TUGAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan Dengan Pasien Autopik Dermatitis

Oleh

Erna Manik

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN KONVERSI

STIKes TRI MANDIRI SAKTI BENGKULU

TAHUN

2019
 KASUS

Ny.B berusia 30 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan gatal – gatal pada kulit lengan
kanan, bersisik dan menebal sejak 2 minggu yang lalu. Klien mengeluh gatal hebat pada
daerah kulit lengan kanan, klien merasa tidak nyaman dan menggaruk sehingga kulit lengan
kanan muncul ruam merah dan kadang berdarah. klien juga mengeluh pola istirahat sangat
terganggu, terutama pada malam hari klien hanya bisa tidur 3-4 jam dan sering terbangun.
Klien mengatakan tidak tahan dengan rasa gatal sehingga berobat ke rumah sakit Citra
dengan vital sign T : 37 C, P : 82x/m, RR : 20x/m, TD : 140/90mmHg, Pemsik : adanya
pruritus, lesi, kulit tampak kering dan bersisik, adanya krusta, pasien tampak gelisah dengan
hasil lab : wbc : 12000 . Klien didiagnosa dermatitis autopik. Pasien mengatakan tidak pernah
mengalami sakit ini sebelumnya, pasien juga mengira kalau lengan yang gatal terkena
binatang kecil.

Data fokus

Data Subjektif Data Objektif

Ny. B masuk rumah sakit dengan keluhan Vital sign T : 37 C, P : 82x/m, RR :

gatal – gatal pada kulit lengan kanan, 20x/m, TD : 140/90mmhg
bersisik dan menebal sejak 2 minggu yang
lalu
klien merasa tidak nyaman dan menggaruk Adanya pruritus, lesi, kulit tampak
sehingga kulit lengan kanan muncul ruam kering, dan bersisik,adany krusta, pasien
merah dan kadang berdarah tampak gelisah
klien juga mengeluh pola istirahat sangat Dengan hasil lab : wbc : 12000
terganggu, terutama pada malam hari klien
hanya bisa tidur 3-4 jam dan sering
terbangun.
 Analisa Data

No Sign Etiologi/ faktor Problem

. risiko
1. DS : Gejala penyakit Gangguan rasa
Ny. B masuk rumah sakit dengan nyaman
keluhan gatal – gatal pada kulit
lengan kanan, bersisik dan menebal,
klien merasa tidak nyaman
klien mengeluh pola istirahat sangat
terganggu, terutama pada malam hari
klien hanya bisa tidur 3-4 jam dan
sering terbangun
DO:
Vital sign T : 37 C, P : 82x/m, RR :
20x/m, TD : 140/90mmhg
Adanya pruritus, lesi, kulit tampak
kering dan bersisik, adanya krusta,
pasien tampak gelisah
Dengan hasil lab : wbc : 12

2. DS : Kelembaban Gangguan integritas

klien merasa tidak nyaman dan kulit
menggaruk sehingga kulit lengan
kanan muncul ruam merah dan
kadang berdarah
DO :
Vital sign T : 37 C, P : 82x/m, RR :
20x/m, TD : 140/90mmhg
Adanya pruritus, lesi, kulit tampak
kering dan bersisik, adanya krusta,
pasien tampak gelisah
Dengan hasil lab : wbc : 12

3. - Ketidakadekuatan Risiko infeksi

pertahanan tubuh
primer kerusakan :
integritas kulit
 Intervensi Keperawatan

DATA PENDUKUNG DIAGNOSIS KEPERAWATAN LUARAN INTERVENSI

Data pendukung pasien Kod Diagnosis Kode Hasil Kode Intervensi
dengan : dermatitis e
autopik
1. Mengeluh tidak 0074 Gangguan rasa nyaman 0806 Setelah dilakukan tindakan 1.0823 Kompres dingin
nyaman berhubungan dengan gejala 4 keperawatan selama 1x24 jam, 4 Observasi
2. Mengeluh sulit penyakit dibuktikan dengan status kenyamanan meningkat  Identifikasi
tidur Mengeluh tidak nyaman, dengan kriteria hasil : kontraindikasi kompres
3. Merasa gatal Mengeluh sulit tidur, Merasa 1. Keluhan tidak nyaman dingin
4. Gelisah gatal, Gelisah menurun  Identifikasi kondisi kulit
2. Keluhan sulit tidur yang akan dilakukan
menurun kompres dingin
3. Gatal menurun  Periksa suhu kompres
4. Gelisah menurun Terapeutik
 Pilih lokasi kompres
 Balut alat kompres
 Lakukan kompres pada
daerah yang cedera
Edukasi
 Jelaskan prosedur
kompres dingin
 Anjurkan tidak
menyesuaikan
pengaturan suhu mandiri
tanpa pemeberitahuan
sebelumnya
 Ajarkan cara
menghindari kerusakan
jaringan akibat dingin
1. Kerusakan jaringan 0129 Gangguan integritas kulit 1412 Setelah dilakukan tindakan 1.1135 Perawatan integritas kulit
atau lapisan kulit berhubungan dengan 5 keperawatan selama 1x24 jam, 3 Observasi
2. Kemerahan kelembaban dibuktikan dengan integritas kulit dan jaringan  Identifikasi penyebab
Kerusakan jaringan atau meningkat dengan kriteria gangguan integritas kulit
lapisan kulit, Kemerahan hasil : Terapeutik
1. Kemerahan menurun  Gunakan produk
2. Kerusakan lapisan berbahan petrolium atau
kulit menurun minyak pada kulit kering
 Gunakan produk
berbahan ringan dan
hipoalergik pada kulit
sensitif
 Hindari produk berbahan
dasar alkohol pada kulit
kering
Edukasi
 Anjurkan menggunakan
pelembab
 Anjurkan minum air
cukup
 Anjurkan meningkatkan
asupan sayur dan buah
 Anjurkan mandi dengan
sabun secukupnya

