LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DI IGD RUMAH SAKIT ISLAM MASYITOH

DENGAN VULNUS APERTUM

Disusun Oleh :
ELI KUSNATUL AMALIA
P17221173037

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JL. A YANI NO 1 LAWANG TLP 0341 427391 FAX 0341 42695
 LAPORAN PENDAHULUAN VULNUS APPERTUM

A. Definisi

 Luka : adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh.

 Vulnus appertum adalah luka dengan tepi yang tidak bersturan atau
compang-camping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul.
 Vulnus appertum adalah luka robek merupakan luka terbuka yang terjadi
kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau
otot.

B. Klasifikasi Luka

a. Berdasarkan derajat kontaminasi

 Luka bersih
Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi,
yang merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut
berpotensi untuk terinfeksi. Luka tidak ada kontak dengan orofaring,
traktus respiratorius maupun traktus genitourinarius. Dengan demikian
kondisi luka tersebut tetap dalam keadaan bersih. Kemungkinan
terjadinya infeksi luka sekitar 1%-5%.
 Luka bersih terkontaminasi
Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran
pernafasan, saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi
terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun luka
tidak menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi
luka sekitar 3%-11%.
 Luka terkontaminasi
Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage
saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka
menunjukan tanda infeksi. Luka ini dapat ditemukan pada luka
 terbuka karena trauma atau kecelakaan (luka laserasi), fraktur terbuka
maupun luka penetrasi. Kemungkinan infeksi luka 10%-17%.
 Luka kotor
Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung
jaringan mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen.
Luka ini bisa sebagai akibat pembedahan yang sangat terkontaminasi.
Bentuk luka seperti perforasi visera, abses dan trauma lama.
b. Berdasarkan penyebab
1) Luka akibat kekerasan benda tumpul
Vulnus kontusio/ hematom
Adalah luka memar yaitu suatu pendarahan dalam jaringan bawah
kulit akibat pecahnya kapiler dan vena yang disebabkan oleh
kekerasan tumpul
 Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi)
Adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan
dengan benda berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak
dijumpai pada kejadian traumatik seperti kecelakaan lalu lintas,
terjatuh maupun benturan benda tajam ataupun tumpul. Walaupun
kerusakannya minimal tetapi luka lecet dapat memberikan petunjuk
kemungkinan adanya kerusakan hebat pada alat-alat dalam tubuh.
Sesuai mekanisme terjadinya luka lecet dibedakan dalam jenis:
 Luka lecet gores
Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan
permukaan kulit
 Luka lecet serut (grzse)/geser (friction abrasion)
Adalah luka lecet yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan
permukaan badan yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/
miring terhadap kulit
 Luka lecet tekan (impression, impact abrasion)
Luka lecet yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul
secara tegak lurus terhadap permukaan kulit.
 Vulnus laseratum (luka robek) atau appertum
Luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping
biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini dapat
kita jumpai pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk
luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa menembus
lapisan mukosa hingga lapisan otot.
2) Luka akibat kekerasan setengah tajam
Vulnus Morsum
Adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki
bentuk permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang
menggigit. Dengan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan
hewan tersebut
3) Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam
Vulnus scisum (luka sayat atau iris)
Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis
lurus dan beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada
aktifitas sehari-hari seperti terkena pisau dapur, sayatan benda
tajam (seng, kaca ), dimana bentuk luka teratur
Vulnus punctum (luka tusuk)
Luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang
biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya
tusukan pisau yang menembus lapisan otot, tusukan paku dan
benda-benda tajam lainnya. Kesemuanya menimbulkan efek
tusukan yang dalam dengan permukaan luka tidak begitu lebar.
4) Vulnus scloperotum (luka tembak)
Adalah luka yang disebabkan karena tembakan senjata api
5) Luka akibat trauma fisika dan kimia
 Vulnus combutio
Adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun
sengatan arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang
tidak beraturan dengan permukaan luka yang lebar dan warna kulit
 yang menghitam. Biasanya juga disertai bula karena kerusakan epitel
kulit dan mukosa
Sumber lain menyatakan
pembagian umum luka :
a. Simple, bila hanya melibatkan
kulit.
b. Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.

Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam

(50%) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma
kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri
dibedakan berdasarkan beratnya cidera :
a. Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus
dinding.

b. Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga

terluka dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.
c. Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis
menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami
vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen
elastisitasnya.

C. Etiologi

a. Mekanik
 Benda tajam
Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi
tajam atau runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk
 Benda tumpul
 Ledakan atau tembakan
Misalnya luka karena tembakan senjata api

b. Non mekanik
  Bahan kimia
Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat
 Trauma fisika
 Luka akibat suhu tinggi
Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion
primer, heat exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat
cramps.
 Luka akibat suhu rendah
Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin
diantaranya hyperemia, edema dan vesikel.
 Luka akibat trauma listrik
 Luka akibat petir
 Luka akibat perubahan tekanan udara (mansjoer, 2001)
 Radiasi

D. Fase Penyembuhan Luka

1. Fase Inflamasi : berlangsung mulai terjadi luka sampai hari ke 5

Terjadi akibat sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin dan
histamin yang meningkatkan permiabilitas kapiler sehingga terjadi
eksudasi cairan, penumpukan sel radang disertai vasodilatasi setempat
yang menyebabkan udem dan pembengkakan yang ditandai dengan
warna kemerahan karena kapiler melebar (rubor), suhu hangat (kalor),
rasa nyeri (dolor) dan pembengkakan (tumor).
2. Fase Proliferasi / Fibroplastic / Granulasi :
Terjadi mulai akhir fase inflamasi sampai akhir minggu ke 3. Pada fase
ini luka dipenuhi sel radang, fibroblast dan kolagen, membentuk jaringan
berwarna kemerahan dengan permukaan yang berbenjol halus yang
disebut jaringan granulasi. Proses ini baru berhenti setelah ephitel saling
menyentuh dan menutup seluruh permukaan luka.

3. Fase penyudahan / kematangan.

 Fase ini berlangsung berbulan bulan dan dinyatakan berakhir jika semua
tanda radang telah hilang. Pada fase ini terjadi proses pematangan yang
terdiri penyerapan kembali jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai
dengan gaya grafitasi, dan akhirnya perupaan kembali jaringan yang baru
dibentuk.

E. Klasifikasi Penyembuhan
1. Penyembuhan primer (sanatio per primam intentionem)
Didapat bila luka bersih, tidak terinfeksi, dan dijahit dengan baik.
2. Penyembuhan sekunder (sanatio per secundam intentionem)
a. Didapat pada luka yang dibiarkan terbuka
b. Luka diisi jaringan granulasi dimulai dari dasar terus naik sampai
penuh
c. Ephitel menutup jaringan granulasi mulai dari tepi
d. Penyembuhan
3. Penyembuhan primer tertunda atau penyembuhan dengan jaringan
tertunda
a. Luka dibiarkan terbuka
b. Setelah beberapa hari ada granulasi baik dan tidak ada infeksi
c. Luka dijahit
d. Penyembuhan
F.Fakto – faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka
Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis
karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling
berkesinambungan. Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada
proses regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun dipengaruhi
pula oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik
1. Faktor vaskularisasi mempengaruhiluka karena luka membutuhkan
keadaan peredaran darah yang baik untuk pertumbuhan dan perbaikan
sel.
2. Anemia, memperlambat proses penyembuhan luka mengingat perbaikan
sel membutuhkan kadar protein yang cukup. Oleh sebab itu, orang yang
 mengalami kekuragan kadar Hb dalam darah akan mengalami proses
penyembuhan lama
3. Usia keepatan perbaikan sel berlangsung sejalan dengan pertumbuhan
atau kematangan usia seseorang. 4amun selanjutnya, proses penuaan
dapat menurunkan sistem perbaikan sel sehingga dapat memperlambat
poses penyembuhan luka
4. Penyakit lain. Mempengaruhi proses penyembuhan luka. Adanya
penyakit, seperti diabetes melitus dan ginjal, dapat memperlambat proses
penyebumbuhan luka
5. Nutrisi, merupakan unsur utama dalam membantu perbaika sel, terutama
karena kandungan zat gizi yang terdapat di dalamnya. Sebagai contoh,
vitamin A diperlukan utuk membantu proses epitelisasi atau penutupan
luka dan sintesis kalogen: Vitamin B kompleks sebagai kofaktor pada
sistem enzim yang mengatur metabolisme protein, karbohidrat, dan
lemak: vitamin c dapat berfungsi sebagai fibroblas da mencegah adanya
infeksi serta membentuk kapiler-kapiler darah: dan vitamin K yang
membantu sintesis protombin dan befungsi sebagai zat pembekuan darah
6. Kegemukan, obat-obatan, merokok dan stres, mempengaruhi proses
penyembuhan luka. Orang yang terlalu gemuk, banyak mengkonsumsi
obatobatan, merokok atau stres akan mengalami proses penyembuhan
luka yang lebih lama (Hidayat alimul aziz, 2008, ketrampilan dasar untuk
praktik klinik kebidanan, jakarta salemba medika)

G. Manifestasi Klinis
Menurut black (1993) manifestasi vulnus adalah sebagai berikut:
 Deformitas: Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang
berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi
seperti: rotasi pemendekan tulang, penekanan tulang.
 Bengkak: edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah
dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur
 Echumosis dari Perdarahan Subculaneous
 Spasme otot spasme involunters dekat fraktur
  Tenderness/keempukan
 Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari
tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.
 Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya
saraf/perdarahan)
 Pergerakan abnormal
 Krepitasi
 Kompartement Syndrom
Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi
karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam
jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang
menekan otot, saraf, dan pembuluh darah
 Infeksi
 Shock
Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya
permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi
 Kontraktur
 Hipertropi jaringan parut
J. Penyembuhan Luka
a. Tipe penyembuhan luka
Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini
dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
1. Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu
penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi
luka biasanya dengan jahitan.
2. Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka
yang tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini
dikarakteristikkan oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan
dalam jumlah besar. Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan
lebih lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka.
3. Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang
dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement.
 Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini
merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir (Mansjoer,2001).
b. Fase penyembuhan Luka

Proses penyembuhan luka memiliki 3 fase yaitu fase inflamasi,

proliferasi dan maturasi. Antara satu fase dengan fase yang lain
merupakan suatu kesinambungan yang tidak dapat dipisahkan.
1. Fase Inflamasi
Tahap ini muncul segera setelah injuri dan dapat berlanjut
sampai 5 hari. Inflamasi berfungsi untuk mengontrol
perdarahan, mencegah invasi bakteri, menghilangkan debris
dari jaringan yang luka dan mempersiapkan proses
penyembuhan lanjutan.
2. Fase Proliferasi

Tahap ini berlangsung dari hari ke 6 sampai dengan 3 minggu.

Fibroblast (sel jaringan penyambung) memiliki peran yang besar
dalam fase proliferasi.
3. Fase Saturasi

Tahap ini berlangsung mulai pada hari ke 21 dan dapat

berlangsung sampai berbulan-bulan dan berakhir bila tanda
radang sudah hilang. Dalam fase ini terdapat remodeling luka
yang merupakan hasil dari peningkatan jaringan kolagen,
pemecahan kolagen yang berlebih dan regresi vaskularitas
luka (Mansjoer,2001).
4. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka

Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan

dinamis karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia
yang terjadi saling berkesinambungan. #roses penyembuhan luka
tidak hanya terbatas pada proses regenerasi yang bersifat lokal saja
pada luka, namun dipengaruhi pula oleh faktor intrinsik dan faktor
ekstrinsik
 a. Faktor Instrinsik adalah faktor dari penderita yang dapat
berpengaruh dalam proses penyembuhan meliputi : usia, status
nutrisi dan hidrasi, oksigenasi dan perfusi jaringan, status
imunologi, dan penyakit penyerta (hipertensi, DM,
Arthereosclerosis).
b. Faktor Ekstrinsik adalah faktor yang didapat dari luar
penderita yang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan
luka, meliputi : pengobatan, radiasi, stres psikologis, infeksi,
iskemia dan trauma jaringan
5. Komplikasi Penyembuhan Luka

Komplikasi dan penyembuhan luka timbul dalam manifestasi yang

berbeda-beda. Komplikasi yang luas timbul dari pembersihan luka
yang tidak adekuat, keterlambatan pembentukan jaringan granulasi,
tidak adanya reepitalisasi dan juga akibat komplikasi post operatif dan
adanya infeksi.
Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi adalah : hematoma,
nekrosis jaringan lunak, dehiscence, keloids, formasi hipertropik scar
dan juga infeksi luka
6. Penatalaksanaan Perawatan Luka

Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang

dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka,
penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik
dan pengangkatan jahitan.
1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan
eksplorasi).
2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk membersihkan kulit. Untuk
melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan
atau larutan antiseptik seperti:
 lkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2
menit).
 Halogen dan senyawanya
 a. Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat,
berspektrum luas dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora
dalam 2-3 jam.
b. Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine),
merupakan kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone
yang tidak merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air
dan stabil karena tidak menguap.
c. Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya
untuk antiseptik borok.
d. Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan
senyawa biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak
berwarna, mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam
mukosa, dan baunya tidak menusuk hidung.
 Oksidansia
- Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak
lemah berdasarkan sifat oksidator.
- Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk
mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan membunuh
kuman anaerob
 Logam berat dan garamnya
- Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat
pertumbuhan bakteri dan jamur.
- Merkurokrom (obat merah) dalam larutan 5-10%. Sifatnya
bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan
cara merangsang timbulnya kerak (korts)
 Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
 Derivat fenol
Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik
wajah dan genitalia eksterna sebelum operasi dan luka bakar.
Heksaklorofan (pHisohe), berkhasiat untuk mencuci tangan.
 Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol),
merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning
 dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok
bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2001).
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu
diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian
luka. penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan
menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu
rawat dan meningkatkan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam
pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka.
Selain larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan
pencuci luka lain yang saat ini sering digunakan yaitu Normal
Saline. Normal saline atau disebut juga NaCl. Cairan ini
merupakan cairan yang bersifat fisiologis, non toksik dan tidak
mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi natrium
klorida 9,0g dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-ion
Na+ 154mEq/l dan Cl 154 mEq/l (ISO Indonesia,2000)
3. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah
meningkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses
penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi;
membuang jaringan nekrosis dan debris.
PATHWAY

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Pediatrik Klinis.
(terjemahan) Edisi 6. EGC: Jakarta.
Chada, P.V. 1993. Catatan Kuliah Ilmu Forensik & Teknologi (Terjemahan&.
Widya Medika: Jakarta.
Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Kerawatan Pasien (Terjemahan). Edisi EGC:
Jakarta.
Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 9. EGC: Jakarta
Mansjoer, A 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika
Auskulapius FKUI: Jakarta.
Nanda. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika: Jakarta.

Willson.J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7. EGC: Jakarta.

Tucker.S.M. 1988. Standar Keperawatan Pasien Proses Keperawatan Diagnosa

dan Evaluasi (Terjemahan). Volume 2. Edisi 2. EGC: Jakarta.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
DI RUANG IRD

Tanggal Pengkajian : 09 Maret 2021

Pukul : 20.00 WIB

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : An. F
Umur : 3 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pagak
No. RM : 12345
Pekerjaan :-
Agama : Islam
2. Keluhan utama : Ibu pasien mengatakan kalau tangan anaknya sebelah
kanan terkena kaca
3. Riwayat Penyakit Sekarang : ibu pasien datang ke UGD RSI Masyithoh
pada pukul 20.00 WIB, ibu pasien mengatakan jika tanagan anaknya
sebelah kanan terkena kaca.
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi
Diabetes Melitus
CVA
IMA

5. Usaha Pengobatan yang Telah Dilakukan (pre Hospital) : -

6. Alergi Obat : Tidak ada

7. Pengkajian ABCD :
A (Airway)
Sekret/Muntahan
Darah
Gurgling
Snoring B (Breathing)
Sianosis
Stridor Penggunaan otot bantu pernafasan
 Penetatring
Normal injury Pergeseran trakea
Flail chest Suara Abnormal dada
Sucking chest wounds  Normal

C (Circulation) D (Disability) : GCS

Hipotensi E 4
Takikardia V 5
Takipnea M 6
Hipotermia
 Pucat
Ekstremitas dingin
Penurunan Capilary Refill
Penurunan Produksi urin

AVPU :
Alert : Klien terjaga, responsive.
Vocalises : _________________________________________________________
Responds to Pain only __________________________________________________________
Unresposive to pain :

Data Fokus (pemeriksaan fisik)

Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada jejas, tidak ada benjolan
upnormal, tidak ada nyeri tekan.
Leher : Bentuk simetris dan tidak ada benjolan kelenjar tyroid dan
kelenjar limfe, tidak ada jejas.
Thorak : Thorak kiri kanan simetris, tidak ada nyeri tekan,tidak ada
jejas, tidak ada suara nafas tambahan, dada kiri dan kanan
mengembang sama/ seimbang.
Abdomen : Bentuk perut normal, tidak ada pembengkakan atau acites
tidak ada jejas, dan tidak terdapat nyeri tekan.
Pelvis : Tidak ada benjolan upnormal, tidak ada nyeri tekan, dan
tidak terdapat jejas.
Ekstremitas : Pada ekstremitas atas sebelah kanan terdapat luka luasnya
± 3cm dan ke dalamannya ± 1cm.
Kekuatan otot tonus ekstremitas

5 5
√
5 5
√ √

B. ASSESMENT (Masalah)
1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik

DS : Ibu pasien mengatakan ada luka di tangan kanan akibat terkena kaca

DO: - K/U: compos mentis

- TTV:
 N : 110x/menit
 RR: 22x/menit
 S : 36C
- Saturasi: 98%
- GCS: 4,5,6
- Kes : CM
- Klien menangis
 - Klien tampak gelisah dan takut

C. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

1. Priotitas
ATS I ATS II ATS III ATS IV ATS V
RESUSITASI EMERGENC URGENT NON FALSE
Y URGEN EMERGENCY
T
Segera 10 Menit 30 Menit 60 Menit 120 Menit
(1 Jam) (2 Jam)
√

2. Implementasi Keperawatan
1) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik
a. Melakukan BHSP
b. Melakukan observasi TTV
 Nadi: 110x/menit
 RR : 22x/menit
 Suhu Tubuh: 36ºC
c. Lakukan pengkajian keadaan luka (ukuran, kedalaman, jaringan nekrotik
dan kondisi sekitar luka)
d. Berikan perawatan luka dengan teknik steril
e. Menganjurkan keluarga untuk luka tidak boleh terkena air dulu dan 3 hari
lagi kontrol
f. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat antibiotik
3. Tindakan dan Terapi Medis
 Rawat luka
 Heating dengan ukuran 0,4

4. Pemeriksaan Penunjang

D. EVALUASI
Airway : Jalan nafas spontan/ paten, tidak ada sumbatan jalan nafas,
tidak terdapat suara nafas tambahan.
Breathing : Nafas spontan, tidak menggunakan otot tambahan, frekuensi
nafas 20x/menit, irama teratur, tidak ada sekret, dan tidak terdapat suara
tambahan.
Circulation : Ekstremitas teraba hangat, nadi 94x/menit, tidak ada sianosis,
tidak terdapat perdarahan, irama regular, cappilarry refill kembali dalam
waktu 2 detik.
Disability : Klien Alert (sadar ,terjaga, responsive, berorientasi, dan
cooperative baik dengan keluarga maupun petugas).
S:-
O: - K/U: compos mentis
o TTV:
 N : 110x/menit
 RR: 22x/menit
 S : 36C
o -Saturasi: 98%
o -GCS: 4,5,6
o -Kes : CM
o -Klien menangis
o -Klien tampak gelisah dan takut
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan

Tanda Tangan

(Eli Kusnatul Amalia)