Anda di halaman 1dari 39

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


PADA Tn. Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS TB PARU
BERDASARKAN STUDI KASUS

OLEH:

NOVITA PURWININGSIH
NIM 01.3.20.00456

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. BAPTIS KEDIRI


PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROGRAM PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
STIKES RS BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROGRAM PROFESI
NERS PROGRAM PROFESI

LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : NOVITA PURWININGSIH


NIM : 01.3.20.00456
JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH PADA Tn. Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS TB PARU

Menyetujui, Kediri, 1 November 2020


Dosen Pembimbing Mahasiswa

Desi Natalia T.I. S.Kep., Ns., M.Kep Novita Purwiningsih


BAB I

TINJAUAN TEORI

1.1 Tinjauan Medis


1.1.1 Pengertian
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang
parenkim paru. Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian tubuh lainnya,
termasuk meninges, ginjal, tulang dan nodus limfe. Agen infeksius utama adalah
Mycobacterium tuberculosis adalah batang aerobic tahan asam yang tumbuh
dengan lambat dan sensitive terhadap panas dan sinar ultraviolet. M.bovis dan
M.avium pernah, pada kejadian yang jarang, berkaitan dengan terjadinya infeksi
tuberculosis (Smeltzer & Bare, 2002).
Tuberculosis paru (TBC) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh
bakteri berbentuk batang (basil) yang bernama Mycobacterium tuberculosis
(Price, 2006).
Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksi menahun menular yang disebabkan
oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). Kuman tersebut biasanya masuk
ke dalam tubuh manusia melalui udara (pernapasan) ke dalam paru-paru,
kemudian menyebar dari paru-paru ke organ tubuh yang lain melalui peredaran
darah, yaitu: kelenjar limfe, saluran pernapasan atau penyebaran langsung ke
organ tubuh lain (Depkes RI, 2002).
Tuberkulosis (TB) paru adalah penyakit infeksi yang menyerang parenkim
paru yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis (Somantri, 2007).
Jadi dapat disimpulkan, tuberkulosis paru adalah penyakit infeksi menular
yang disebabkan oleh suatu bakteri yaitu Microbacterium tuberculosis yang
menyerang bagian paru-paru yang disebut parenkim.

1.1.2 Etiologi
Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri
berbentuk batang (basil) yang bernama Mycobacterium tuberculosis. Sebagian
besar struktur organisme ini terdiri atas asam lemak (lipid) yang membuat
mikobakterium lebih tahan terhadap asam dan lebih tahan terhadap gangguan
kimia dan fisik. M. tuberculosis hominis merupakan penyebab sebagian besar
kasus tuberculosis. Mikobakterium ini tahan hidup pada udara kering maupun
dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini
terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini
kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan tuberkulosis aktif kembali.
Sifat lain kuman adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih
menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini
tekanan bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari pada bagian lainnya,
sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis.
Macam-macam jenis Micobacterium tubercolusae complex adalah:
a. M. tuberculosae
b. Varian Asian
c. Varian African I
d. Varian African II
e. M. Bovis
Kelompok kuman Mycobacteria Other Than TB (MOTT, atypical adalah:
a. M. kansasi
b. M. avium
c. M. intra cellular
d. M. scrofulaceum
e. M.malmacerse
f. M. xenopi (Amin, 2007)
1.1.3 Patofisiologi
Paru merupakan port d’entrée kasus infeksi TB. Pada waktu batuk atau bersin,
penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet (percikan dahak).
Droplet yang mengandung Mycobakterium tuberkulosis dapat menetap dalam udara
bebas selama 1-2 jam. Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup ke dalam
saluran pernapasan. Setelah Mycobacterium tuberkulosis masuk ke dalam saluran
pernapasan, masuk ke alveoli, tempat dimana mereka berkumpul dan mulai
memperbanyak diri. Basil juga secara sistemik melalui sistem limfe dan aliran darah
ke bagian tubuh lainnya (ginjal, tulang, korteks serebri), dan area paru-paru lainnya
(lobus atas).
Sistem imun tubuh berespons dengan melakukan reaksi inflamasi. Fagosit
(neutrofil dan makrofag) menelan banyak bakteri; limfosit melisis (menghancurkan)
basil dan jaringan normal. Reaksi jaringan ini mengakibatkan penumpukan eksudat
dalam alveoli, menyebabkan bronkopneumonia. lnfeksi awal biasanya terjadi 2 sampai
10 minggu setelah pemajanan.Massa jaringan baru, yang disebut granulomas, yang
merupakan gumpalan basil yang masih hidup dan yang sudah mati, dikelilingi oleh
makrofag yang membentuk dinding protektif. Granulomas diubah menjadi massa
jaringan fibrosa. Bagian sentral dari massa fibrosa ini disebut tuberkel Ghon (fokus
primer Gohn).
Dari fokus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju ke
kelenjar limfe regional. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di
saluran limfe. Pada sebagian besar individu dengan sistem imun yang berfungsi
baik, begitu sistem imun seluler berkembang, proliferasi kuman TB terhenti.
Namun, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma.
Setelah imunitas seluler terbentuk, focus primer di jaringan paru biasanya
mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah
mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan
mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak
sesempurna fokus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan
menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini.
Komplek primer dapat juga mengalai komplikasi. Komplikasi yang terjadi
dapat disebabkan oleh fokus di paru atau di kelenjar limfe regional. Jika terjadi
nekrosis perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui
bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru atau kavitas. Obstruksi
parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal menimbulkan hiperinflasi di
segmen distal paru. Obstruksi total dapat menyebabkan atelektasis. Masa kiju
dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan
atelektasis dan pneumonitis. (Sudoyo, 2006; Price & Wilson, 2006;
Raharjoe,2005).
Patway M. tuberkolosis

Inhalasi droplet

Basil berdistribusi Bakteri mencapai alveolus perjalanan penyakit TB

Postaglandin terjadi reaksi antigen antibody muncul respon gangguan fisik

Berdistribusi ke hipotalamus muncul reaksi radang resiko infeksi kurang komunikasi

Pergeseran set point terjadi pengeluaran sekret stresor keluarga

Respon menggigil akumulasi sekret di jalan napas anggota keluarga kawatir

Peningkatan suhu tubuh ketidak efektivan bersihan jalan napas ansietas

Hipertermi respon batuk

Terjadi peningkatan metabolisme tubuh penggunaan oto abdomen menghalangi proses difusi oksigen

Terjadi pemecahan cadangan makanan mual muntah kompensasi tubuh (sesak)