1. Kemerahan 0142 Risiko infeksi berhubungan 1413 Setelah dilakukan tindakan 1.1453 Pencegahan infeksi
2. Lesi dengan ketidakadekuatan 7 keperawatan selama 1x24 9 Observasi
3. WBC : 12.000 pertahanan tubuh primer : jam, tingkat infeksi menurun  Monitor tanda dan gejala
kerusakan integritas kulit dengan kriteria hasil : infeksi
1. Kemerahan menurun Terapeutik
2. Kadar sel darah putih  Batasi jumlah
membaik pengunjung
  Cuci tangan sebelumdan
sesudah kontak dengan
psien dan lingkungan
 Pertahankan teknik
aseptik pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci
tanagan
 Ajarkan etika batuk
 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi

Pemberian obat
1.0206 Observasi
2  Identifikasi
kemungkinan alergi,
interaksi dan
kontraindikasi obat
 Monitor tanda vital dan
nilai laboratorium
 Monitor efek samping,
toksisitas, dan interaksi
obat
Terapeutik
 Lakukan prinsip 6 benar
 Buang obat yang
kadaluarsa
 Dokumentasikan
pemberian obat dan
 respon obat
Edukasi
 Jelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang
diharapkan, dan efek
samping sebelum
pemberian
 Jelaskan faktor yang
dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas
obat
 Implementasi Keperawatan

No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

.
1. Gangguan rasa Observasi S : ny. B mengatakan kulit lengan kanan
nyaman  Mengdentifikasi kondisi kulit terasa nyaman dan gatal berkurang, pasien
berhubungan dengan R/ kulit lengan kanan bersisik, kering, menebal mengatakan sudah bisa tidur dengan baik
gejala penyakit  Memeriksa suhu kompres
dibuktikan dengan R/ suhu kompres aman
mengeluh tidak Terapeutik O : pasien tampak rileks, ttv : t : 36,5 c,
nyaman, mengeluh  Membalut kompres rr: 18 x/m, p: 78x/m, td: 120/70mmhg
sulit tidur, merasa R/ kompres dingin dilapisi kain lagi
gatal, gelisah  Memberi kompres pada daerah yang cedera A : masalah teratasi
R/ lokasi lengan atas
Edukasi P : hentikan intervensi
 Menjelaskan prosedur kompres dingin
R/ klien paham dengan prosedur
 Mengajarkan cara menghindari kerusakan
jaringan akibat dingin
R/ klien paham kompres dingin dicek setiap 5
menit sekali

2. 10 Nopember Gangguan integritas Observasi S : klien mengatakan kulit kering, bersisik,

2019 kulit berhubungan  Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas merah dan menebal berkurang
dengan kelembaban kulit
dibuktikan dengan R/ kurangnya kelembaban pada kulit lengan O : kulit tampak lembab, tidak tampak
kerusakan jaringan kanan bersisik dan menebal, tidak tampak
atau lapisan kulit, Terapeutik kemerahan, ttv : t : 36,5 c,
kemerahan  Memberikan produk berbahan petrolium rr: 18 x/m, p: 78x/m, td: 120/70mmhg
R/ klien memakai pelembab kulit lengan kanan
Edukasi A : masalah teratasi
 Anjurkan meningkatkan asupan sayur dan buah
 R/ klien paham dengan penjelasan makan serat P : hentikan intervensi
 Anjurkan mandi dengan sabun secukupnya
R/ klien paham dengan penjelasan

3. Risiko infeksi Observasi S : klien mengatakan rasa nyaman pada kulit

berhubungan dengan  Memonitoring tanda dan gejala infeksi lengan kanan
ketidakadekuatan R/ pada lengan kanan tampak ada kemerahan,
pertahanan tubuh dan lesi O : klien tampak rileks, tidak tampak
primer : kerusakan Terapeutik kemerahan dan lesi pada lengan kanan,
integritas kulit  Membatasi jumlah pengunjung TTV : T : 36,5 C, RR: 18 x/m, P: 78x/m,
R/ klien mengerti tamu harus dibatasi TD: 120/70mmHg, WBC : 9000
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan psien dan lingkungan A : masalah teratasi
Edukasi
 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi P : hentikan intervensi
R/ klien paham dengan penjelasan
 Mengajarkan cara mencuci tangan
R/ klien mampu mendemonstrasikan
 Mengajarkan etika batuk
R/ klien mampu mendemonstrasikan

Observasi
 Mengidentifikasi kemungkinan alergi, interaksi
dan kontraindikasi obat
R/ tidak ada tanda-tanda alergi
 Monitor nilai laboratorium
R/ wbc : 12.000

Terapeutik
 Memberikan obat dengan prinsip 6 benar
 Mendokumentasikan pemberian obat dan respon
obat
Edukasi
 Menjelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian obat
R/ klien paham dengan penjelasan
 Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
R/ klien paham dengan penjelasan