplastik kecil untuk saat ini), dan IUGR campuran. Ini didasarkan pada
berbagai fitur klinis dan antropometri (Tabel 1). Varietas ketiga, yang biasanya terlihat
di negara berkembang, dinamai IUGR campuran. Bayi dengan tipe ini memiliki jumlah
sel yang lebih sedikit dan ukuran sel yang kecil. Neonatus ini memiliki gambaran klinis
IUGR simetris dan asimetris saat lahir. Jenis IUGR ini terjadi ketika IUGR dini
dipengaruhi lebih lanjut oleh penyebab plasenta pada akhir kehamilan.
Penyebab IUGR
IUGR adalah hasil akhir yang umum dari faktor ibu, plasenta, janin, atau genetik,
dan IUGR juga dapat terjadi karena kombinasi dari salah satu faktor ini (Gbr. 1).
Berbagai faktor maternal seperti usia ibu, jarak antar kehamilan (kurang dari 6 bulan
atau 120 bulan atau lebih), kesehatan ibu, kebiasaan berperilaku, dan infeksi ibu
mempengaruhi pertumbuhan janin dan bertanggung jawab untuk menyebabkan IUGR
(Tabel 2).2 Ketidaksesuaian antara suplai nutrisi oleh plasenta dan kebutuhan janin juga
menyebabkan IUGR (Tabel 3). Malformasi janin, kesalahan metabolisme bawaan, dan
kelainan chro mosomal bertanggung jawab untuk IUGR dalam beberapa kasus (Tabel
4). Dengan kemajuan terbaru dalam biologi molekuler dan genetika, peran berbagai
polimorfisme gen ibu, janin, dan plasenta menjadi penting dan sekarang telah terlibat
sebagai penyebab IUGR (Tabel 5) .2,8-11
Dasar Endokrin IUGR
Pertumbuhan janin bergantung pada berbagai macam hormon, yaitu insulin,
tiroid, hormon adrenal, dan hormon hipofisis. Hormon-hormon ini mendorong
pertumbuhan dan perkembangan janin dan setiap gangguan pada tingkat hormon ini
menyebabkan IUGR.
Insulin mengontrol jumlah sel karena memiliki efek mitogenik langsung pada
perkembangan sel. Ini menyebabkan pengambilan dan konsumsi glukosa oleh
jaringan tubuh dan mengurangi pemecahan protein. Insulin janin bertindak sebagai
sinyal ketersediaan nutrisi untuk pertumbuhan dan defisiensi insulin akan
menyebabkan IUGR. Pada defisiensi insulin, IUGR terjadi karena serapan dan
pemanfaatan nutrisi berkurang.12 Dalam uji praklinis, telah ditunjukkan bahwa agenesis
pankreas janin menyebabkan hiperglikemia janin dan ini mengakibatkan penurunan
sekunder dalam gradien konsentrasi glukosa janin ibu; dengan demikian, terjadi
penurunan transportasi glukosa ke janin, yang mengarah ke IUGR.13
Faktor pertumbuhan mirip insulin-I (IGF-I) diatur secara positif oleh suplai
glukosa pada janin. Ini memiliki sifat mitogenik yang menginduksi pertumbuhan dan
proliferasi sel somatik, dan mempengaruhi pengangkutan glukosa dan asam amino
melintasi plasenta. Dalam uji praklinis, telah ditunjukkan bahwa penurunan ekspresi
IGF-I mengakibatkan penurunan yang nyata pada tingkat pertumbuhan janin.14 IGF-I
juga memiliki efek positif pada pertumbuhan otak, menyebabkan peningkatan
oligodendrosit dan jumlah neuron serta perkembangan saraf, dan juga meningkatkan
arborisasi dendritik dan bidang terminal akson.15
Peran Insulin-like growth factor-II (IGF-II), Insulin-like growth factor binding
protein-2 (IGFBP-2), Insulin-like growth factor binding protein-3 (IGFBP-3), dan
vasoactive intestinal polipeptida (VIP) di IUGR telah terbukti. Dalam berbagai uji
praklinis, mutasi pada mutasi IGF-II terbukti menyebabkan penurunan ukuran janin,
padahal pengaruh mutasi IGF-II terhadap pertumbuhan janin manusia masih perlu
ditentukan secara meyakinkan.16,17 Pertumbuhan sel tergantung pada keseimbangan
antara protein pengikat dan molekul IGF itu sendiri. IGFBP-3 berkurang dalam darah
tali pusat bayi dengan IUGR. VIP adalah faktor pertumbuhan dalam janin yang
mempengaruhi pertumbuhan saraf dan seluruh tubuh.18
Hipotiroksinemia janin menyebabkan kelainan perkembangan seperti
penurunan konsumsi oksigen dan oksidasi glukosa, yang menyebabkan penurunan
suplai energi janin untuk pertumbuhan. Hipotiroidisme juga menurunkan konsentrasi
IGF-1 dalam sirkulasi dan jaringan.19,20
Hormon glukokortikoid tidak memiliki efek yang signifikan terhadap
pertumbuhan janin tetapi memiliki peran penting dalam perkembangan dan
pematangan organ janin. Efek-efek ini meliputi deposisi glikogen, glukoneogenesis,
oksidasi asam lemak, induksi produksi dan pelepasan surfaktan, pematangan
struktural alveoli, pematangan struktural saluran pencernaan, peningkatan ekspresi
enzim pencernaan, peningkatan fungsi adrenal, peralihan dari janin menjadi sin
hemoglobin dewasa. tesis, dan pematangan timus, hati, dan ginjal.21
Protein-A plasma terkait kehamilan (PAPP-A) disekresikan oleh desidua ke
dalam sirkulasi ibu.
Fungsi PAPP-A adalah untuk membelah IGFBP-4, penghambat potensial aksi
IGF, sehingga meningkatkan aktivitas IGF lokal. Rendahnya tingkat PAPP-A yang