Kebutuhan nutrisi sel meningkat penyakit bronkitis ketidakefektifan pola napas

Defisit nutrisi sumber stres meningkat transportasi O2 terganggu

Ketidaklengkapan informasi kelelahan

Kurang pengetahuan kelemahan otot

Intoleransi aktivitas
1.1.4 klasifikasi
Menurut Price & Wilson, (2006), TB dibedakan menjadi:
Klasifikasi I
Tabel 1. Klasifikasi TB
Class 0 Tidak ada jangkitan atau terinfeksi, riwayat terpapar, reaksi test
tuberculin (PPD) tidak bermakna.
Class 1 Terpapar TBC, tidak ada bukti infeksi, reaksi kulit tak bermakna
Class 2 Ada infeksi TBC, reaksi kulit bermakna, pemeriksaan bakteri (-),
tidak ada bukti.
Class 3 Sedang sakit, BTA (+), test mantoux bermakna, Rontgent
Thorax (+). Lokasi tempat : Paru-paru, Pleura, Limfatik,
tulang/sendi, meninges, peritoneum, dsb.
Class 4 Sedang sakit, ada riwayat mendapat pengobatan, Rontgent
Thorax (+), test mantoux bermakna.
Class 5 dicurigai TBC, sedang dalam pengobatan
Klasifikasi II
1. Tuberculosis Primer
a. Tuberculosis primer adalah bentuk penyakit yang terjadi pada orang
yang belum pernah terpajan (orang yang belum pernah mengalami TB)
atau peradangan terjadi sebelum tubuh mempunyai kekebalan spesifik
terhadap basil mikobakterium.
b. Dampak utama dari tuberculosis primer adalah
a) penyakit ini memicu timbulnya hipersensitivitas dan resistensi.
b) fokus jaringan parut mungkin mengandung basil hidup selama
bertahun-tahun bahkan seumur hidup
c) penyakit ini (meskipun jarang) dapat menjadi tuberculosis primer
progresif. Hal ini terjadi ada orang yang mengalami gangguan
akibat suatu penyakit (terutama penyakit yang menyerang sistem
kekebalan tubuh, seperti AIDS dan biasanya terjadi pada pada anak
yan mengalami malnutrisi atau usia lanjut).
2. Tuberculosis Sekunder (Tuberculosis Post Primer)
Merupakan penyakit yang terjadi pada seseorang yang telah terpajan
penyakit tuberculosis atau peradangan jaringan paru oleh karena terjadi
penularan ulang di mana di dalam tubuh terbentuk kekebalan spesifik
terhadap basil mikobakterium tersebut. Penyakit ini mungkin terjadi segera
setelah tuberculosis primer, tetapi umumnya muncul karena reaktivasi lesi
primer dorman beberapa dekade setelah infeksi awal, terutama jika sistem
pertahanan penjamu (seseorang yang pernah terkena TB sebelumnya)
melemah.
1.1.5 Tanda Dan Gejala
Gejala khas TB, yaitu TRIAS TB yaitu batuk > 3 mggu yang tidak disebabkan
penyakit lain, kadang hemoptisis; berkeringat terutama di malam hari; dan
nafsu makan ↓ diikuti penurunan BB. Penyakit tuberculosis sering dijuluki “the
great imitator” yaitu suatu penyakit yang mempunyai banyak kemiripan
dengan penyakit lain yang juga memberikan gejala umum seperti lemah dan
demam. Pada sejumlah penderita gejala yang timbul tidak jelas sehingga
diabaikan bahkan kadang-kadang asimtomatik. Gambaran klinik TB paru dapat
dibagi menjadi 2 golongan, gejala respiratorik dan gejala sistemik (Sudoyo,
2006).
1. Gejala respiratorik meliputi:
a. Batuk lebih dari 4 minggu dengan atau tanpa sputum
Batuk dapat terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini
diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Sifat batuk
mulai dari kering (non produktif) kemudian setelah timbul peradangan
menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang lebih lanjut
adalah berupa batuk darah (hemoptoe) karena terdapat pembuluh darah
yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberculosis terjadi pada
kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronchus.
b. Dahak bercampur darah.
Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah
timbul peradagan menjadi produktif(menghasilkal sputum).keadaan yang
lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuuh darah yang
pecah.kebanyakan batuk darah pada tuberkulusis terjadi pada kavitas,tetapi
dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus. Batuk darah berupa garis
atau bercak-bercak darah, gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah
banyak
c. Sesak nafas
Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak nafas.
Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, dimana
infiltrasinya sudah setengah bagian paru-paru.
d. Nyeri dada
Gejala ini sedikit jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasinya
radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis, terjadi
gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya.
Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik yang ringan. Gejala ini
timbul apabila sistem persarafan di pleura terkena.
e. Wheezing
Wheezing terjadi karena penyempitan lumen bronkus yang disebabkan
oleh sekret, peradangan jaringan granulasi dan ulserasi.
2. Gejala sistemik meliputi:
a. Demam
Merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul pada sore dan
malam hari mirip dengan demam influenza, hilang timbul dan makin lama
makin panjang serangannya sedang masa bebas serangan makin pendek
b. Gejala sistemik lain ialah keringat malam, anoreksia, penurunan berat
badan, serta malaise. Timbulnya gejala biasanya gradual dalam beberapa
minggu sampai bulan, akan tetapi penampilan akut dengan batuk, panas,
sesak nafas walaupun jarang dapat juga timbul menyerupai pneumonia.
1.1.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Aksi Tes Tuberkulin Intradermal ( Mantoux).
Tes mantoux adalah dengan menyuntikan tuberculin (PPD) sebanyak
0,1 ml mengandung 5 unit (TU) tuberculin secara intrakutan pada
sepertiga atas permukaan volar atau dorsal lengan bawah setelah
kulit dibesihkan dengan alkohol. Untuk memperoleh reaksi kulit
yang maksimal diperlukan waktu antara 48 sampai 72 jam sesudah
penyuntikan dan reaksi harus dibaca dalam peiode tersebut.
Interpretasi tes kulit menunjukan adanya beberapa tipe reaksi :
a) Indurasi ≥ 5 mm diklasifikasikan positif dalam kelompok berikut ;
- Orang dengan HIV positif.
- Baru-baru ini kontak dengan orang yang menderita TB.
- Orang dengan perubahan fibrotic pada radigrafi dada yang
sesuai dengan gambaran TB lama yang sudah sembuh.
- Pasien yang menjalani tranplanstasi organ dan pasien yang
mengalami penekanan imunitas ( menerima setara dengan ≥ 15
mg/hari prednisone selama ≥1 bulan).
b) Indurasi ≥ 10 mm diklasifikasikan positif dalam kelompok berikut
:
- Baru tuba ( ≤ 5 tahun ) dari Negara yang berprevalensi tinggi.
- Pemakai obat-obat yang disuntikkan.
- Penduduk dan pekerja yang berkumpul pada lingkungan yang
berisiko tinggi. Penjara, rumah-rumah perawatan, panti jompo,
fasilitas yang disiapkan untuk pasien dengan AIDS, dan
penampungan untuk tuna wisma/
- Pengawai laboratorium mikrobakteriologi.
- Orang dengan keadaan klinis pada daerah mereka yang
berisioko tinggi.
- Anak di bawa usia 4 tahun atau anak-anak dan remaja yang
terpajan orang dewasa kelompok risiko tinggi.
- Indurasi ≥ 15 mm diklasifikasikan positif dalam kelompok
berikut :
- Orang dengan factor risiko TB.
- Target program-program tes kulit seharusnya hanya dilakukan
di anatara kelompok risiko tinggi. (Price & Wilson, 2006)
b. Pemeriksaan Bakteriologik (Sputum)
Pemeriksaan dapat memperkirakan jumlah basil tahan asam ( AFB)
yang terdapat pada sediaan. Sediaan yang positif memberikan
petunjuk awal utnuk menekakan diagnose, tetapi suatu sediaan yang
negative tidak menyingkirkan kemungkinan adanya infeksi penyakit.
Pemeriksaan biakan harus dilakukan pada semua biakan. Mikrobakteri
akan tumbuh lambat dan membutuhkan suatu sediaan kompleks.
Koloni matur akan berwarna krem atau kekuningan, seperti kulit dan
bentuknya seperti kembang kol. Jumlah sekecil 10 bakteri/ml media
konsentrasi yang telah diolah dapat dideteksi oleh media biakan ini
(Price & Wilson, 2006).
c. Vaksinasi BCG
Vaksinasi dengan BCG biasanya menimbulkan sensitivitas terhadapa
tes tuberculin. Derajat sensitivitas biasanya bervariasi, bergantubg
pada strain BCG yang dipakai dan populasi yang divaksinasi(Price &
Wilson, 2006).
2. Pemeriksaan Radiologi
Rongten dada biasanya menunjukan lesi pada losus atas atau superior
lobus bawah/ dapat juga terlihat adanya pembentukan kavitas dan
gambaran penyakit yang menyebar yang biasanya bilateral (Price &
Wilson, 2006).
3. Pemeriksaan lain-lain
a. Ziehl Neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk
usapan cairan darah) positif untuk basil asam cepat.
b. Histologi atau kultur jaringan ( termasuk pembersihan gaster ;
urine dan cairan serebrospinal, biopsi kulit ) positif untuk
mycobakterium tuberkulosis.
c. Biopsi jarum pada jaringan paru, positif untuk granula TB ;
adanya sel raksasa menunjukan nekrosis.
d. Elektrosit dapat tidak normal tergantung lokasi dan bertanya
infeksi ; ex. Hyponaremia, karena retensi air tidak normal, didapat
pada TB paru luas. GDA dapat tidak normal tergantung lokasi, berat
dan kerusakan sisa pada paru.
e. Pemeriksaan fungsi pada paru, penurunan kapasitas vital,
peningkatan ruang mati, peningkatan rasio udara resido dan
kapasitas paru total dan penurunan saturasi oksigen sekunder
terhadap infiltrasi parenkhim / fibrosis, kehilangan jaringan paru dan
penyakit pleural (TB paru kronis luas) (Doegoes, 2000).
1.1.7 PENATALAKSANAAN
Pengobatan TBC
Tujuan pemberian obat pada penderita tuberculosis adalah:
menyembuhkan, mencegah kematian,dan kekambuhan, menurunkan
tingkat penularan (Depkes RI. 2002).
a. Jenis dan Dosis Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
 Isoniazid (H)
Dikenal dengan INH, bersifat bakterisid, dapat membunuh 90 %
populasi kuman dalam beberapa hari pertama pengobatan. Sangat
efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif yaitu kuman
yang sedang berkembang. Dosis harian 5 mg/kg berat badan,
sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu diberikan
dengan dosis 10 mg/kg berat badan.
 Rifampisin (R)
Bersifat bakterisid, membunuh kuman semi dormant yang tidak dapat
dibunuh oleh isoniasid. Dosis 10 mg/kg berat badan. Dosis sama untuk
pengobatan harian maupun intermiten 3 kali seminggu.
 Pirazinamid (Z)
Bersifat bakterisid, membunuh kuman yang berada dalam sel dengan
suasana asam. Dosis harian 25 mg/kg berat badan, sedangkan untuk
pengobatan intermiten 3 kali seminggu diberikan dengan dosis 35 mg/kg
berat badan.
 Streptomisin (S)
Bersifat bakterisid, dosis 15 mg/kg berat badan, sedangkan untuk
pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis yang sama.
 Etambutol (E)
Bersifat menghambat pertumbuhan bakteri (bakteriostatik). Dosis
harian 15 mg/kg berat badan, sedangkan untuk intermiten 3 kali
seminggu diberikan dengan 30 mg/kg berat badan.
b. Tahap Pengobatan
Pengobatan Tuberculosis diberikan dalam 2 tahap yaitu:
 Tahap Intensif
Penderita mendapat obat setiap hari. Pengawasan berat/ketat untuk
mencegah terjadinya kekebalan terhadap semua Obat Anti
Tuberculosis (OAT).
 Tahap Lanjutan
Penderita mendapat jenis obat lebih sedikit dalam jangka waktu yang
lebih lama. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman
persistem (dormant) sehingga mencegah terjadinya kekambuhan.
c. Evaluasi Pengobatan
Kemajuan pengobatan dapat terlihat dari perbaikan klinis ( hilangnya
keluhan, nafsu makan meningkat, berat badan naik dan lain-lain ),
berkurangnya kelainan radiologis paru dan konversi sputum menjadi
negatif.
Kontrol terhadap sputum BTA langsung dilakukan pada akhir bulan ke-
2, 4, dan 6. Pada yang memakai paduan obat 8 bulan sputum BTA
diperiksa pada akhir bulan ke-2, 5, dan 8. Biakan BTA dilakukan pada
permulaan, akhir bulan ke-2 dan akhir pengobatan. Pemeriksaan
resistensi dilakukan pada pasien baru yang BTA-nya masih positif
setelah tahap intensif dan pada awal terapi pasien yang mendapat
pengobatan ulang (retreatment).
1.1.8 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas kurang efektif berhubungan dengan sekresi
yang tertahan
Bersihan jalan napa tidak efektif D.0050

