OLEH:
NOVITA PURWININGSIH
NIM 01.3.20.00456
LEMBAR PENGESAHAN
TINJAUAN TEORI
1.1.2 Etiologi
Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri
berbentuk batang (basil) yang bernama Mycobacterium tuberculosis. Sebagian
besar struktur organisme ini terdiri atas asam lemak (lipid) yang membuat
mikobakterium lebih tahan terhadap asam dan lebih tahan terhadap gangguan
kimia dan fisik. M. tuberculosis hominis merupakan penyebab sebagian besar
kasus tuberculosis. Mikobakterium ini tahan hidup pada udara kering maupun
dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini
terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini
kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan tuberkulosis aktif kembali.
Sifat lain kuman adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih
menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini
tekanan bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari pada bagian lainnya,
sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis.
Macam-macam jenis Micobacterium tubercolusae complex adalah:
a. M. tuberculosae
b. Varian Asian
c. Varian African I
d. Varian African II
e. M. Bovis
Kelompok kuman Mycobacteria Other Than TB (MOTT, atypical adalah:
a. M. kansasi
b. M. avium
c. M. intra cellular
d. M. scrofulaceum
e. M.malmacerse
f. M. xenopi (Amin, 2007)
1.1.3 Patofisiologi
Paru merupakan port d’entrée kasus infeksi TB. Pada waktu batuk atau bersin,
penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet (percikan dahak).
Droplet yang mengandung Mycobakterium tuberkulosis dapat menetap dalam udara
bebas selama 1-2 jam. Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup ke dalam
saluran pernapasan. Setelah Mycobacterium tuberkulosis masuk ke dalam saluran
pernapasan, masuk ke alveoli, tempat dimana mereka berkumpul dan mulai
memperbanyak diri. Basil juga secara sistemik melalui sistem limfe dan aliran darah
ke bagian tubuh lainnya (ginjal, tulang, korteks serebri), dan area paru-paru lainnya
(lobus atas).
Sistem imun tubuh berespons dengan melakukan reaksi inflamasi. Fagosit
(neutrofil dan makrofag) menelan banyak bakteri; limfosit melisis (menghancurkan)
basil dan jaringan normal. Reaksi jaringan ini mengakibatkan penumpukan eksudat
dalam alveoli, menyebabkan bronkopneumonia. lnfeksi awal biasanya terjadi 2 sampai
10 minggu setelah pemajanan.Massa jaringan baru, yang disebut granulomas, yang
merupakan gumpalan basil yang masih hidup dan yang sudah mati, dikelilingi oleh
makrofag yang membentuk dinding protektif. Granulomas diubah menjadi massa
jaringan fibrosa. Bagian sentral dari massa fibrosa ini disebut tuberkel Ghon (fokus
primer Gohn).
Dari fokus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju ke
kelenjar limfe regional. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di
saluran limfe. Pada sebagian besar individu dengan sistem imun yang berfungsi
baik, begitu sistem imun seluler berkembang, proliferasi kuman TB terhenti.
Namun, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma.
Setelah imunitas seluler terbentuk, focus primer di jaringan paru biasanya
mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah
mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan
mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak
sesempurna fokus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan
menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini.
Komplek primer dapat juga mengalai komplikasi. Komplikasi yang terjadi
dapat disebabkan oleh fokus di paru atau di kelenjar limfe regional. Jika terjadi
nekrosis perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui
bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru atau kavitas. Obstruksi
parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal menimbulkan hiperinflasi di
segmen distal paru. Obstruksi total dapat menyebabkan atelektasis. Masa kiju
dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan
atelektasis dan pneumonitis. (Sudoyo, 2006; Price & Wilson, 2006;
Raharjoe,2005).
