BIODATA ASESOR KOMPETENSI

LSP SMK BHAKTI KENCANA SUBANG

Nama : DADAN PRIYATNA YUDIANSAH, A.Md.Kep., S.Pd

Tempat Tanggal lahir : BANDUNG, 10 MARET 1079
NIK : 3213031003790008
No.Reg.Met : 000.002003 2017
No. Sertifikat : 93000 2419 0053424 2017
No. Blanko : 3244612
Masa berlaku sertifikat : 20 FEBRUARI 2020
Kompetensi : ASISTEN KEPERAWATAN
Alamat rumah : JL DARMAKUSUMAH NO 192 RT 20/04 KEL CIGADUNG
BLOK MALANDANG KEC SUBANG 41213
Asal Sekolah : SMKS KES BHAKTI KENCANA SUBANG
Alamat Sekolah : JL KIHAJAR DEWANTARA NO 15 A KEL DANGDEUR 41212
KAB SUBANG
No.HP/WA : 081322298093
Alamat email : nayndzakyanaku@gmail.com
NPWP : 68.273.215.1-439.000
Riwayat Pendidikan :
Pendidikan Jurusan-Nama Institusi pendidikan Tahun Lulus
SD SDN PASIRHALANG II 1990
SMP/MTS SMPN 1 CISARUA 1994
SMA/SMK/MA SPK RS DUSTIRA 1997
DIII/S1 STIKES A YANI CIMAHI / STIKES YPIB MAJALENGKA 2009 /
SEKARANG
S2/Profesi

Riwayat Pekerjaan :
Nama Instansi Jabatan Tahun Melaksanakan
RS DUSTIRA CIMAHI PELAKSANA 1997 sd 2010
KEPERAWATAN
SMKS KES BHAKTI KENCANA KA LAB KEPERAWATAN 2010 sd SEKARANG
SUBANG

Catatan : *satu tahun terakhir

Demikian biodata ini saya nyatakan dengan sebenarnya.

SUBANG, 26 NOVEMBER 2019,
Lampirkan :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy NPWP
3. Fotocopy Ijazah terakhir yang relevan dengan skema uji
4. Fotocopy Sertifikat kompetensi yang masih berlaku
5. Softfle foto berwarna latar belakang merah ukuran 3x4
Catatan : lampiran hanya untuk asesor yang baru menguji di
DADAN PRIYATNA YUDIANSAH, A.Md.Kep., S.Pd
 YAYASAN ADHI GUNA KENCANA
(Akte Notaris No. 17 Juli 2007 Dendi Stefandi, SH., MKn)
SMK KESEHATAN BHAKTI KENCANA SUBANG
Ijin No. 820/Disdik/2008. Terakreditasi “A”/02.00/204/BAP-SM/XII/2015
Jln. Kihajar Dewantara No. 15A Subang Telp. (0260) 416571.

SURAT PERNYATAAN
KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : YOGI SUGIYANA, M.Pd
Jabatan : Kepala
Nama Sekolah : SMKS KES BHAKTI KENCANA SUBANG.
Alamat Sekolah : JL KIHAJAR DEWANTARA NO 15 A KEL DANGDEUR 41212

Dengan ini saya mengijinkan / tidak menginjinkan*, kepada Asesor Kompetensi,

Nama : DADAN PRIYATNA YUDIANSAH, A.Md.Kep., S.Pd

Kompetensi : ASISTEN KEPERAWATAN
No.Reg.Met : 000.002003 2017
Masa berlaku sertifikat : 20 FEBRUARI 2020
Asal Sekolah : SMKS KES BHAKTI KENCANA SUBANG
Alamat Sekolah : JL KIHAJAR DEWANTARA NO 15 A KEL DANGDEUR 41212

untuk menjadi melaksanakan tugas mengasses kompetensi pada Uji Sertifikasi Kompetesi Tahun 2020 di LSP
SMK Bhakti Kencana Subang tahun 2020.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana dasar penugasan yang
bersangkutan.

SUBANG, 26 NOVEMBER 2019

YOGI SUGIYANA, M.Pd

Keterangan :
*coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : DADAN PRIYATNA YUDIANSAH, A.Md.Kep., S.Pd

Kompetensi : ASISTEN KEPERAWATAN
No.Reg.Met : 000.002003 2017
Masa berlaku sertifikat : 20 FEBRUARI 2020
Asal Sekolah : SMKS KES BHAKTI KENCANA SUBANG
Alamat Sekolah : JL KIHAJAR DEWANTARA NO 15 A KEL DANGDEUR 41212

Dengan ini saya sanggup / tidak sanggup* untuk melaksanakan tugas menjadi asesor kompetensi pada
pelaksanaan Uji Sertifikasi Kompetensi tahun 2020, sesuai ketentuan dan jadwal yang ditetapkan oleh LSP SMK
Bhakti Kencana Subang. Dan apabila nantinya saya tidak melaksanakan kesanggupan ini sebagaimana
seharusnya tanpa alasan penting (seperti : sakit atas keterangan dokter/rumah sakit, terkena musibah lainnya
atau tugas dinas dengan keterangan tertulis dari kepala sekolah asal asesor dan disetujui oleh Ketua LSP),
maka saya bersedia untuk tidak diberi tugas mengasses selanjutnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

SUBANG, 26 NOVEMBER 2019

Materai 6000

DADAN PRIYATNA YUDIANSAH, A.Md.Kep., S.Pd

Keterangan :
*coret yang tidak perlu
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
SMK BHAKTI KENCANA SUBANG
Jalan Kihajar Dewantara No.15A Kab. Subang Jawa Barat 41212
Alamat email lspbk@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KETIDAKBERPIHAKAN DAN MEMEGANG KERAHASIAAN
(SEBAGAI ASESOR KOMPETENSI)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Asesor : DADAN PRIYATNA YUDIANSAH, A.Md.Kep., S.Pd

No.Reg.Met : 000.002003 2017
Kompetensi : ASISTEN KEPERAWATAN
Alamat rumah : JL DARMAKUSUMAH NO 192 RT 20/04 KEL CIGADUNG
BLOK MALANDANG KEC SUBANG 41213
No.HP/WA : 081322298093
Alamat email : nayndzakyanaku@gmail.com

Sehubungan dengan tugas saya sebagai Asesor Kompetensi dengan ini saya menyatakan ;
1. Bahwa saya akan melaksanakan assesmen dengan sebaik-baiknya dan tidak berpihak pada pihak
manapun untuk menghindari konflik kepentingan.
2. Bahwa saya akan memegang kerahasiaan hasil assesmen yang dilaksanakan oleh LSP SMK BHAKTI
KENCANA SUBANG kecuali kepada pihak yang berwenang dan atas seijin LSP SMK BHAKTI
KENCANA SUBANG.

Apabila saya lalai melaksanakan pernyataan ini, maka saya bersedia bertanggung jawab dan menerima sanksi
sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh LSP SMK BHAKTI KENCANA SUBANG.

Demikian pernyataan kerahasiaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan apapun.

SUBANG, 26 NOVEMBER 2019

DADAN PRIYATNA YUDIANSAH, A.Md.Kep., S.Pd