Definisi
ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten

Penyebab
fisiologis
1. Spasmen jalan nafas
2. Hipersekresi jalan nafas
3. Diafungsi neuromuskelar
4. Benda asing dalam jalan nafas
5. Adanya jalan nafas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hiperplasia dinding jalan nafas
8. Proses infeksi
9. Respon alergi
10. Efek agen farmakologis (mis. anastesi)
Situasional
1. Merokok aktif
2. Merokok pasif
1. Terpajan polutan

Gejala dan tanda mayor


Subjektif Objektif
1. Tidak tersedia 1. Batuk tidak efektif
2. Tidak mampu batuk
3. Sputum berlebih
4. Mengi, wheezing dan atau
ronkhi kering
5. Mekonium di jalan napas (pada
neonatus)
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
1. Dyspnea 1. gelisah
2. Sulit bicara 2. sianosis
3. ortopnea 3. bunyi nafas menurun
4. 4. frekuensi nafas berubah
5. pola nafas berubah
Kondisi klinis terkait
1. gullian barre syndrome
2. sklerosis multiple
3. myasthenia gravis
4. prosedur diagnostik (mis, bronkoskopi, transesophageal
echocardiography (TEE))
5. depresi sistem saraf pusat
6. Cedera kepala
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Sindrom aspirasi meconium
10. Infeksi saluran napas

Manajemen Jalan Nafas (I.01011)

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan nafas

Tindakan
Observasi
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
- Monitor bunyi nafas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust
jika curiga trauma servikal)
2. Posisiskan semi-fowler atau fowler
3. Berikan minuman hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGii
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan usupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasikan pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

Pemantauan respirasi 1.01014

Definisi
Mengumpulkan dan menganalisa data untuk memastika kepatenan jalan napas
dan keefektifan pertukaran gas

Tindakan
Observasi
1. Monitor frekuensi irama kedalaman dan upaya napas
2. Monitor pola napas
3. Monitor kemampuan untuk batuk efektif
4. Monitor adanya sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi ogsigen
9. Monitor nilai agd
Terapeutik
10. Atur interval pemamtauan respirasi sesuai kondisi pasien
11. Dokumentasikan hasil pantauan
Edukasi
12. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
13. Informasikan hasil pantauan

Bersihan Jalan Nafas(L.01001)

Definisi
kemampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten

Ekspetasi membaik

Kriteria hasil
Cukup Cukup
Menurun sedang meningkat
menurun meningkat
Batuk efektif 1 2 3 4 5
meningkat Cukup sedang Cukup menurun
meningkat menurun
Produksi
1 2 3 4 5
sputum
mengi 1 2 3 4 5
wheezing 1 2 3 4 5
Mekonium
1 2 3 4 5
(pada neonatus)
dispnea 1 2 3 4 5
ortopnea 1 2 3 4 5
Sulit bicara 1 2 3 4 5
sianosis 1 2 3 4 5
gelisah 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Menurun sedang meningkat
menurun meningkat
Frekuensi nafas 1 2 3 4 5
Pola nafas 1 2 3 4 5

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan Ketidakmampuan menelan


makanan
Defisit nutrisi D.0055

Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuni kebutuhan metabolisme

Penyebab
3. Ketidakmampuan menelan makanan
4. Letidakmampuan mencerna makanan
5. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
6. Peningkatakan kebutuhan metabolisme
7. Faktor ekonomi
8. Faktor psikologis