bersirkulasi pada awal kehamilan telah dikaitkan dengan peningkatan risiko IUGR.21
Hormon pertumbuhan, yang merupakan pengatur hormonal utama
pertumbuhan pascakelahiran, tidak memiliki efek yang dapat dibuktikan pada
pertumbuhan janin.22
Diagnosis Antenatal IUGR
Tujuan pemantauan antenatal adalah deteksi dini IUGR, sehingga
penatalaksanaan antenatal dapat dioptimalkan untuk outcome neonatal yang lebih
baik. Sayangnya, terlepas dari inisiatif ini, hasil keseluruhan dari IUGR ini tidak banyak
berubah dari waktu ke waktu. Pemantauan yang ketat akan menyebabkan perubahan
waktu persalinan atau manajemen, tetapi masih ada kontroversi mengenai jenis dan
waktu pemantauan antenatal yang tepat. 23
Pemeriksaan yang diperlukan untuk ibu berisiko tinggi yang rentan mengalami
IUGR janin meliputi penilaian faktor risiko dalam riwayat ibu dan keluarga,
antropometri ibu dengan berat badan dan tinggi ibu sebelum hamil, status gizi ibu,
tanggal kehamilan yang tepat, tinggi fundus dengan palpasi janin, kardiotokografi
(CTG), USG dengan Doppler, dan pengukuran berat janin yang akurat diperkirakan
menggunakan pengukuran biometrik (lingkar perut [AC], lingkar kepala [HC],
diameter biparietal, dan panjang tulang paha [FL]). Rasio HC / AC telah digunakan
untuk janin yang didiagnosis dengan hambatan pertumbuhan janin asimetris (FGR) .24
Pada jenis IUGR ini, ukuran hati terlalu kecil jika dibandingkan dengan lingkar kepala
dan panjang femur simulta, karena keduanya tidak terpengaruh pada awalnya dalam
proses IUGR. Rasio HC / AC menurun secara linier selama kehamilan dengan janin
normal dan rasio lebih besar dari dua deviasi standar (SD) di atas rata-rata; usia
kehamilan (GA) dianggap abnormal, karena ini menandai penurunan AC yang
signifikan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa rasio HC / AC yang abnormal
lebih spesifik dan memiliki nilai prediktif negatif dalam mendeteksi IUGR asimetris jika
dibandingkan dengan IUGR simetris.25,26 Janin IUGR ini memiliki indeks massa tubuh
(BMI) yang rendah jika dibandingkan dengan normalnya. pasangan saat lahir dan
menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam BMI postnatal.27
Usia kehamilan yang tepat harus dihitung dengan menggunakan tanggal
menstruasi terakhir dan panjang bokong mahkota janin pada trimester pertama. Grafik
pertumbuhan berat badan janin yang disesuaikan dapat digunakan untuk populasi
tertentu menurut ras dan etnis untuk mendiagnosis IUGR. Untuk mendemonstrasikan
IUGR secara akurat pada USG, negara pemeriksaan serial harus dilakukan (setidaknya
berjarak tiga minggu untuk meminimalkan tingkat positif palsu untuk mendiagnosis
FGR). Lingkar perut memiliki spesifisitas dan nilai prediksi negatif mendekati 90%
untuk mendiagnosis IUGR. Metode skrining tradisional untuk pertumbuhan janin
dengan menggunakan palpasi abdomen atau pengukuran tinggi fundus simfisis (SFH)
memiliki tingkat deteksi IUGR yang buruk, dan oleh karena itu sebaiknya tidak
dilakukan secara rutin.28
Setelah faktor risiko ibu dan IUGR diidentifikasi, ibu dievaluasi dengan kariotipe
janin untuk mengetahui kelainan kromosom, infeksi ibu termasuk TORCH (Toxo
plasma, others, rubella, cytomegalovirus, dan herpes), syphi lis, dan malaria terutama
di daerah endemik tinggi. Ibu harus dievaluasi dengan survei anatomi janin yang
terperinci, pemindaian TIFFA (pencitraan yang ditargetkan untuk anomali janin) dan
Doppler arteri uterina, oleh spesialis kedokteran janin jika SGA yang parah
teridentifikasi pada pemindaian minggu ke-18-20.29
Profil biofisik (BPP) mencerminkan status asam-basa janin dan telah digunakan
untuk menilai risiko IUGR dan untuk memantau janin IUGR. Pada janin IUGR,
perubahan BPP mengikuti pola yang telah ditentukan sebelumnya yang meliputi
reaktivitas, yang menghilang terlebih dahulu, diikuti oleh pernapasan janin, gerakan
janin, dan tonus, dan perubahan terakhir adalah penurunan cairan ketuban. 30 Meta-
analisis Cochrane melaporkan bahwa tidak ada cukup bukti dari berbagai uji coba
terkontrol secara acak untuk mendukung penggunaan BPP sebagai tes kesejahteraan
janin pada kehamilan berisiko tinggi.31
Kecepatan Doppler sangat membantu sebagai alat klinis khususnya dalam
kasus insufisiensi plasenta yang menyebabkan IUGR. Berbagai kecepatan Doppler
yang digunakan untuk menilai kesejahteraan janin dan deteksi IUGR adalah Doppler
arteri uterina, Doppler arteri umbilikalis, Doppler arteri serebral tengah, rasio serebro-
plasenta (CPR), duktus veno sus Doppler, dan Doppler ismus aorta. Doppler, sirkulasi
ibu, plasenta, dan janin dapat dinilai secara bersamaan. Arteri uteri memberikan
pengetahuan tentang sirkulasi ibu, sedangkan arteri serebral tengah dan tengah