Patway M. tuberkolosis
Inhalasi droplet
Terjadi peningkatan metabolisme tubuh penggunaan oto abdomen menghalangi proses difusi oksigen
Intoleransi aktivitas
1.1.4 klasifikasi
Menurut Price & Wilson, (2006), TB dibedakan menjadi:
Klasifikasi I
Tabel 1. Klasifikasi TB
Class 0 Tidak ada jangkitan atau terinfeksi, riwayat terpapar, reaksi test
tuberculin (PPD) tidak bermakna.
Class 1 Terpapar TBC, tidak ada bukti infeksi, reaksi kulit tak bermakna
Class 2 Ada infeksi TBC, reaksi kulit bermakna, pemeriksaan bakteri (-),
tidak ada bukti.
Class 3 Sedang sakit, BTA (+), test mantoux bermakna, Rontgent
Thorax (+). Lokasi tempat : Paru-paru, Pleura, Limfatik,
tulang/sendi, meninges, peritoneum, dsb.
Class 4 Sedang sakit, ada riwayat mendapat pengobatan, Rontgent
Thorax (+), test mantoux bermakna.
Class 5 dicurigai TBC, sedang dalam pengobatan
Klasifikasi II
1. Tuberculosis Primer
a. Tuberculosis primer adalah bentuk penyakit yang terjadi pada orang
yang belum pernah terpajan (orang yang belum pernah mengalami TB)
atau peradangan terjadi sebelum tubuh mempunyai kekebalan spesifik
terhadap basil mikobakterium.
b. Dampak utama dari tuberculosis primer adalah
a) penyakit ini memicu timbulnya hipersensitivitas dan resistensi.
b) fokus jaringan parut mungkin mengandung basil hidup selama
bertahun-tahun bahkan seumur hidup
c) penyakit ini (meskipun jarang) dapat menjadi tuberculosis primer
progresif. Hal ini terjadi ada orang yang mengalami gangguan
akibat suatu penyakit (terutama penyakit yang menyerang sistem
kekebalan tubuh, seperti AIDS dan biasanya terjadi pada pada anak
yan mengalami malnutrisi atau usia lanjut).
2. Tuberculosis Sekunder (Tuberculosis Post Primer)
Merupakan penyakit yang terjadi pada seseorang yang telah terpajan
penyakit tuberculosis atau peradangan jaringan paru oleh karena terjadi
penularan ulang di mana di dalam tubuh terbentuk kekebalan spesifik
terhadap basil mikobakterium tersebut. Penyakit ini mungkin terjadi segera
setelah tuberculosis primer, tetapi umumnya muncul karena reaktivasi lesi
primer dorman beberapa dekade setelah infeksi awal, terutama jika sistem
pertahanan penjamu (seseorang yang pernah terkena TB sebelumnya)
melemah.
1.1.5 Tanda Dan Gejala
Gejala khas TB, yaitu TRIAS TB yaitu batuk > 3 mggu yang tidak disebabkan
penyakit lain, kadang hemoptisis; berkeringat terutama di malam hari; dan
nafsu makan ↓ diikuti penurunan BB. Penyakit tuberculosis sering dijuluki “the
great imitator” yaitu suatu penyakit yang mempunyai banyak kemiripan
dengan penyakit lain yang juga memberikan gejala umum seperti lemah dan
demam. Pada sejumlah penderita gejala yang timbul tidak jelas sehingga
diabaikan bahkan kadang-kadang asimtomatik. Gambaran klinik TB paru dapat
dibagi menjadi 2 golongan, gejala respiratorik dan gejala sistemik (Sudoyo,
2006).
1. Gejala respiratorik meliputi:
a. Batuk lebih dari 4 minggu dengan atau tanpa sputum
Batuk dapat terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini
diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Sifat batuk
mulai dari kering (non produktif) kemudian setelah timbul peradangan
menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang lebih lanjut
adalah berupa batuk darah (hemoptoe) karena terdapat pembuluh darah
yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberculosis terjadi pada
kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronchus.
b. Dahak bercampur darah.
Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah
timbul peradagan menjadi produktif(menghasilkal sputum).keadaan yang
lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuuh darah yang
pecah.kebanyakan batuk darah pada tuberkulusis terjadi pada kavitas,tetapi
dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus. Batuk darah berupa garis
atau bercak-bercak darah, gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah
banyak
c. Sesak nafas
Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak nafas.
Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, dimana
infiltrasinya sudah setengah bagian paru-paru.
d. Nyeri dada
Gejala ini sedikit jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasinya
radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis, terjadi
gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya.
Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik yang ringan. Gejala ini
timbul apabila sistem persarafan di pleura terkena.
e. Wheezing
Wheezing terjadi karena penyempitan lumen bronkus yang disebabkan
oleh sekret, peradangan jaringan granulasi dan ulserasi.
2. Gejala sistemik meliputi:
a. Demam
Merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul pada sore dan
malam hari mirip dengan demam influenza, hilang timbul dan makin lama
makin panjang serangannya sedang masa bebas serangan makin pendek
b. Gejala sistemik lain ialah keringat malam, anoreksia, penurunan berat
badan, serta malaise. Timbulnya gejala biasanya gradual dalam beberapa
minggu sampai bulan, akan tetapi penampilan akut dengan batuk, panas,
sesak nafas walaupun jarang dapat juga timbul menyerupai pneumonia.
1.1.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Aksi Tes Tuberkulin Intradermal ( Mantoux).
Tes mantoux adalah dengan menyuntikan tuberculin (PPD) sebanyak
0,1 ml mengandung 5 unit (TU) tuberculin secara intrakutan pada
sepertiga atas permukaan volar atau dorsal lengan bawah setelah
kulit dibesihkan dengan alkohol. Untuk memperoleh reaksi kulit
yang maksimal diperlukan waktu antara 48 sampai 72 jam sesudah
penyuntikan dan reaksi harus dibaca dalam peiode tersebut.
Interpretasi tes kulit menunjukan adanya beberapa tipe reaksi :
a) Indurasi ≥ 5 mm diklasifikasikan positif dalam kelompok berikut ;
- Orang dengan HIV positif.
- Baru-baru ini kontak dengan orang yang menderita TB.
- Orang dengan perubahan fibrotic pada radigrafi dada yang
sesuai dengan gambaran TB lama yang sudah sembuh.
- Pasien yang menjalani tranplanstasi organ dan pasien yang
mengalami penekanan imunitas ( menerima setara dengan ≥ 15
mg/hari prednisone selama ≥1 bulan).
b) Indurasi ≥ 10 mm diklasifikasikan positif dalam kelompok berikut
:
- Baru tuba ( ≤ 5 tahun ) dari Negara yang berprevalensi tinggi.
- Pemakai obat-obat yang disuntikkan.
- Penduduk dan pekerja yang berkumpul pada lingkungan yang
berisiko tinggi. Penjara, rumah-rumah perawatan, panti jompo,
fasilitas yang disiapkan untuk pasien dengan AIDS, dan
penampungan untuk tuna wisma/
- Pengawai laboratorium mikrobakteriologi.
- Orang dengan keadaan klinis pada daerah mereka yang
berisioko tinggi.
- Anak di bawa usia 4 tahun atau anak-anak dan remaja yang
terpajan orang dewasa kelompok risiko tinggi.
- Indurasi ≥ 15 mm diklasifikasikan positif dalam kelompok
berikut :
- Orang dengan factor risiko TB.
- Target program-program tes kulit seharusnya hanya dilakukan
di anatara kelompok risiko tinggi. (Price & Wilson, 2006)
b. Pemeriksaan Bakteriologik (Sputum)
Pemeriksaan dapat memperkirakan jumlah basil tahan asam ( AFB)
yang terdapat pada sediaan. Sediaan yang positif memberikan
petunjuk awal utnuk menekakan diagnose, tetapi suatu sediaan yang
negative tidak menyingkirkan kemungkinan adanya infeksi penyakit.