Gejala dan tanda mayor


Subjektif Objektif
Tidak tersedia 1. Berat badan menurun minimal 10 persej
dibawah rentang ideal
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
5. Cepat kenyang 1. Bising usus hiperaktif
setelah makan 2. Otot pengunyah lemah
6. Kram nyeri abdomen 3. Otot menelan lemah
7. Nafsu makan 4. Membram mukosa pucat
menurun 5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rembut rontok berlebihan
8. diare
Kondisi klinis terkait
11. stroke
12. parkinson
13. cerebral palsy
14. kerusakan neuromuskular
15. luka bakar
16. kanker
17. infeksi
18. aids
19. eterokolitis

Manajement nutrisi 1.03119

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang

Tindakan
Observasi
- idnentifiasi status nutrisi
- identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- identifikasi makanan yang disukai
- identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutien
- monitor asupan makanan
- monitor berat badan
Terapeutik
- lakukan oral hyegine
- fasilitasi menentukan pedoman diet
- sajikan makanan secara menarik
- berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- berikan suplemen makanan
Edukasi
- anjurkan posisi duduk
- ajarkan diet yang diprogramkan
kolaborasi
- kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
- kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan

Pemantauan nutrisi 1.03123

Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data yang berkaitan dengan asupan gizi

Tindakan
Observasi
- idnetifikasi faktor yang memepengaruhi asupan gizi
- identifikasi pperubahan berat badan
- identifikasi kelainan pada kulit
- identifikasi kemampuan menelan
- identifikasi kelainan rongga mulut
- identifikasi kelainan eliminasi
- monitor mual dan muntah
- monitor asupan oral
- monitor warna konjungtiva
- monitor hasil lab
Terapeutik
- timbang berat badan
- ukur antropometrik komposisi tubuh
- hitung perubahan berat badan
- atur interval pemamtauan sesuai kondisi pasien
Edukasi
- jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- informasikan hasil pemantauan

Status nutrisi L. 05045

Definisi
Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

Ekspetasi membaik

Kriteria hasil
Cukup Cukup
Menurun Sedang meningkat
menurun meningkat
Prosi makan
yang 1 2 3 4 5
dihabiskan
Kekuatan otot
1 2 3 4 5
pengunyah
Kekuatan otot
1 2 3 4 5
menelan
Pengetahuan
ttg makanan 1 2 3 4 5
sehat
Sikap
terhadap 1 2 3 4 5
makanan
Cukup Cukup
meningkat sedang menurun
meningkat menurun
Perasaan
1 2 3 4 5
cepat kenyang
Nyeri
1 2 3 4 5
abdomen
Sariawan 1 2 3 4 5
Rambut
1 2 3 4 5
rontok
diare 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk sedang membaik
memburuk membaik
Berat badan 1 2 3 4 5
IMT 1 2 3 4 5
Frekuensi
1 2 3 4 5
makan
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Bisisng usus 1 2 3 4 5
Membran
1 2 3 4 5
mukosa

Eliminasi fekal
L.04033`

Definisi
Proses defekasi normal yang disertai dengan pengeluaran feses mudah dan
konsistensi frekuensi serta bentuk feses normal
Ekspetasi membaik

Kriteria hasil
Cukup
Cukup
Menurun sedang meningka meningkat
menurun
t
Kontrol
pengeluaran 1 2 3 4 5
fese
Cukup Cukup
meningkat sedang menurun
meningkat menurun
Keluhan
defekasi lama 1 2 3 4 5
dan sulit
Mengejan saat
1 2 3 4 5
defekasi
Diistensi
1 2 3 4 5
abdomen
Terasa massa
1 2 3 4 5
pada rektal
Urgency 1 2 3 4 5
Nyeri
1 2 3 4 5
abdomen
Kram
1 2 3 4 5
abdomen
Cukup
Memburu Cukup
memburu sedang membaik
k membaik
k
Konsistensi
1 2 3 4 5
feses
Frekuensi
1 2 3 4 5
defekasi
Peristaltik usus

Tingkat Nyeri L.08066

Defisini: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan


jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan
berinteraksi ringan sehingga berat dan konstan

Ekspetasi membaik

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun meningkat
Kemampuan
menuntaskan 1 2 3 4 5
aktivitas
Cukup Cukup
Meningkat Sedang menurun
meningkat menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap
1 2 3 4 5
protektif
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan
1 2 3 4 5
tidur
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus
pada diri 1 2 3 4 5
sendiri
Diaforesis 1 2 3 4 5
Perasaan
depresi 1 2 3 4 5
(tertekan)
Perasaan
takut
1 2 3 4 5
mengalami
cedera ulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum
1 2 3 4 5
terasatertekan
Uterus teraba
1 2 3 4 5
membulat
Ketegangan
1 2 3 4 5
otot
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
Frekuensi
1 2 3 4 5
nadi
Pola nafas 1 2 3 4 5
Proses
1 2 3 4 5
berfikir
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi
1 2 3 4 5
berkemih
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5
DAFTAR PUSTAKA

Irman, Somantri (2009) Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan


Sistem Pernafasan, Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika

Kozier (2005) Fundamental Keperawatan. Jakarta: Penerbit buku kedokteran


EGC.

Judith & Nancy (2013) Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC.
STIKES RS. BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : NOVITA PURWININGSIH


NIM : 01.3.20.00456
RUANG :-
TANGGAL : 27 OKTOBER 2020

1. BIODATA :
Nama : Tn. Y No.Reg -
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jakarta Pusat
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tanggal MRS : 4 Mei 2018
Tanggal Pengkajian : 7 Mei 2018
Golongan Darah :-
Diagnosa Medis : TB paru

2. KELUHAN UTAMA
Keluhan saat ini pasien batuk berdahak selama 2 minggu, sering terjadi pada
malam hari, sesak sudah berkurang, badan terasa lemas. Batuk sudah dari 3
bulan yang lalu timbul bertahap, pasien mengatasinya dengan minum obat

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien masuk ke ruang rawat inap. Sebelumnya pasien masuk ke IGD diantar
oleh keluarganya dengan keluhan sesak seperti tertimpa beban selama 40
menit, batuk berdahak 2 minggu, tidak nafsu makan, mual, keadaan umum
sakit sedang, kesadaran komposmentis, dilakukan tanda-tanda vital dengan
hasil TD: 140/90 mmHg, RR : 25x/menit, N: 90x/menit, S: 36,8 C. Di IGD
pasien dilakukan pemasangan oksigen nasal kanul dengan 4 liter/menit,
terpasang infus dengan cairan asering/12 jam 14 tetes/menit.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU


Pasien tidak mempunyai alergi, dan tidak mempunyai riwayat kecelakaan.
Pasien pernah dirawat di rumah sakit 1 tahun yang lalu karena TB paru
selama 2 minggu, dan mengonsumsi obat OAT kategori 1 dengan pengobatan
selesai. Pasien mempunyai riwayat DM sejak 12 tahun yang lalu, dan jarang
mengkonsumsi obat metformin, namun pasien selalu mengurangi konsumsi
makanan yang manis. Pasien tidak merokok, tidak minum-minuman keras,
dan tidak menggunakan narkoba.
(analisis : pada pasien dengan riwayat TBC dapat mengalami kekambuhan
apabila pasien merokok, atau tertular dari orang lain yang didekatnya
sehingga meningkatkan resiko terkena TBC lagi)

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Ayah Tn.Y menderita diabetes mellitus tetapi sudah meninggal, kemungkinan
pasien mempunyai riwayat DM dari keturunan Ayahnya
Genogram :

Keterangan :