memberikan informasi tentang sirkulasi janin. Doppler arteri uterus memiliki
sensitivitas dan spesifisitas yang terbatas untuk memprediksi hasil yang merugikan
pada janin SGA yang didiagnosis selama trimester ketiga.29 Doppler arteri umbilikalis
(UA) Doppler sebagai standar mandiri tidak berlaku lagi karena UA Doppler mampu
mengidentifikasi FGR karena penyakit plasenta yang parah , tetapi menunjukkan
tingkat deteksi yang buruk dalam kasus penyakit plasenta ringan, yang bertanggung
jawab untuk beberapa kasus IUGR onset dini dan sebagian besar kasus FGR onset
lambat.33 Doppler arteri umbilikalis memberikan pengetahuan diagnostik dan
prognostik dalam pengelolaan FGR. Berbagai kelainan Doppler yang terlihat di IUGR
adalah peningkatan resistensi di pembuluh darah atau tidak adanya dan aliran diastolik
akhir terbalik (AREDF). Peningkatan indeks perfusi arteri umbilikalis Doppler (PI) telah
menunjukkan korelasi yang baik dari identifikasi awal FGR, baik sendiri atau dengan
rasio rasio serebro-plasenta (CPR). AREDF biasanya dikaitkan dengan cedera pada
berbagai organ janin atau kematian. Meta-analisis Cochrane menunjukkan bahwa
Doppler arteri umbilikalis mengurangi risiko kematian perinatal (rasio risiko [RR] 0,71,
95% CI 0,52-0,98), menyebabkan lebih sedikit induksi persalinan (RR 0,89, 95% CI 0,80-
0,99), dan lebih sedikit operasi caesar (RR 0,90, 95% CI 0,84-0,97, 14 studi, 7,918
wanita). Para penulis juga melaporkan bahwa tidak ada perbedaan pada kelahiran per
vaginam operatif (RR 0,95, 95% CI 0,80 1,14), dan skor Apgar kurang dari tujuh dalam
lima menit. (RR0.92, 95% CI 0.69-1.24) .34 Middle cerebral artery (MCA) menceritakan
tentang kompensasi vasodilatasi pembuluh darah otak yang terjadi sebagai respons
terhadap hipoksia (sefalisasi). Ini dianggap sebagai manifestasi terlambat, dan
sensitivitas dan spesifisitasnya meningkat dengan penggunaan CPR secara
bersamaan.33 Morris dkk dalam tinjauan sistematis mereka terhadap 31 studi observasi
melaporkan bahwa MCA Doppler memiliki akurasi prediksi yang terbatas untuk hasil
perinatal yang merugikan (LR + 2,79, 95% CI 1,10 1,67; LR-0,56, 95% CI 0,43-0,72) dan
kematian perinatal (LR + 1,36, 95% CI 1,10-1,67; LR - 0,51, 95% CI 0,29 0,89) .35 CPR
adalah indeks diagnostik dan kombinasinya meningkatkan sensitivitas arteri umbilikalis
dan MCA untuk mendeteksi FGR. Hal ini karena peningkatan hambatan plasenta pada
arteri uterina juga hadir dengan penurunan resistensi serebral (MCA), yang
menyebabkan penurunan CPR, ketika parameter lain masih dalam kisaran
normal.36,37 Duktus veno sus (DV) Doppler adalah yang terkuat. parameter Doppler
tunggal yang memprediksi risiko jangka pendek kematian janin pada FGR onset dini
dan telah terbukti menjadi abnormal hanya pada tahap lanjut gangguan janin, 38,39
dan terbukti memiliki korelasi yang baik dengan asidemia tali pusat dan kematian
perinatal.40 Tidak ada tinjauan sistematis yang telah mengevaluasi keefektifan Doppler
vena sebagai alat pengawasan pada janin berisiko tinggi atau SGA. Yagel et al dalam
tinjauan sistematis mereka terhadap 18 studi observasional melaporkan bahwa DV
Doppler memiliki akurasi prediksi sedang untuk prediksi moralitas perinatal pada janin
berisiko tinggi dengan insufisiensi plasenta dengan rasio kemungkinan positif yang
dikumpulkan sebesar 4,21 (95% CI 1,98-8,96 ) dan rasio kemungkinan negatif 0,43
(95% CI 0,30-0,61).42 Isthmus aorta (Aol) Doppler dikaitkan dengan peningkatan
mortalitas janin dan morbiditas neurologis dalam kasus onset dini FGR.3 Aol Doppler
menunjukkan keseimbangan antara impedansi otak dan sistem vaskular sistemik, dan
pembalikan aliran Aol terlihat pada kerusakan lanjut janin FGR. Doppler arteri umbilical
adalah Doppler yang paling umum digunakan untuk mendeteksi IUGR dan nilai
prediksi positifnya meningkat dengan pengukuran simultan Doppler dan CPR
lainnya.44,45
Stadium janin dengan hambatan pertumbuhan intrauterin telah ditentukan oleh
Mari dkk dan didasarkan pada biometri janin (perkiraan berat janin [EFW], lingkar perut
[AC]) Perubahan kardiovaskular Doppler, volume cairan ketuban , dan parameter
klinis. Pementasan ini berlaku untuk kehamilan untuk semua usia kehamilan. Klasifikasi
tersebut meliputi:
• Stadium 0: Janin dengan EFW atau AC <10 persen ubin. Doppler UA dan MCA
normal.
• Stadium I: Janin yang EFW atau AC-nya <persentil ke-10 ditambah aliran
Doppler abnormal dari UA atau MCA. Stadium II: Janin yang EFW atau AC-nya
<persentil ke-10 ditambah aliran Doppler yang tidak ada atau terbalik dari UA
• Stadium III: Janin yang EFW atau AC-nya <10 persen ubin ditambah aliran
Doppler DV yang tidak ada atau dibalik