Pemeriksaan biakan harus dilakukan pada semua biakan. Mikrobakteri
akan tumbuh lambat dan membutuhkan suatu sediaan kompleks.
Koloni matur akan berwarna krem atau kekuningan, seperti kulit dan
bentuknya seperti kembang kol. Jumlah sekecil 10 bakteri/ml media
konsentrasi yang telah diolah dapat dideteksi oleh media biakan ini
(Price & Wilson, 2006).
c. Vaksinasi BCG
Vaksinasi dengan BCG biasanya menimbulkan sensitivitas terhadapa
tes tuberculin. Derajat sensitivitas biasanya bervariasi, bergantubg
pada strain BCG yang dipakai dan populasi yang divaksinasi(Price &
Wilson, 2006).
2. Pemeriksaan Radiologi
Rongten dada biasanya menunjukan lesi pada losus atas atau superior
lobus bawah/ dapat juga terlihat adanya pembentukan kavitas dan
gambaran penyakit yang menyebar yang biasanya bilateral (Price &
Wilson, 2006).
3. Pemeriksaan lain-lain
a. Ziehl Neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk
usapan cairan darah) positif untuk basil asam cepat.
b. Histologi atau kultur jaringan ( termasuk pembersihan gaster ;
urine dan cairan serebrospinal, biopsi kulit ) positif untuk
mycobakterium tuberkulosis.
c. Biopsi jarum pada jaringan paru, positif untuk granula TB ;
adanya sel raksasa menunjukan nekrosis.
d. Elektrosit dapat tidak normal tergantung lokasi dan bertanya
infeksi ; ex. Hyponaremia, karena retensi air tidak normal, didapat
pada TB paru luas. GDA dapat tidak normal tergantung lokasi, berat
dan kerusakan sisa pada paru.
e. Pemeriksaan fungsi pada paru, penurunan kapasitas vital,
peningkatan ruang mati, peningkatan rasio udara resido dan
kapasitas paru total dan penurunan saturasi oksigen sekunder
terhadap infiltrasi parenkhim / fibrosis, kehilangan jaringan paru dan
penyakit pleural (TB paru kronis luas) (Doegoes, 2000).
1.1.7 PENATALAKSANAAN
Pengobatan TBC
Tujuan pemberian obat pada penderita tuberculosis adalah:
menyembuhkan, mencegah kematian,dan kekambuhan, menurunkan
tingkat penularan (Depkes RI. 2002).
a. Jenis dan Dosis Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
Isoniazid (H)
Dikenal dengan INH, bersifat bakterisid, dapat membunuh 90 %
populasi kuman dalam beberapa hari pertama pengobatan. Sangat
efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif yaitu kuman
yang sedang berkembang. Dosis harian 5 mg/kg berat badan,
sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu diberikan
dengan dosis 10 mg/kg berat badan.
Rifampisin (R)
Bersifat bakterisid, membunuh kuman semi dormant yang tidak dapat
dibunuh oleh isoniasid. Dosis 10 mg/kg berat badan. Dosis sama untuk
pengobatan harian maupun intermiten 3 kali seminggu.
Pirazinamid (Z)
Bersifat bakterisid, membunuh kuman yang berada dalam sel dengan
suasana asam. Dosis harian 25 mg/kg berat badan, sedangkan untuk
pengobatan intermiten 3 kali seminggu diberikan dengan dosis 35 mg/kg
berat badan.
Streptomisin (S)
Bersifat bakterisid, dosis 15 mg/kg berat badan, sedangkan untuk
pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis yang sama.
Etambutol (E)
Bersifat menghambat pertumbuhan bakteri (bakteriostatik). Dosis
harian 15 mg/kg berat badan, sedangkan untuk intermiten 3 kali
seminggu diberikan dengan 30 mg/kg berat badan.
b. Tahap Pengobatan
Pengobatan Tuberculosis diberikan dalam 2 tahap yaitu:
Tahap Intensif
Penderita mendapat obat setiap hari. Pengawasan berat/ketat untuk
mencegah terjadinya kekebalan terhadap semua Obat Anti
Tuberculosis (OAT).