: Perempuan
: Laki-laki
: Tinggal serumah
: Pasien
: Garis keturunan

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL


Pasien tinggal bersama istri dan anaknya yang pertama dan ketiga, pola
komunikasi pasien dengan anak dan istrinya baik dan terbuka. Orang terdekat
pasien adalah dengan istrinya dan anak yang pertama, karena pasien sering
dibantu ketika beraktifitas, pembuat keputusan dalam keluarga adalah pasien
yakni melalui musyawarah dalam pengambilan keputusan dan suara
terbanyak. Pasien tidak mengikuti kegiatan kemasyarakatan, dikarenakan usia
dan kondisi kesehatannya yang menurun. Dampak penyakit pasien terhadap
keluarga merasa cemas dan khawatir dengan kondisi pasien yang kambuh
dengan penyakitnya, karena pasien pernah mengalami TB paru dan
pengobatan selesai sekitar satu tahun yang lalu. Masalah ini sangat
mempengaruhi kondisi pasien karena pasien merasa sudah banyak
merepotkan anggota keluarganya dan merasa pasrah dengan masalah yang
dideritanya. Pasien juga tidak ingin tambah merepotkan keluarganya. Saat ini
yang difikirkan pasien adalah keluarganya terutama anak dan istrinya, karena
hanya mereka yang selalu mendampingi dan membantu setiap pasien
beraktifitas. Harapan setelah menjalani perawatan yaitu pasien bisa sembuh
seperti semula dan tidak merepotkan istrinya. Tidak ada nilai yang
bertentangan dengan kesehatan, aktivitas agama yang dilakukan yaitu sholat,
mengaji. Kondisi lingkungan rumah pasien tinggal di kontrakan dengan
bertepatan di pinggir jalan yang berdebu, untuk pencahayaan masuk ke rumah
pasien

7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI ( Makan, istirahat, tidur, eliminasi,


aktifitas, kebersihan dan seksual ).
No Activity Daily Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Living (ADL)
1. Pemenuhan Makan/Minum Makan/Minum
kebutuhan Nutrisi Jumlah : Jumlah :
dan Cairan Jenis : Jenis :
1) Nasi : ..........3x1..... 1) Nasi :....3x1/2........
(porsi) (porsi)
2) Lauk : ada/tidak, 2) Lauk : ada/tidak,
nabati/hewani nabati/hewani
3) Sayur : ada/tidak 3) Sayur : ada/tidak
4) Minum :...1500- 4) Minum
2000.cc/hari :....................cc/hari
Pantangan : Pantangan :
Tidak ada Tidak ada
No Activity Daily Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Living (ADL)
Kesulitan Makan/Minum : Kesulitan Makan/Minum :
Tidak ada Tidak nafsu makan, mual
Usaha mengatasi kesulitan : muntah
Tidak Usaha Mengatasi
Kesulitan :
belum
2. Pola Eliminasi BAK :..... 5x........x/hari BAK :......
Jumlah :....700-800........cc 6x/hari...........x/hari
Jumlah :.......800-
BAB : 1x/hari 900............cc
Konsistensi :
warna kuning konsistensi BAB : BAB 1x/hari setiap
setengah padat pagi
Masalah dan cara mengatasi: Konsistensi :
Tidak ada warna kuning konsistensi
setengah padat
Masalah dan cara
mengatasi:
Tidak ada
3. Pola istirahat Tidur Siang : ..........1..............jam Siang : .....2.........................j
Sore :...........................jam am
Malam : ......6...............jam Sore :
Gangguan Tidur : ................................jam
Tidak ada Malam : ...........5.................
Penggunaan Obat Tidur : jam
Gangguan Tidur :
pasien tidur tidak nyenyak
karena batuk-batuk
Penggunaan Obat
Tidur :tidak
4. Personal Hygiene 1. Frekuensi 1. Frekuensi
(Kebersihan Diri) Mandi :..2....x/hari Mandi :..1.x/hari
2. Frekuensi mencuci 2. Frekuensi mencuci
rambut : rambut :
2 hari sekali. Belum pernah
3. Frekuensi gosok gigi : 3. Frekuensi gosok gigi :
2x/hari 2 kali/hari
4. Keadaan Kuku : 4. Keadaan Kuku : tampak
Tampak bersih bersih
5. Ganti Baju : 5. Ganti Baju :
Setiap mandi Setelah mandi
5. Aktivitas Lain Aktivitas rutin : Aktivitas rutin :
Pasien tidak merokok, tidak Pasien tidak merokok, tidak
minum-minuman keras, dan minum-minuman keras,
tidak menggunakan dan tidak menggunakan
narkoba. Apabila saat batuk, narkoba. Apabila saat
pasien tidak menutupnya batuk, pasien tidak
dengan tissue hanya menutupnya dengan tissue
menutup dengan tangan hanya menutup dengan
tangan
Aktivitas yang dilakukan
pada waktu luang : Aktivitas yang dilakukan
Nongkrong di teras pada waktu luang : istirahat
8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN
Kesadaran composmentis, keadaan umum sakit sedang dengan berat badan
pasien saat ini 50 kg tinggi badan 160 cm, sebelumnya berat badan pasien 57
kg, terdapat penurunan berat badan sebanyak 7 kg dalam 3 bulan terakhir.
Pasien tampak lemas. Pasien terbaring ditempat tidur

9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36,8 ºC
Denyut Nadi : 90 x/menit
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Pernafasan : 22 x/menit
TT / TB : 50 Kg, 160 cm

10.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Mata : Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata
normal, konjungtiva anemis, kornea normal, sclera anisokor, fungsi
penglihatan baik, pasien tidak menggunakan kacamata dan lensa
kontak, reaksi terhadap cahaya baik/normal. Tidak ditemukan tanda-
tanda peradangan pada sistem penglihatan.
Telinga : Daun telinga pasien normal, karakteristik serumen berwarna kuning
pekat, konsistensi lembek, bau khas serumen. Kondisi telinga pasien
normal tidak ada cairan yang keluar ditelinga pasien. Perasaan penuh
ditelinga tidak ada, fungsi pendengaran normal, tidak terjadi
gangguan keseimbangan, dan pasien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
Mulut : Pada bibir tampak kering.
Palpasi : tidak tedapat nyeri tekan didaerah kepala maupun pada leher tidak
terdapat pembengkakan kelenjar tiroid

B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :


Inspeksi : kuku tampak bersih tidak terdapat tanda sianosis, tidak ada tanda
tanda kelainan pada kuku, turgor kulit pasien baik, temperatur
hangat, warna kulit sedikit pucat, keadaan kulit utuh, tidak ada
kelainan pada kulit pasien, keadaan rambut baik berwarna putih,
bersih. Pada daerah pemasangan infus tidak ada tanda-tanda
infeksi, tetsan lancar.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan. CRT <2x/detik

C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):


Inspeksi : pemeriksaan yang dilakukan di daerah ketiak pasien tampak bersih
terdapat bulu rapi dan tampak bersih, tidak tampak benjolan
maupun luka jahitan.
Palpasi : tidak tampak nyeri tekan didaerah ketiak maupun pada daerah
sekitar payudara, tidak teraba benjolan, tidak ada tanda tanda
pembekakan.

D. Pemeriksaan Dada /Thorak


Inspeksi Thorax : Jalan nafas pasien tidak bersih, ada sumbatan sputum,
pasien tidak sesak dan tidak menggunakan otot bantu pernafasan
dengan irama pernafasan teratur, dada mengembang simetris kiri dan
kanan. Tidak tampak pembengkakan. Pasien nafas dengan spontan,
ada batuk produktif, dengan sputum berwarna kuning kehijauan,
konsistensi kental, tidak terdapat darah. Pasien hanya menutup mulut
dengan tangan saat batuk, tidak mengetahui cara melakukan etika
batuk yang benar.
Paru :
Palpasi : saat dilakukan palpasi pasien mengatakan tidak ada nyeri tekan
Perkusi : batas paru atas didaerah supraskapularis (seluas 3-4 jari dipundak)
batas bawah setinggi vertebra torakal X di garis skapula, batas kiri
pada ICS VII –VIII dan batas paru kanan ICS IV-V, suara perkusi
resonan atau paru paru normal, tidak ada suara perkusi tambahan
seperti hipersonan maupun dullnes.
Auskultasi : suara auskultasi pada torak vesikuler dan ada suara tambahan
ronkhi

E. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi dan palpasi: tidak tampak pulserasi pada jantung, tidak tampak
pembekakan yang tampak dari luar yang menandakan adanya
ketidak nornalan pada bentuk jantung, dan tidak tampak ictus cordis,
saat dilakukan palpasi jantung tidak terapa pulserasi pada ICS V
sinistes, teraba ictus cordis karena denyutan dinding thorax pada ICS
V midclavikula sinister, tidak ada tanda-tanda sianosis, Nadi pasien
90 x/menit dengan irama teratur, tekanan darah 130/90 mmHg tidak
ada distensi vena jugularis, dengan temperature kulit hangat, warna
kulit pucat, pengisian kapiler < 2 detik, dan tidak terdapat edema.
Kecepatan denyut apical 92 x/menit irama teraturm tidak terdapat
kelainan bunyi jantung, tidak ada nyeri dada.
Perkusi : batas jantung pada ICS II area aorta pada sebelah kanan dan
pulmonal pada sebelah kiri), ICS V mid sternalis kiri (pada area
katup trikuspid atau ventrikel kanan) ICS V mid clavikula kiri ( pada
area katup mitral). Batas jantung atas pada ICS II mid sternalis, kiri :
ICS V midclavikula kiri, Bawah : ICS V dan batas kanan pada ICS
IV midsternalis kanan
Auskultasi : bunyi jantung I pada ICS V garis midsternalis kiri, bunyi jantung
I pada ICS V pada garis midklavikula kiri, sedangkan bunyi jantug II
pada ICS II garis sternalis kanan dan ICS II garis sternalis kiri. Tidak
ada suara jantung tambahan seperti murmur maupun galop.

F. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : pada abdomen tidak tampak luka jahit ataupun luka bakar, warna
kulit perut normal tidak ada ikterus, turgor kulit elastis, keadaan
bibir kering, tidak terdapat tanda peradangan tidak ada lesi. Pasien
mengalami mual.
Auskultasi : suara abdomen normal dan suara peristaltik usus atau bisisng
usus 26x per menit.
Perkusi : suara perkusi abdomen timpani
Palpasi : saat dilakukan palpasi terdapat tidak ada nyeri tekan.

G. Pemeriksaan Sistem Endokrin


Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, nafas pasien tidak berbau keton
dan tidak ada luka gangren.

H. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):


Genetalis : pasien mengatakan bahwa pasien sudah mengalami masa
menopause, dan tidak terdapat tanda tanda infeksi maupun kelainan
pada genetalia
Anus : tidak terdapat pembesaran hemoroid, tidak ada luka, tidak ada
pembengkakan.

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
Pasien mengalami gangguan dalam gerak karena kaki sebelah kiri terdapat
polio, dan kontraktur. Tidak ada kelainan struktur tulang belakang, keadaaan
tonus otot baik kecuali pada kaki bagian kiri. Ketika beraktifitas seperti
berjalan pasien biasanya dibantu oleh prang lain, terkadang pasien
menggunakan tongkat. Pasien mengatakan mempunyai riwayat polio sejak
umur 5 tahun.

J. Pemeriksaan Neurologi :
Pasien tidak ada keluhan pusing, tingkat kesadaran composmentis, GCS : 14
E : 4, M : 6, V : 5, tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK, tidak ada
gangguan pada sistem persarafan.

J. Pemeriksaan Status Mental :


Emosi pasien tampak kurang baik, pasien merasa takut dan cemas dengan
keadaanya. Pasien tidak memiliki riwayat gangguan mental, pasien merasa
cemas.

11. Pemeriksaan Penunjang Medis


Tanggal : 4 Mei 2018
No. Pemeriksaan Hasil Rujukan Interpretasi
1 Hb L 12,7 g/dL 13,2-17,3 Menurun
2 Hematokrit L 39 % 40-52 Menurun
3 Leukosit H 13,75³/µL 3,80-10,60 Meningkat
4 Trombosit 340 ³/µL 150-440 Normal
5 Eritrosit 4,66 ³/µL 4,40-590 Normal
6 MCV/VER 83 Fl 80-100 Normal
7 MCV/HER 27 Pg 26-34 Normal
8 MCV/KHER 33 g/dl 32-36 Normal
9 Faal ginjal
Kreatinin darah 1,1 Mg/dl <1,4 Normal
10 Diabetes
Gula darah sewaktu H 238 Mg/dl 70-200 Meningkat

Hasil pemeriksaan mikrobiologi


No Pemeriksaan Hasil
1 Pulasan tahan asam
Spesimen Sputum I
Spesimen diterima tanggal 5 Mei 2018
Hasil BTA (3+) Positif
2 Pulasan tahan asam
Spesimen Sputum II
Spesimen diterima tanggal 6 Mei 2018
Hasil BTA (3+) Positif
3 Pulasan tahan asam
Spesimen Sputum III
Spesimen diterima tanggal 7 Mei 2018
Hasil BTA (3+) Positif
Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 7Mei 2018
No Pemeriksaan Hasil Metode
Sputum GeneXpert MTB
1 RIF Terdeteksi Tinggi PCR
2 MTB Tidak terdeteksi PCR
Rifampicin Resistem

12. Pelaksanaan / Therapi :


Pada tanggal 4 Mei 2018 di ruang Marwah Atas :
a) Terapi cairan : RL per 12 jam (14 tts/menit)
b) Terapi oral dan injeksi
Terapi Dosis Fungsi
NaC (N- untuk mengencerkan dahak yang
Acetylcysteine) 3x1tab jam 6, 12, menghalangi saluran pernapasan
tab 19
Rifampicin tab 1x450mg jam 6 Antibiotik spektrum luas untuk mengobati
450mg berbagai penyakit infeksi yang disebabkan
oleh bakteri. Obat ini sering diandalkan
sebagai salah satu komponen dari obat TBC
(Tuberkulosis) karena efektifitasnya dalam
membunuh bakteri Mycobacterium
tuberculosis. RIFAMPICIN TABLET juga
digunakan untuk mengatasi penyakit kusta
yang dikombinasikan dengan obat kusta
lainnya
INH tab 300mg 1x300mg jam 6 Obat untuk tubercolosis
Pirazinamid tab 1x1000mg jam Untuk pengobatan TB paru
500mg 20
Ethambutol tab 1x1000mg jam Sebagai terapi tb paru
500mg 12
Levoflaxacin 1x750mg jam 15 Untuk menyembuhkan infeksi bakteri yang
750mg sensitif terhadap levofloxacin : sinusitis,
eksaserbasi akut bronkitis kronis,
pneumonia, dan infeksi saluran kemih
Ondancentron 3x1 ampul 8mg Penatalaksanaan mual dan muntah karena
8mg ampul jam 6, 12, 18 kemoterapi dan radioterapi, mual dan
muntah paska operasi

12. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :


Pasien berharap agar segera sembuh dan segera berkumpul dengan keluarga
lagi.

Tanda Tangan Mahasiswa,

Novita Purwiningsih
ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. Y


UMUR : 61 tahun
NO. REGISTER : -

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH


DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/ KEPERAWATAN
RISIKO (E) (P)

Ds:
Pasien batuk berdahak selama ± 2 Hipersekresi jalan Bersihan jalan napas
minggu, sering terjadi pada malam napas tidak efektif
hari, sesak sudah berkurang, badan
terasa lemas. Batuk sudah dari 3
bulan yang lalu timbul bertahap,
pasien mengatasinya dengan
minum obat, batuk berdahak,
dengan warna kuning kehijauan,
batuk sering terjadi malam hari.
DO:
1. Kesadaran komposmentis
2. TD : 130/90 mmHg
3. RR: 22x/menit
4. Batuk berdahak berwarna
kuning, konsistensi kental
5. Terdengar suara ronchi
6. Rontgen thorax Kesan : DD/TB
paru, Pneumonia Duplex
7. Sputum BTA I,II,III : Positif
8. Hb : 12,7 g/dl
9. Leukosit : 13,75 10³/µL

DS:
Pasien mengatakan Nafsu makan Ketidakmampuan Devisit nutrisi
kurang, terasa mual, makan hanya ½ menelan makanan
porsi
DO :
1. BB saat ini : 50 kg
2. BB sebelum : 57 kg
3. Penurunan BB 7 kg dalam 3
bulan terakhir
4. Hb : 12,7 g/dl
5. Ht : 39%
6. Leukosit : 13,75 10³/µL
7. GDS : 238 mg/dl
8. Mual
9. Tidak nafsu makan
10. Konjungtiva anemis
11. Bibir kering
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. Y


UMUR : 61 tahun
NO. REGISTER : -

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA


MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
(SDKI)
1 7 Mei 2018 Bersihan jalan napas tidak 9 Mei 2018 Novita
efektif berubungan dengan
Hipersekresi jalan napas
yang ditandai dengan
pasien batuk berdahak
selama ± 2 minggu, sering
terjadi pada malam hari,
sesak sudah berkurang,
badan terasa lemas, batuk
sudah dari 3 bulan yang
lalu timbul bertahap,
pasien mengatasinya
dengan minum obat, batuk
berdahak, dengan warna
kuning kehijauan, batuk
sering terjadi malam hari,
kesadaran komposmentis,
TD : 130/90 mmHg, RR:
22x/menit , Batuk
berdahak berwarna
kuning, konsistensi
kental , Terdengar suara
ronchi , Rontgen thorax
Kesan : DD/TB paru,
Pneumonia Duplex,
Sputum BTA I,II,III :
Positif, Hb : 12,7 g/dl,
Leukosit : 13,75 10³/µL
2 7 Mei 2018 Devisit nutrisi 9 Mei 2018 Novita
berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan
makanan ditandai dengan
Pasien mengatakan Nafsu
makan kurang, terasa
mual, makan hanya ½
porsi, BB saat ini : 50 kg ,
BB sebelum : 57 kg,
Penurunan BB 7kg dalam
3 bulan terakhir, Hb : 12,7
g/dl, Ht : 39%, Leukosit :
13,75 10³/µL, GDS : 238
mg/dl , Mual, Tidak nafsu
makan, konjungtiva
anemis, bibir kering
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. Y


UMUR : 61 tahun
NO. REGISTER : -

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Bersihan jalan napas tidak efektif

1. SLKI : Bersihan Jalan Nafas (L.01001)


a. Batuk efektif Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Produksi sputum Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Ronchi Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Dispnea Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
e. Ortopnea Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
f. Sulit bicara Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
g. Gelisah Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
h. Frekuensi nafas Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
i. Pola nafas Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

2. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. Y


UMUR : 61 tahun
NO. REGISTER : -

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Devisit nutrisi

1. SLKI : Status nutrisi L. 05045


a. Prosi makan yang dihabiskan Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Kekuatan otot pengunyah Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Kekuatan otot menelan Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Sikap terhadap makanan Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
e. Berat badan Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
f. IMT Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
g. Frekuensi makan Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
h. Nafsu makan Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
i. Bisisng usus Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
j. Membran mukosa Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

2. SLKI : Tingkat Nyeri L.08066


a. Pola tidur Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Nafsu makan Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Perilaku Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Mual Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
e. Muntah Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. Y


UMUR : 61 tahun
NO. REGISTER : -
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
1 Bersihan jalan napas tidak efektif Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
berubungan dengan Hipersekresi Observasi
jalan napas yang ditandai dengan 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) Adanya perubahan fungsi respirasi menandakan kondisi
pasien batuk berdahak selama ± 2 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis, gurgling, mengi, penyakit masih dalam kondisi penangan penuh.
minggu, sering terjadi pada malam wheezing, ronkhi kering) Mengetahui adakah ketidaknormalan pada bunyi napas
hari, sesak sudah berkurang, badan 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Mengetahui bakteri pada sputum
terasa lemas, batuk sudah dari 3 Terapeutik
bulan yang lalu timbul bertahap, 4. Posisiskan semi-fowler atau fowler Memberikan posisi yang nyaman
pasien mengatasinya dengan minum 5. Berikan minuman hangat Membuka jalan napas dan meredakan sekret
obat, batuk berdahak, dengan warna 6. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik Mengurangi lendir dan membuka jalan napas
kuning kehijauan, batuk sering Edukasi
terjadi malam hari, kesadaran 7. Anjurkan usupan cairan 2000ml/hari, jika tidak Meningkatkan asupan cairan
komposmentis, TD : 130/90 mmHg, kontraindikasi
RR: 22x/menit, batuk berdahak 8. Ajarkan teknik batuk efektif Melatih batuk efektif untuk terapi mengeluarkan sekret
berwarna kuning, konsistensi
Kolaborasi secara mandiri oleh pasien
kental , Terdengar suara ronchi , 9. Kolaborasikan pemberian bronkodilator, ekspektoran, Mengencerkan dahak
Rontgen thorax Kesan : DD/TB mukolitik, jika perlu
paru, Pneumonia Duplex, Sputum
BTA I,II,III : Positif, Hb : 12,7 g/dl, Pemantauan respirasi 1.01014
Leukosit : 13,75 10³/µL Observasi Adanya perubahan fungsi respirasi menandakan kondisi
1. Monitor pola napas penyakit masih dalam kondisi penangan penuh.
2. Monitor kemampuan untuk batuk efektif Mengetahui adakah ekemampuan pasien dalam batuk efektif
3. Monitor adanya sputum Mengetahui bakteri pada sputum
Terapeutik
4. Atur interval pemamtauan respirasi sesuai kondisi pasien Meninkatkan pemantauan pada pasien
Edukasi Memberikan pengetahuan pada pasien tentang prosedur yang
5. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan akan dilakukan

Intervensi berdasarkan jurnal 1


Intervensi yang dilakukan:
1. Kaji fungsi respirasi, suara, jumlah, irama dan kedalaman
2. Catat produksi sputum yang dikeluarkan
3. Atur posisi fowler/semi fowler
4. Ajarkan batuk efektif
5. Anjurkan minum air cukup 2500ml/hari
6. Berikan obat eksprektoran sesuai program

Intervensi berdasarkan jurnal 2


Intervensi yang dilakukan:
1. Pemberian terapi relaksasi napas dalam
2. Pemberian terapi batuk efektif

2 Devisit nutrisi berhubungan dengan Manajement nutrisi 1.03119


ketidakmampuan menelan makanan Observasi
ditandai dengan Pasien mengatakan 1. idnentifiasi status nutrisi berguna dalam menenukan rencana tindakan selanjutnya
Nafsu makan kurang, terasa mual, 2. monitor asupan makanan Mengetahui tingkat nutrisi pada pasien
makan hanya ½ porsi, BB saat ini : 3. monitor berat badan Mengetahui kecukupan nutrisi pada pasien
50 kg , BB sebelum : 57 kg, Terapeutik
Penurunan BB 7kg dalam 3 bulan 4. lakukan oral hyegine meningkatkan kenyaman daerah mulut
terakhir, Hb : 12,7 g/dl, Ht : 39%, 5. anjurkan makan sedikit tapi sering meningkatkan intake makanan dan nutrisi pasien
Leukosit : 13,75 10³/µL, GDS : 238 6. berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein (intake Fe) menentukan/ mempercepat proses penyembuhan dengan diit
mg/dl , Mual, Tidak nafsu makan, Edukasi tinggi kalori tinggi protein
konjungtiva anemis, bibir kering 7. ajarkan diet yang diprogramkan memberikan pengetahuan pada pasien dalam hal diet
Kolaborasi
8. kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori memberikan program diet yang tepat sesuai ahli gizi
dan jenis nutrien yang dibutuhkan