Berdasarkan indeks cairan ketuban (AFI), setiap janin IUGR adalah A (AFI <5 cm)
atau B (AFI 25 cm) .46

Manajemen Janin IUGR


Pedoman Royal College of Obstetrics and Gynae cology (RCOG)
merekomendasikan penatalaksanaan janin IUGR ini termasuk metode pemantauan
dan persalinan. Wanita dengan janin SGA antara usia kehamilan 24 + 0 dan 35 + 6
minggu harus menerima satu kursus kortikoster oids antenatal, saat persalinan sedang
dipertimbangkan. Dop pler arteri umbilikalis harus menjadi alat surveilans utama pada
janin SGA, karena alat ini telah terbukti mengurangi morbiditas dan mortalitas perinatal
pada populasi berisiko tinggi. Pengawasan berulang untuk Doppler berulang akan
bergantung pada indeks Doppler sebelumnya (Gbr. 2).
Penilaian CTG dan ultrasonografi terhadap cairan ketuban sebaiknya tidak
dilakukan, karena satu-satunya bentuk surveilans pada janin SGA dan BPP sebaiknya
tidak dilakukan pada janin SGA prematur. Gestasi optimal untuk melahirkan janin SGA
akan bergantung pada usia kehamilan janin dan pemeriksaan Doppler arteri
umbilikalis (Gbr. 3). Pada janin SGA dengan arteri umbilikalis, dianjurkan untuk
melahirkan AREDF melalui operasi caesar. Direkomendasikan pada wanita yang
mengalami persalinan spontan dengan janin SGA untuk memulai pemantauan detak
jantung janin secara terus menerus. 29
Baru-baru ini protokol berbasis tahap untuk mengelola hambatan pertumbuhan
janin telah direkomendasikan dengan mempertimbangkan Doppler dari berbagai
pembuluh darah.32,47

Pencegahan IUGR
Insiden IUGR yang tinggi di negara berkembang sebagian besar disebabkan
oleh alasan sosial seperti diskriminasi gender (hal ini menyebabkan suplemen gizi yang
buruk pada jenis kelamin perempuan bila dibandingkan dengan jenis kelamin laki-laki,
yang menyebabkan kesehatan yang buruk dan malnutrisi pada perempuan yang pada
gilirannya mengarah ke IUGR janin) dan tampaknya tidak berkurang dengan intervensi
yang ditujukan untuk wanita hamil. Gizi remaja dan pra-kehamilan, berat badan
sebelum hamil, kemiskinan, dan jarak antar kehamilan merupakan penentu penting
pertumbuhan janin di negara berpenghasilan rendah dan menengah. Tindakan
intervensi sosial seperti menjaga pengayaan nutrisi perempuan, menunda usia
kehamilan pertama, mencegah kekerasan gender perempuan (ini akan menyebabkan
penurunan diskriminasi gender dan gizi perempuan yang lebih baik), dan pengobatan
penyakit kronis dan gangguan yang disebabkan kehamilan akan membantu memiliki
efek positif dalam mengurangi kejadian IUGR di negara berkembang. Namun,
beberapa intervensi berbasis bukti telah terbukti mengurangi kejadian IUGR.48
Intervensi berbasis bukti yang terbukti termasuk suplementasi protein energi
seimbang, 9 pengobatan pencegahan intermiten malaria pada kehamilan, 8
suplementasi mikronutrien multipel, 50 suplemen insektisida jaring (ITN), 48 antiplatelet
untuk preec-, 51,52 dan penghentian merokok. 53
Intervensi lain yang telah dicoba oleh berbagai peneliti pada ibu yang
didiagnosis memiliki janin IUGR, tetapi berhasil menemukan variabel, adalah sebagai
berikut:
a. Istirahat di tempat tidur untuk ibu
b. Nutrisi parenteral untuk ibu
c. Suplementasi Kalsium
d. Suplementasi kalsium untuk hipertensi
e. Suplementasi nutrisi untuk janin
f. Antihipertensi untuk hipertensi ringan sampai sedang
g. Terapi oksigen
h. Terapi antibiotik profilaksis untuk ibu
i. Terapi farmakologis untuk ibu termasuk aspirin, beta adrenergic agonist, dan
atrial natriuretic peptide
j. Donor oksida nitrat
k. Kompresi perut intermiten

Diagnosis pascakelahiran IUGR


Diagnosis postnatal bayi IUGR meliputi pemeriksaan klinis, antropometri, indeks
ponderal, skor penilaian klinis nutrisi (CAN) skor, indeks sefalisasi, lingkar lengan
tengah, dan rasio lingkar tengah lengan / kepala.
Antropometri
Penilaian berat badan saat lahir kurang dari 10 persentil sesuai ras dan label
jenis kelamin SGA / IUGR neonatus. Studi telah menunjukkan bahwa grafik
pertumbuhan yang disesuaikan yang telah memperhitungkan berbagai karakteristik
ibu lebih akurat saat mendiagnosis IUGR janin dan neonatal.54 Ketika janin yang
didiagnosis antenatal dengan berat lahir IUGR dicari pada kurva pertumbuhan neo-
natal, maka janin IUGR ini menjadi AGA, tetapi mereka harus menjalani komplikasi
postnatal IUGR, oleh karena itu meningkatkan kecurigaan penggunaan neonatal kurva
pertumbuhan pada janin IUGR ini.55 Pada IUGR simetris, berat badan, lingkar kepala
dan panjang akan kurang dari 10 persentil, sedangkan pada IUGR asimetris, hanya
berat badan kurang dari 10 cen ubin dan sisanya sesuai usia kehamilan. 56

Pemeriksaan Klinis (Gambar 4 dan 5)


• Bayi baru lahir IUGR memiliki gambaran malnutrisi yang bervariasi.
• Kepala besar jika dibandingkan dengan bagian tubuh lainnya (brain sparing
effect)
• Fontanel anterior besar dan lebar (pembentukan tulang membran yang buruk)
• Tidak ada lemak bukal (tampang orang tua) Perut kecil atau skafoid
• Tali pusat tipis sering diwarnai dengan mekonium
• Penurunan massa otot rangka dan jaringan lemak subkutan
• Kulit kendor, kering, dan mudah terkelupas
• Kuku jari yang panjang
• Tangan dan kaki yang tergolong besar dibandingkan badan
• Kulit memiliki lipatan kulit yang kendor di tengkuk, ketiak, daerah antar skapula,
dan daerah gluteal (lebih dari tiga lipatan)
• Bayi cemas dan sangat waspada
• Pembentukan tunas payudara yang buruk dan alat kelamin wanita yang belum
matang

Jika bayi mengalami IUGR simetris, maka bayi tersebut dapat memiliki fitur lain
seperti fasies dysmorphic terkait, kelainan kongenital (sugestif kelainan kromosom,
sindrom, atau paparan obat intrauterine), dan juga fitur infeksi virus bawaan, terutama
kelompok TORCH. (microcephaly, petechiae, blue-berry muffin [lesi kulit ungu akibat
eritropoiesis dermal), kelainan jantung, hepatosplenomegali, kalsifikasi intrakranial,
korioretinitis, dan katarak).
Penilaian usia kehamilan menggunakan sistem penilaian Ballard tidak akurat,
karena komponen fisik digarisbawahi atau diberi skor lebih. Hal ini karena vernix
cascosa berkurang, kulit terus menerus terpapar cairan ketuban, sehingga
menyebabkan kulit pecah-pecah dan mengelupas. Hal ini pada gilirannya
menyebabkan pola lipatan tunggal yang lebih matang, struktur telinga yang kurang
baik, tunas payudara berkurang (karena aliran darah menurun, kadar estradiol rendah,
dan lemak subkutan rendah), dan alat kelamin wanita yang tampak kurang matang
(karena berkurangnya lemak. disimpan di labia majora). Tidak ada masalah dengan
komponen neurologis dari sistem Ballard. 57,58

Indeks Ponderal
Indeks ponderal juga dapat digunakan untuk menentukan derajat malnutrisi
janin. Ini dihitung sebagai rasio berat badan dalam gram dan panjang dalam cm yang
dinyatakan sebagai (PI = [berat {dalam gram} x 100] + [panjang sirip cm}]). PI kurang
dari 10 persentil mencerminkan malnutrisi janin; PI kurang dari 3 persentil
menunjukkan wasting janin yang parah 1,59

Rasio Lingkar Lengan Tengah dan Lingkar Lengan Tengah / Kepala (Indeks
Kanawati dan McLaren)
Nilai normal rasio lingkar tengah lengan / kepala (MAC / HC) adalah 0,32-0,33
dan pada bayi aterm IUGR, nilai yang kurang dari 0,27 dianggap sebagai ciri malnutrisi
janin.60

Penilaian Klinis Skor Gizi (Skor CAN)


Skor CAN dikembangkan oleh J Metcoff dan digunakan untuk penilaian status
gizi pada bayi saat lahir. Ini mencakup sembilan parameter, yaitu, rambut, pipi, leher
dan dagu, lengan, kaki, punggung, bokong, dada, dan perut. Skor maksimal 36
dengan parameter cach diberi skor maksimal 4 dan skor minimal 1, dimana 4
menunjukkan gizi normal dan 1 menunjukkan gizi buruk. Neonatus dengan skor CAN
kurang dari 25 dianggap mengalami malnutrisi.61 Berbagai penelitian yang dilakukan
untuk memeriksa efikasi skor CAN ternyata lebih baik dari antropometri, indeks
Ponderal, bobot untuk umur, MAC / HC, dan BMI untuk diagnosis IUGR 62-64

Indeks Cephalization
Indeks ini didalilkan oleh Harel et al dan mereka menciptakan istilah "indeks
sefalisasi". Ini adalah rasio lingkar kepala (HC) dengan berat badan. Mereka
menunjukkan dalam penelitian mereka bahwa pada IUGR parah, rasio antara otak dan
otak tubuh lebih tinggi, dan indeks sefalisasi yang lebih tinggi mencerminkan tingkat
kerentanan otak yang lebih tinggi dan kemungkinan peningkatan palsi serebral dan
retardasi psikomotor berat.65

Komplikasi Jangka Pendek


Neonatus IUGR cenderung mengalami komplikasi terpisah setelah lahir.
Beberapa dari komplikasi ini termasuk asfiksia peri natal, aspirasi mekonium, hipertensi
paru persisten, hipotermia, hipoglikemia, hiperglikemia, hipokalsemia, polisitemia,
ikterus, kesulitan makan, intoleransi makan, enterokolitis nekrotikans, sepsis onset
lambat, perdarahan paru, dan sebagainya ( Gambar 6, Tabel 6) .3,58 Bayi ini juga
memiliki kelainan perilaku saraf 66 dan feritin serum rendah, 67

Komplikasi Jangka Panjang


Bayi-bayi ini cenderung memiliki hasil pertumbuhan dan perkembangan saraf
yang buruk ketika mereka mencapai usia sekolah dan dewasa. Mereka juga lebih
rentan untuk mengembangkan penyakit pada orang dewasa di masa bayi dan remaja
(Gbr. 7).

Hasil Perkembangan Fisik


Faktor postnatal yang mempengaruhi pertumbuhan pada bayi tersebut antara
lain penyebab retardasi pertumbuhan (terpenting), nutrisi postnatal, status ekonomi
orang tua, dan lingkungan sosial tempat bayi tersebut tumbuh. Bayi dengan IUGR
simetris karena jumlah sel yang lebih sedikit saat lahir kurang berkembang secara
postnatal dan biasanya tetap kecil sepanjang hidup mereka. Sebaliknya, penderita
IUGR metrik yang asim memiliki prognosis yang baik dan pertumbuhan postna tal yang
baik karena jumlah sel yang normal. 68-70 Dalam penelitian yang dilakukan oleh Leger
dkk, peneliti menyimpulkan bahwa pada bayi IUGR ini, tinggi akhir dan pertambahan
tinggi individu dipengaruhi oleh tinggi ibu, tinggi ayah, dan panjang lahir.71

Hasil Perkembangan Saraf


Bayi IUGR lebih rentan untuk mengembangkan kelainan kognitif dan
perkembangan saraf utama. Banyak intervensi (antenatal dan postnatal) telah
dilakukan untuk mengurangi kerusakan otak yang terjadi karena IUGR dan berujung
pada hasil perkembangan saraf yang buruk. Ini termasuk suplementasi taurin dan
melatonin, Newborn Individualized Developmental and Assessment Program System
(NIDCAP) dan rehabilitasi medis yang ditargetkan.72

Masalah neurologis umum yang diamati pada anak-anak ini meliputi: 73-76
• Skor yang lebih rendah pada tes kognitif
• Kesulitan di sekolah atau membutuhkan pendidikan khusus
• Motorik kasar dan disfungsi neurologis minor Masalah perilaku (attention deficit
hyperactivity syndrom)
• Kegagalan pertumbuhan
• Kekuatan dan kapasitas kerja yang lebih rendah
• Cerebral palsy
• Kompetensi sosial yang rendah
• Prestasi akademik yang buruk
• Tingkat kecerdasan yang lebih rendah
• Perilaku hiperaktif
• Performa perseptual yang buruk Persepsi visuo-motor yang buruk,
ketidakmampuan motorik, membaca dan pembelajaran matematika

\
Asal Perkembangan Kesehatan dan Penyakit
Barker, dalam studi observasionalnya, menunjukkan bahwa bayi yang lahir pada
tahun 1920-an dan 1930-an dengan berat badan rendah, ketika beranjak dewasa
memiliki kejadian penyakit jantung koroner, diabetes melitus, hiperinsulinemia, dan
hipercho lesterolemia yang tinggi.78-80 Pengamatan ini dikonfirmasi dalam penelitian
lain dan itu mendalilkan bahwa penghinaan kehidupan janin memberi jalan untuk
penyakit dewasa ini. 81-83 Ini awalnya dikenal sebagai fetal origin of adult disease
(FOAD), yang sekarang telah diganti dengan istilah “perkembangan asal kesehatan
dan penyakit (DoHaD).” 84 Tiga hipotesis berbeda telah ditujukan untuk hubungan
kausal ini, yaitu , hipotesis insulin janin dan diabetes onset dewasa dari gen muda
(MODY), genotip Thrifty dan fenotipe Thrifty (hipotesis Barker). Hipotesis Barker adalah
teori yang paling diterima untuk DoHaD.85 Bayi IUGR ini rentan terhadap sejumlah
penyakit orang dewasa dalam hidupnya (Tabel 7 dan Gambar 8) .86

Hipotesis Insulin Janin dan Gen MODY


Hipotesis ini diajukan oleh Hattersley et al dan menunjuk pada hubungan yang
ada antara gen penyebab BBLR dan peningkatan risiko diabetes mellitus tipe 2.
Mereka mendalilkan bahwa resistensi insulin yang ditentukan secara genetik akan
menyebabkan penurunan pertumbuhan yang dimediasi insulin pada janin dan juga
akan menyebabkan resistensi insulin di masa dewasa yang menyebabkan diabetes tipe
2. Akibat resistensi insulin, bayi IUGR ini mengalami perkembangan pembuluh darah
yang tidak normal pada kehidupan janin dan anak usia dini, yang menyebabkan
peningkatan risiko hipertensi dan penyakit pembuluh darah. Mereka menyimpulkan
bahwa pra disposisi untuk diabetes tipe 2 dan penyakit vaskular adalah keluaran umum
dari faktor lingkungan genetik dan janin. Hipotesis insulin janin ini didukung oleh
individu yang menderita MODY tipe 2. Individu ini mengalami mutasi pada gen
glukokinase yang mengakibatkan penurunan sekresi insulin, penurunan pertumbuhan
janin, dan MODY2.87

Genotipe Thrifty
Teori ini diajukan oleh Neel pada tahun 1962 dan ia bermaksud agar gen yang
bertanggung jawab menyebabkan diabetes pada setiap individu telah dipertahankan
dalam genom semua individu karena seleksi alam, karena bermanfaat bagi bayi. Gen-
gen ini memiliki kapasitas yang lebih besar untuk menyimpan lemak selama kelaparan
dan kekurangan gizi, dan belakangan ini, gen-gen ini mulai berkontribusi terhadap
kondisi tubuh yang merugikan karena makan berlebihan dan kurang olahraga,
sehingga menyebabkan timbulnya obesitas lebih awal. 8., 89
Fenotipe Thrifty (Hipotesis Barker)
Ini adalah hipotesis yang paling diterima untuk menjelaskan DoHaD. Hipotesis
ini mengusulkan bahwa lingkungan awal kehidupan memiliki efek jangka panjang
pada kehidupan akhir. Mayoritas pekerjaan saat ini yang dilakukan untuk
mengkonfirmasi hubungan antara IUGR dan DoHaD sedang dilakukan untuk
membangun teori ini. Ini menyatakan bahwa ketika kondisi lingkungan antenatal
merugikan bagi janin yang sedang tumbuh karena alasan apa pun yang menyangkut
aspek ibu (lingkungan ibu, genom ibu, dan mikrobioma), plasenta, atau janin, janin
mengadopsi dirinya sendiri ke lingkungan ubin rumah ini untuk bertahan hidup. dalam
rahim. Adaptasi janin ini mencakup efek Thrifty otak dengan mengorbankan sistem
organ lain, dan penurunan produksi dan kepekaan terhadap insulin janin dan ILGF-I
dan juga oleh peningkatan regulasi sumbu adrenal hipo-thalamo-pitutary (HPA).
Program metabolisme ini (modifikasi epigenetik yaitu, mekanisme molekuler yang
mempengaruhi pola ekspresi gen tanpa menyebabkan perubahan dalam urutan basa
DNA) terjadi pada jendela waktu kritis dari perkembangan janin; karenanya,
perubahan epigenetik ini menjadi permanen atau "terprogram" dalam gen janin. 91
Perubahan epigenetik antenatal ini ditambah dengan ketidakcocokan postnatal
(nutrisi normal atau berlebihan) dan lingkungan suboptimal (hidup menetap, aktivitas
fisik yang kurang, dan kebiasaan hidup yang tenang) dan juga dipengaruhi oleh
genetika dan epigenetik anak, dan ketidakcocokan postnatal ini menyebabkan
kelainan. mal pertumbuhan dan membuat mereka rentan terhadap DoHaD (Gbr. 9) .22
Perubahan epigenetik ini bertanggung jawab atas prevalensi obesitas di masa kanak-
kanak dan dewasa dan juga menghasilkan DoHaD lainnya (Tabel 7). Modifikasi
epigenetik ini dapat disebabkan oleh bahan kimia lingkungan, gangguan nutrisi
selama perkembangan, dan stres prenatal. Modifikasi ini menyebabkan ekspresi gen
berubah lebih lanjut mengarah ke protein sel yang diubah, atau nomor dan / atau
lokasi sel. 34 Baru-baru ini, kelompok kerja DOHAD telah dibentuk di Australia dan
Selandia Baru untuk bekerja di bidang ini dan mereka telah menetapkan tujuan dan
motif. ActEarly: kelompok kerja kelompok kelahiran ini didirikan pada tahun 201493
Ada banyak penelitian kohort yang dilakukan di seluruh dunia untuk memverifikasi
hipotesis DoHaD ini dan banyak penelitian yang telah selesai menunjukkan bahwa
program antenatal dan postnatal bertanggung jawab atas DoHaD. Southampton
Women's Sur vey (SWS) yang terdaftar antara 1998 dan 2002, 12.579 pasien wanita
berusia 20 hingga 34 tahun dan karakteristik pra-kehamilan diperoleh. Mereka
memiliki sekitar 3.000 kelahiran hidup, dan bayi baru lahir ini dipelajari untuk fenotipe
kelahiran dan hasilnya pada masa bayi dan masa kanak-kanak. 94 Hasil penelitian ini
menunjukkan bahwa terus terpapar makanan berkualitas rendah pada anak usia dini
dikaitkan dengan adipositas pada usia enam tahun 5; 95. waktu erupsi gigi sulung (usia
satu sampai dua tahun) dipengaruhi oleh ibu yang merokok selama kehamilan, status
sosial ekonomi, ukuran saat lahir, etnis ibu, dan aktivitas fisik (dinilai dengan kecepatan
berjalan yang dilaporkan) 96; Indeks glikemik makanan (GI) dan beban glikemik (GL)
ibu yang lebih tinggi pada awal kehamilan dikaitkan dengan adipositas yang lebih
besar pada masa kanak-kanak'7; dan konsumsi ikan berminyak tinggi selama akhir
kehamilan dikaitkan dengan penurunan kekakuan aorta pada anak pada usia sembilan
tahun, dengan konsekuensi jangka panjang potensial untuk risiko kardiovaskular di
kemudian hari.98 Taveras dkk mempelajari 559 anak-anak di Proyek Viva dan
mengukur panjang dan berat saat lahir, enam bulan, dan tiga tahun. Mereka
menunjukkan bahwa peningkatan berat badan yang lebih cepat dalam enam bulan
pertama kehidupan dikaitkan dengan peningkatan risiko obesitas yang tajam pada
usia tiga tahun. Mereka mendalilkan bahwa perubahan status berat badan pada masa
bayi dapat menjadi risiko lebih besar untuk obesitas di kemudian hari daripada status
berat badan saat lahir. Ini bisa jadi karena efek pemrograman baru 99 terlihat setelah
melahirkan. "Peng dkk mempelajari anak-anak dari Proyek Viva ini dan melaporkan
bahwa peningkatan skor BMI Z setelah satu tahun dikaitkan dengan adipositas
pertengahan masa kanak-kanak yang lebih besar dan ini tidak dipengaruhi oleh ukuran
kelahiran, dan pengaruh jangka panjang dari penambahan berat badan selama tahun
pertama pascakelahiran dapat bergantung pada ukuran saat lahir.100 Kelompok yang
sama diikuti sampai usia 10 tahun dan hasilnya menunjukkan bahwa peningkatan BMI
yang lebih cepat selama enam bulan pertama setelah melahirkan dan pada usia
prasekolah (sampai tiga tahun) dapat menyebabkan tekanan darah sistolik lebih tinggi
pada pertengahan masa kanak-kanak (6-10 tahun) terlepas dari ukurannya saat
lahir.101
Kesimpulan
IUGR adalah masalah kesehatan penting di negara berkembang di seluruh
dunia. Ada beberapa penyebab IUGR termasuk faktor ibu, janin, plasenta, dan genetik.
Ibu dengan faktor risiko tinggi untuk janin IUGR harus ditindaklanjuti dengan cermat
untuk mengetahui adanya komplikasi. Janin IUGR membutuhkan diagnosis dan
penatalaksanaan dini agar kematian neonatal dan perinatal dapat diminimalisir. SGA
didefinisikan sebagai neonatus yang lahir dengan berat badan kurang dari 10 centile
untuk usia kehamilan. Terutama ada dua jenis IUGR, metrik simetris dan asimetris,
tergantung pada permulaan kehamilan dan etiologi IUGR. Bayi dengan IUGR ini
memiliki komplikasi jangka pendek dan jangka panjang, yang menjadikan mereka bayi
baru lahir berisiko tinggi. Masalah jangka pendek termasuk asfiksia perinatal, aspirasi
mekonium, hipertensi paru persisten, hipotermia, hipoglikemia, hiperglikemia,
hipokalsemia, polisitemia, penyakit kuning, kesulitan makan, intoleransi makanan,
enterokolitis nekrotikans, sepsis onset lambat, dan perdarahan paru. Masalah jangka
panjang termasuk pertumbuhan fisik yang tidak normal dan hasil perkembangan saraf.
Bayi-bayi ini lebih mungkin mengembangkan penyakit onset dewasa karena
perubahan epigenetik janin. Bayi-bayi ini perlu dipantau untuk komplikasi jangka
pendek dan jangka panjang (Gbr. 10).

Ucapan Terima Kasih


Terima kasih saya sampaikan kepada Shri Keshave Dev Sharma dan Smt
Rajkumari Sharma, orang tua saya, yang telah menjadi sumber inspirasi dan kerja keras
yang berkelanjutan. Saya juga berterima kasih kepada Dr. Sweta Sharma, istri saya dan
Dr. Pradeep Sharma, adik laki-laki saya, yang selalu mendukung dan membantu saya
dalam segala hal yang berkaitan dengan penyusunan naskah.

Anda mungkin juga menyukai