Tahap Lanjutan
Penderita mendapat jenis obat lebih sedikit dalam jangka waktu yang
lebih lama. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman
persistem (dormant) sehingga mencegah terjadinya kekambuhan.
c. Evaluasi Pengobatan
Kemajuan pengobatan dapat terlihat dari perbaikan klinis ( hilangnya
keluhan, nafsu makan meningkat, berat badan naik dan lain-lain ),
berkurangnya kelainan radiologis paru dan konversi sputum menjadi
negatif.
Kontrol terhadap sputum BTA langsung dilakukan pada akhir bulan ke-
2, 4, dan 6. Pada yang memakai paduan obat 8 bulan sputum BTA
diperiksa pada akhir bulan ke-2, 5, dan 8. Biakan BTA dilakukan pada
permulaan, akhir bulan ke-2 dan akhir pengobatan. Pemeriksaan
resistensi dilakukan pada pasien baru yang BTA-nya masih positif
setelah tahap intensif dan pada awal terapi pasien yang mendapat
pengobatan ulang (retreatment).
1.1.8 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas kurang efektif berhubungan dengan sekresi
yang tertahan
Bersihan jalan napa tidak efektif D.0050
Definisi
ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten
Penyebab
fisiologis
1. Spasmen jalan nafas
2. Hipersekresi jalan nafas
3. Diafungsi neuromuskelar
4. Benda asing dalam jalan nafas
5. Adanya jalan nafas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hiperplasia dinding jalan nafas
8. Proses infeksi
9. Respon alergi
10. Efek agen farmakologis (mis. anastesi)
Situasional
1. Merokok aktif
2. Merokok pasif
1. Terpajan polutan
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan nafas
Tindakan
Observasi
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
- Monitor bunyi nafas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust
jika curiga trauma servikal)
2. Posisiskan semi-fowler atau fowler
3. Berikan minuman hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGii
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan usupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasikan pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisa data untuk memastika kepatenan jalan napas
dan keefektifan pertukaran gas
Tindakan
Observasi
1. Monitor frekuensi irama kedalaman dan upaya napas
2. Monitor pola napas
3. Monitor kemampuan untuk batuk efektif
4. Monitor adanya sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi ogsigen
9. Monitor nilai agd
Terapeutik
10. Atur interval pemamtauan respirasi sesuai kondisi pasien
11. Dokumentasikan hasil pantauan
Edukasi
12. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
13. Informasikan hasil pantauan
Definisi
kemampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten
Ekspetasi membaik
Kriteria hasil
Cukup Cukup
Menurun sedang meningkat
menurun meningkat
Batuk efektif 1 2 3 4 5
meningkat Cukup sedang Cukup menurun
meningkat menurun
Produksi
1 2 3 4 5
sputum
mengi 1 2 3 4 5
wheezing 1 2 3 4 5
Mekonium
1 2 3 4 5
(pada neonatus)
dispnea 1 2 3 4 5
ortopnea 1 2 3 4 5
Sulit bicara 1 2 3 4 5
sianosis 1 2 3 4 5
gelisah 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Menurun sedang meningkat
menurun meningkat
Frekuensi nafas 1 2 3 4 5
Pola nafas 1 2 3 4 5
Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuni kebutuhan metabolisme
Penyebab
3. Ketidakmampuan menelan makanan
4. Letidakmampuan mencerna makanan
5. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
6. Peningkatakan kebutuhan metabolisme
7. Faktor ekonomi
8. Faktor psikologis
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang
Tindakan
Observasi
- idnentifiasi status nutrisi
- identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- identifikasi makanan yang disukai
- identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutien
- monitor asupan makanan
- monitor berat badan
Terapeutik
- lakukan oral hyegine
- fasilitasi menentukan pedoman diet
- sajikan makanan secara menarik
- berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- berikan suplemen makanan
Edukasi
- anjurkan posisi duduk
- ajarkan diet yang diprogramkan
kolaborasi
- kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
- kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data yang berkaitan dengan asupan gizi
Tindakan
Observasi
- idnetifikasi faktor yang memepengaruhi asupan gizi
- identifikasi pperubahan berat badan
- identifikasi kelainan pada kulit
- identifikasi kemampuan menelan
- identifikasi kelainan rongga mulut
- identifikasi kelainan eliminasi
- monitor mual dan muntah
- monitor asupan oral
- monitor warna konjungtiva
- monitor hasil lab
Terapeutik
- timbang berat badan
- ukur antropometrik komposisi tubuh
- hitung perubahan berat badan
- atur interval pemamtauan sesuai kondisi pasien
Edukasi
- jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- informasikan hasil pemantauan
Definisi
Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
Ekspetasi membaik
Kriteria hasil
Cukup Cukup
Menurun Sedang meningkat
menurun meningkat
Prosi makan
yang 1 2 3 4 5
dihabiskan
Kekuatan otot
1 2 3 4 5
pengunyah
Kekuatan otot
1 2 3 4 5
menelan
Pengetahuan
ttg makanan 1 2 3 4 5
sehat
Sikap
terhadap 1 2 3 4 5
makanan
Cukup Cukup
meningkat sedang menurun
meningkat menurun
Perasaan
1 2 3 4 5
cepat kenyang
Nyeri
1 2 3 4 5
abdomen
Sariawan 1 2 3 4 5
Rambut
1 2 3 4 5
rontok
diare 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk sedang membaik
memburuk membaik
Berat badan 1 2 3 4 5
IMT 1 2 3 4 5
Frekuensi
1 2 3 4 5
makan
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Bisisng usus 1 2 3 4 5
Membran
1 2 3 4 5
mukosa
Eliminasi fekal
L.04033`
Definisi
Proses defekasi normal yang disertai dengan pengeluaran feses mudah dan
konsistensi frekuensi serta bentuk feses normal
Ekspetasi membaik
Kriteria hasil
Cukup
Cukup
Menurun sedang meningka meningkat
menurun
t
Kontrol
pengeluaran 1 2 3 4 5
fese
Cukup Cukup
meningkat sedang menurun
meningkat menurun
Keluhan
defekasi lama 1 2 3 4 5
dan sulit
Mengejan saat
1 2 3 4 5
defekasi
Diistensi
1 2 3 4 5
abdomen
Terasa massa
1 2 3 4 5
pada rektal
Urgency 1 2 3 4 5
Nyeri
1 2 3 4 5
abdomen
Kram
1 2 3 4 5
abdomen
Cukup
Memburu Cukup
memburu sedang membaik
k membaik
k
Konsistensi
1 2 3 4 5
feses
Frekuensi
1 2 3 4 5
defekasi
Peristaltik usus
Ekspetasi membaik
Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun meningkat
Kemampuan
menuntaskan 1 2 3 4 5
aktivitas
Cukup Cukup
Meningkat Sedang menurun
meningkat menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap
1 2 3 4 5
protektif
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan
1 2 3 4 5
tidur
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus
pada diri 1 2 3 4 5
sendiri
Diaforesis 1 2 3 4 5
Perasaan
depresi 1 2 3 4 5
(tertekan)
Perasaan
takut
1 2 3 4 5
mengalami
cedera ulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum
1 2 3 4 5
terasatertekan
Uterus teraba
1 2 3 4 5
membulat
Ketegangan
1 2 3 4 5
otot
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
Frekuensi
1 2 3 4 5
nadi
Pola nafas 1 2 3 4 5
Proses
1 2 3 4 5
berfikir
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi
1 2 3 4 5
berkemih
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5
DAFTAR PUSTAKA
Judith & Nancy (2013) Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC.
STIKES RS. BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
1. BIODATA :
Nama : Tn. Y No.Reg -
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jakarta Pusat
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tanggal MRS : 4 Mei 2018
Tanggal Pengkajian : 7 Mei 2018
Golongan Darah :-
Diagnosa Medis : TB paru
2. KELUHAN UTAMA
Keluhan saat ini pasien batuk berdahak selama 2 minggu, sering terjadi pada
malam hari, sesak sudah berkurang, badan terasa lemas. Batuk sudah dari 3
bulan yang lalu timbul bertahap, pasien mengatasinya dengan minum obat
Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Tinggal serumah
: Pasien
: Garis keturunan
9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36,8 ºC
Denyut Nadi : 90 x/menit
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Pernafasan : 22 x/menit
TT / TB : 50 Kg, 160 cm
10.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Mata : Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata
normal, konjungtiva anemis, kornea normal, sclera anisokor, fungsi
penglihatan baik, pasien tidak menggunakan kacamata dan lensa
kontak, reaksi terhadap cahaya baik/normal. Tidak ditemukan tanda-
tanda peradangan pada sistem penglihatan.
Telinga : Daun telinga pasien normal, karakteristik serumen berwarna kuning
pekat, konsistensi lembek, bau khas serumen. Kondisi telinga pasien
normal tidak ada cairan yang keluar ditelinga pasien. Perasaan penuh
ditelinga tidak ada, fungsi pendengaran normal, tidak terjadi
gangguan keseimbangan, dan pasien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
Mulut : Pada bibir tampak kering.
Palpasi : tidak tedapat nyeri tekan didaerah kepala maupun pada leher tidak
terdapat pembengkakan kelenjar tiroid
E. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi dan palpasi: tidak tampak pulserasi pada jantung, tidak tampak
pembekakan yang tampak dari luar yang menandakan adanya
ketidak nornalan pada bentuk jantung, dan tidak tampak ictus cordis,
saat dilakukan palpasi jantung tidak terapa pulserasi pada ICS V
sinistes, teraba ictus cordis karena denyutan dinding thorax pada ICS
V midclavikula sinister, tidak ada tanda-tanda sianosis, Nadi pasien
90 x/menit dengan irama teratur, tekanan darah 130/90 mmHg tidak
ada distensi vena jugularis, dengan temperature kulit hangat, warna
kulit pucat, pengisian kapiler < 2 detik, dan tidak terdapat edema.
Kecepatan denyut apical 92 x/menit irama teraturm tidak terdapat
kelainan bunyi jantung, tidak ada nyeri dada.
Perkusi : batas jantung pada ICS II area aorta pada sebelah kanan dan
pulmonal pada sebelah kiri), ICS V mid sternalis kiri (pada area
katup trikuspid atau ventrikel kanan) ICS V mid clavikula kiri ( pada
area katup mitral). Batas jantung atas pada ICS II mid sternalis, kiri :
ICS V midclavikula kiri, Bawah : ICS V dan batas kanan pada ICS
IV midsternalis kanan
Auskultasi : bunyi jantung I pada ICS V garis midsternalis kiri, bunyi jantung
I pada ICS V pada garis midklavikula kiri, sedangkan bunyi jantug II
pada ICS II garis sternalis kanan dan ICS II garis sternalis kiri. Tidak
ada suara jantung tambahan seperti murmur maupun galop.
F. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : pada abdomen tidak tampak luka jahit ataupun luka bakar, warna
kulit perut normal tidak ada ikterus, turgor kulit elastis, keadaan
bibir kering, tidak terdapat tanda peradangan tidak ada lesi. Pasien
mengalami mual.
Auskultasi : suara abdomen normal dan suara peristaltik usus atau bisisng
usus 26x per menit.
Perkusi : suara perkusi abdomen timpani
Palpasi : saat dilakukan palpasi terdapat tidak ada nyeri tekan.
I. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
Pasien mengalami gangguan dalam gerak karena kaki sebelah kiri terdapat
polio, dan kontraktur. Tidak ada kelainan struktur tulang belakang, keadaaan
tonus otot baik kecuali pada kaki bagian kiri. Ketika beraktifitas seperti
berjalan pasien biasanya dibantu oleh prang lain, terkadang pasien
menggunakan tongkat. Pasien mengatakan mempunyai riwayat polio sejak
umur 5 tahun.
J. Pemeriksaan Neurologi :
Pasien tidak ada keluhan pusing, tingkat kesadaran composmentis, GCS : 14
E : 4, M : 6, V : 5, tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK, tidak ada
gangguan pada sistem persarafan.
Novita Purwiningsih
ANALISA DATA
Ds:
Pasien batuk berdahak selama ± 2 Hipersekresi jalan Bersihan jalan napas
minggu, sering terjadi pada malam napas tidak efektif
hari, sesak sudah berkurang, badan
terasa lemas. Batuk sudah dari 3
bulan yang lalu timbul bertahap,
pasien mengatasinya dengan
minum obat, batuk berdahak,
dengan warna kuning kehijauan,
batuk sering terjadi malam hari.
DO:
1. Kesadaran komposmentis
2. TD : 130/90 mmHg
3. RR: 22x/menit
4. Batuk berdahak berwarna
kuning, konsistensi kental
5. Terdengar suara ronchi
6. Rontgen thorax Kesan : DD/TB
paru, Pneumonia Duplex
7. Sputum BTA I,II,III : Positif
8. Hb : 12,7 g/dl
9. Leukosit : 13,75 10³/µL
DS:
Pasien mengatakan Nafsu makan Ketidakmampuan Devisit nutrisi
kurang, terasa mual, makan hanya ½ menelan makanan
porsi
DO :
1. BB saat ini : 50 kg
2. BB sebelum : 57 kg
3. Penurunan BB 7 kg dalam 3
bulan terakhir
4. Hb : 12,7 g/dl
5. Ht : 39%
6. Leukosit : 13,75 10³/µL
7. GDS : 238 mg/dl
8. Mual
9. Tidak nafsu makan
10. Konjungtiva anemis
11. Bibir kering
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
2. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
3. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
3. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
P: intervensi dilanjutkan
1. Monitor pola nafas
2. Monitor bunyi nafas tambahan
3. Monitor sputum
4. osisiskan semi-fowler atau fowler
5. Ajarkan teknik batuk efektif
O:
1. Pasien tampak makan habis ½ porsi
2. Nafsu makan masih kurang
3. Hb : L 12,7 g/dl
4. Leukosit : H 13,75 ribu µL
5. Berat badan sebelum sakit 57 kg,
6. bb saat ini 50 kg,
7. penurunan berat badan 7 kg
8. pasien masih mual
P: intervensi dilanjutkan
1. idnentifiasi status nutrisi
2. monitor berat badan
3. ajarkan diet yang diprogramkan
4. timbang berat badan
5. berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
CATATAN PERKEMBANGAN
O:
1. Batuk berdahak,
2. Terdengar suara ronchi
3. Frekuensi napas 20x/menet
4. Batuk berdahak
5. Pasien dapat mengeluarkan sputum
P: intervensi dilanjutkan
1. Monitor pola nafas
2. Monitor bunyi nafas tambahan
3. Monitor sputum
4. posisiskan semi-fowler atau fowler
5. Ajarkan teknik batuk efektif
O:
1. Pasien tampak makan habis 1 porsi
2. Mual berkurang
3. Nafsu makan membaik
4. Bb : 50 kg
5. pasien dapat menghabiskan
makanannya
P: interevensi dipertahankan
1. idnentifiasi status nutrisi
2. monitor berat badan
3. timbang berat badan
4. berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein