RT 001 / RW 004

KELURAHAN SUMBERSARI – KECAMATAN SUMBERSARI

KABUPATEN JEMBER – PROVINSI JAWA TIMUR

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : Rudy Gunawan Hoo
NIK : 3509211407710002
Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 14 Juli 1971
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Panjaitan 121 Lingk. Krajan Barat
adalah warga kami, Desa/Kelurahan Sumbersari Kecamatan Sumbersari Kabupaten/Kota Jember yang
merupakan Orang Tua/Wali dari:
Nama Anak : Gilbert Geraldo Gunawan
NIK : 3509210402030004
Asal Sekolah : SMAK Santo Paulus
dan mempunyai penghasilan setiap bulan sebesar Rp 1.500.000,00 - 2.000.000,00

Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan kenyataan dan pengamatan kami, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila keterangan kami tidak sesuai dengan kenyataan yang ada, maka kami siap
menerima resiko dan tindakan yang diambil oleh Universitas Jember.

Mengetahui/Menyetujui, Jember, 25 Maret 2021

Ketua RW 004 Ketua RT 001

Nama Ketua RW Nama Ketua RT

NIK. NIK.
 RT 001 / RW 004
KELURAHAN SUMBERSARI – KECAMATAN SUMBERSARI
KABUPATEN JEMBER – PROVINSI JAWA TIMUR

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN KENDARAAN BERMOTOR

Nomor

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : Rudy Gunawan Hoo
NIK : 3509211407710002
Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 14 Juli 1971
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Panjaitan 121 Lingk. Krajan Barat
adalah warga kami, Desa/Kelurahan Sumbersari Kecamatan Sumbersari Kabupaten/Kota Jember yang
memiliki kendaraan bermotor dengan data sebagai berikut:
RODA 2 :
Atas Nama : Eddy Yoseph
Merk : Honda
Type : C 100 M
Tahun : 1997
Warna : Hitam
Pajak : 02724879 (25-07-2021 Rp. 98.700 (sembilan puluh delapan ribu tujuh ratus rupiah)).

Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan kenyataan dan pengamatan kami, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila keterangan kami tidak sesuai dengan kenyataan yang ada, maka kami siap
menerima resiko dan tindakan yang diambil oleh Universitas Jember.

Mengetahui/Menyetujui, Jember, 25 Maret 2021

Ketua RW 004 Ketua RT 001

Nama Ketua RW Nama Ketua RT

NIK. NIK.