Pemantauan nutrisi 1.03123


Observasi mengetahui kehilangan nutrisi pada pasien
1. identifikasi pperubahan berat badan mengetahui kemampuan untuk pemenuhan kebutuhan nutrisi
2. identifikasi kemampuan menelan mengetahui apakah ada gangguan dalam pencernaan pasien
3. monitor mual dan muntah
Terapeutik mengetahui kecukupan nutrisi pada pasien
4. timbang berat badan mengetahui perbedaan bb sebelum dan sesudah sebagggai
5. hitung perubahan berat badan indikator pemenukan nutrisi pada pasien
Edukasi Memberikan pengetahuan pada pasien tentang prosedur yang
6. jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan akan dilakukan

Intervensi berdasarkan jurnal 1


Intervensi yang dilakukan:
1. Catat status nutris pasien
2. Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah pelaksanaan
respiratori
3. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering sesuai dengan
diit
4. Berikan makan dalam pemberian diit 1700 kalori tinggi
protein
5. Berikan obat sesuai program

Intervensi berdasarkan jurnal 3


Intervensi yang dilakukan:
1. Kaji alergi makanan
2. monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
3. anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
4. anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
5. berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
6. kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
7. berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasi- kan
dengan ahli gizi)
8. kolaborasi pemberian terapi farmakologi (antiemetik dan
analgesik)
9. monitor penurunan berat badan
10. monitor turgor kulit
11. monitor mual dan muntah
monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht, monitor
pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. Y


UMUR : 61 tahun
NO. REGISTER : -

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA


TANGAN
1 1 07-05-2018 1. Mengkaji TTV pasien Novita
10.00 TD :130/90 mmHg, S: 36,8 C, RR : 20
x/menit,
2. Mencatat sputum pasien
- Pasien belum dapat mengeluarkan
sputum
3. Memonitor bunyi nafas tambahan
- suara napas tambahan ronkhi
4. Menganjurkan pasien untuk minum air
13.30 hangat
5. Berkolaborasi dalam memberikan obat
sesuai program pemberian obat
NaC 1tab, ethambutol 1 tab 1000mg dan
Pirazinamid 1 tab 1000mg
6. Mengajarkan pasien latihan batuk efektif
- pasien dapat melakukan batuk efektif
2 2 07-05-2018 1. Mengkaji status nutrisi pasien Novita
10.30 - Pasien mengatakan mual, makan
setengah porsi, nafsu makan berkurang
2. Menganjurkan makan sedikit tapi sering
- Pasien dapat makan sedikit sedikit
3. Memberi makan sesuai program
pemberian diit 1700 kalori tinggi protein
4. memonitor berat badan
- berat badan 50kg
15.00 5. menghitung perubahan berat badan
bb sebelum 57 kg, bb saat ini 50 kg,
penurunan berat badan 7 kg
6. melakukan oral hyegine
- pasien tampak nyaman
7. memonitor mual dan muntah
17.30 - pasien tampak mual
8. Memberikan makan diit 1700 kalori
tinggi protein
- pasien hanya menghabiskan setengah
prosi makan
9. Memberikan obat sesuai indikasi
Ondancentron injeksi
TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. Y


UMUR : 61 tahun
NO. REGISTER : -

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA


TANGAN
1 1 08-05-2018 1. Mengkaji TTV pasien Novita
07.00 TD : 130/90 mmHg, RR : 20
x/menit, S : 36 C, N : 92 x/menit
2. Mengkaji fungsi pernapasan pasien
- pasien mengatakan masih batuk,
sering pada malam hari, terdengan
ronkhi
3. Menganjurkan pasien minum air
hangat
- pasien mengatakan masih mual
10.30 4. Mengkolaborasi pemberian
bronkdilator
- combivent nebulizer
5. memposisiskan semi-fowler atau
fowler
- pasien tampak nyaman
6. mengajarkan teknik batuk efektif
12.00 - pasien dapat melakukan batuk
efektif
7. Memberikan obat sesuai indikasi
Ethambutol 1x1000mg
8. Memberikan obat sesuai program
NaC 1tab sesuai indikasi
2 2 08-05-2018 1. memonitor status nutrisi Novita
- pasien menghabiskan makanan
07.00 1porsi
2. monitor asupan makanan
- pasien mengatakan mual berkurang
dan dapat makan dengan baik
3. Menganjurkan makan sedikit tapi
12.00 sering
4. memonitor mual dan muntah
- pasien mengatkaan mual berkurang
5. Menganjurkan pasien membersihkan
mulut sebelum dan sesudah tindakan
6. Mengkolaborasi/ memberikan obat
antiemetik ondancentron
14.00 7. Mengkaji pola makan pasien
- pasien dapat menghabiskan
makanannya
8. Memberikan makan diit 1700 kalori
tinggi protein
9. Mengukur berat badan (bb;50 kg)
CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. Y


UMUR : 61 tahun
NO. REGISTER : -
N NO.DX JAM EVALUASI TTD
O
1 1 7 Mei 2018 S: Novita
Pasien mengatakan, masih batuk berdahak
15.30
O:
1. Terdengar suara ronchi
2. Frekuensi napas 20x/menet
3. Batuk berdahak
4. Pasien belum dapat mengelurkan
dahak
5. Terdapat suara sumbatan pada saluran
pernapasan

A : Masalah kebersihan jalan napas belum


teratasi

P: intervensi dilanjutkan
1. Monitor pola nafas
2. Monitor bunyi nafas tambahan
3. Monitor sputum
4. osisiskan semi-fowler atau fowler
5. Ajarkan teknik batuk efektif

2 2 7 Mei 2018 S: Novita


Pasien mengtakan, masih mual, tidak nafsu
15.30 makan

O:
1. Pasien tampak makan habis ½ porsi
2. Nafsu makan masih kurang
3. Hb : L 12,7 g/dl
4. Leukosit : H 13,75 ribu µL
5. Berat badan sebelum sakit 57 kg,
6. bb saat ini 50 kg,
7. penurunan berat badan 7 kg
8. pasien masih mual

A: Masalah devisit nutrisi belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan
1. idnentifiasi status nutrisi
2. monitor berat badan
3. ajarkan diet yang diprogramkan
4. timbang berat badan
5. berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. Y


UMUR : 61 tahun
NO. REGISTER : -
N NO.DX JAM EVALUASI TTD
O
1 1 8 Mei 2018 S: Novita
Pasien mengatakan, masih batuk, batuk
15.00 berkurang, terkadang batuk malam hari

O:
1. Batuk berdahak,
2. Terdengar suara ronchi
3. Frekuensi napas 20x/menet
4. Batuk berdahak
5. Pasien dapat mengeluarkan sputum

A: Masalah kebersihan jalan napas teratasi


sebagian

P: intervensi dilanjutkan
1. Monitor pola nafas
2. Monitor bunyi nafas tambahan
3. Monitor sputum
4. posisiskan semi-fowler atau fowler
5. Ajarkan teknik batuk efektif

2 2 8 Mei 2018 S: Novita


Pasien mengatakan mual berkurang, nafsu
15.00 makan sudah mulai membaik

O:
1. Pasien tampak makan habis 1 porsi
2. Mual berkurang
3. Nafsu makan membaik
4. Bb : 50 kg
5. pasien dapat menghabiskan
makanannya

A: Masalah devisit nutrisi teratasi sebagian

P: interevensi dipertahankan
1. idnentifiasi status nutrisi
2. monitor berat badan
3. timbang berat badan
4. berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein