LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DI IGD RUMAH SAKIT ISLAM MASYITOH

PADA Tn. A DENGAN CHEST PAIN (NYERI DADA)

Disusun Oleh :
ELI KUSNATUL AMALIA
P17221173037

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JL. A YANI NO 1 LAWANG TLP 0341 427391 FAX 0341 42695
 LAPORAN PENDAHULUAN KASUS

NYERI DADA (CHE S T PAIN)

A. Pengertian

Nyeri dada adalah perasaan nyeri / tidak enak yang mengganggu daerah dada dan seringkali
merupakan rasa nyeri yang diproyeksikan pada dinding dada (referredpain).

Nyeri Coroner adalah rasa sakit akibat terjadinya iskemik miokard karena suplai aliran darah
koroner yang pada suatu saat tidak mencukupi untuk kebutuhan metabolisme miokard.

Nyeri dada akibat penyakit paru misalnya radang pleura (pleuritis) karena lapisan paru saja
yang bisa merupakan sumber rasa sakit, sedang pleura viseralis dan parenkim paru tidak
menimbulkan rasa sakit.

B. Etiologi

 Nyeri dada dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu :

1.  Nyeri dada pleuritik

 Nyeri dada pleuritik biasa lokasinya posterior atau lateral. Sifatnya tajam dan seperti ditusuk.
Bertambah nyeri bila batuk atau bernafas dalam dan berkurang bila menahan nafas atau sisi dada
yang sakit digerakan. Nyeri berasal dari dinding dada, otot, iga, pleura perietalis, saluran nafas
besar, diafragma, mediastinum dan saraf interkostalis. Nyeri dada pleuritik dapat disebakan oleh
Difusi pleura akibat infeksi paru, emboli paru, keganasan atau radang subdiafragmatik
pneumotoraks dan penumomediastinum.
2.  Nyeri dada non pleuretik

Nyeri dada non-pleuritik biasanya lokasinya sentral, menetap atau dapat menyebar ke tempat
lain. Plaing sering disebabkan oleh kelainan di luar paru :
a. Kardial

1. Iskemik miokard akan menimbulkan rasa tertekan atau nyeri substernal yang menjalar ke
aksila dan turun ke bawah ke bagian dalam lengan terutama lebih sering ke lengan kiri.
Rasa nyeri juga dapat menjalar ke epigasterium, leher, rahang, lidah, gigi, mastoid dengan
atau tanpa nyeri dada substernal. Nyeri disebabkan karena saraf eferan viseral akan
terangsang selama iskemik miokard, akan tetapi korteks serebral tidak dapat menentukan
apakah nyeri berasal sari miokard. Karena rangsangan saraf melalui medula spinalis T1-T4
yang juga merupakan jalannya rangsangan saraf sensoris dari sistem somatis yang lain.
Iskemik miokard terjadi bila kebutuhan oksigen miokard tidak dapat dipenuhi oleh aliran
darah koroner. Pada penyakit jantung koroner aliran darah ke jantung akan berkurang
karena adanya penyempitan pembuluh darah koroner. Ada 3 sindrom iskemik yaitu :
a) Angina stabil (Angina klasik, Angina of Effort) : Serangan nyeri dada khas yang
timbul waktu bekerja. Berlangsung hanya beberapa menit dan menghilang dengan
nitrogliserin atau istirahat. Nyeri dada dapat timbul setelah makan, pada udara
yang dingin, reaksi simfatis yang berlebihan atau gangguan emosi.
 b) Angina tak stabil (Angina preinfark, Insufisiensi koroner akut) : Jenis Angina ini
 dicurigai bila penderita telah sering berulang kali mengeluh rasa nyeri di dada
yang timbul waktu istirahat atau saat kerja ringan dan berlangsung lebih lama.
c) Infark miokard : Iskemik miokard yang berlangsung lebih dari 20-30 menit dapat
menyebabkan infark miokard. Nyeri dada berlangsung lebih lama, menjalar ke
bahu kiri, lengan dan rahang. Berbeda dengan angina pektoris, timbulnya nyeri
dada tidak ada hubungannya dengan aktivitas fisik dan bila tidak
diobati berlangsung dalam beberapa jam. Disamping itu juga penderita mengeluh
dispea, palpitasi dan berkeringat. Diagnosa ditegakan berdasarkan serioal
EKG dan pemeriksa enzym jantung.

2. Prolaps katup mitral dapat menyebabkan nyeri dada prekordinal atau substernal yang dapat
berlangsung sebentar maupun lama. Adanya murmur akhir sisttolik dan mid sistolik-click
dengan gambaran echokardiogram dapat membantu menegakan diagnose.

3. Stenosis aorta berat atau substenosis aorta hipertrofi yang idiopatik juga dapat
menimbulkan nyeri dada iskemik.
 b. Perikardial
Saraf sensoris untuk nyeri terdapat pada perikardium parietalis diatas diafragma. Nyeri
perikardila lokasinya di daerah sternal dan area preokordinal, tetapi dapat menyebar ke
epigastrium, leher, bahu dan punggung. Nyeri bisanya seperti ditusuk dan timbul pada aktu
menarik nafas dalam, menelan, miring atau bergerak.Nyeri hilang bila penderita duduk dan
berdandar ke depan. Gerakan tertentu dapat menambah rasa nyeri yang membedakannya
dengan rasa nyeri angina. Radang perikardial diafragma lateral dapat menyebabkan nyeri
epigastrum dan punggung seperti pada pankreatitis atau kolesistesis
c. Aortal

Penderita hipertensi, koartasio aorta, trauma dinding dada merupakan resiko tinggi untuk
pendesakan aorta. Diagnosa dicurigai bila rasa nyeri dada depan yang hebat timbul tiba- tiba
atau nyeri interskapuler. Nyeri dada dapat menyerupai infark miokard akan tetapi lebih tajam
dan lebih sering menjalar ke daerah interskapuler serta turun ke bawah tergantung lokasi
dan luasnya pendesakan.

d. Gastrointestinal

Refluks geofagitis, keganasan atau infeksi esofagus dapat menyebabkan nyeri esofageal.
Nyeri esofageal lokasinya di tengah, dapat menjalar kepunggung, bahu dan kadang
-kadang ke bawah ke bagian dalam lengan sehingga seangat menyerupai nyeri angina.
Perforasi ulkus peptikum, pankreatitis akut distensi gaster kadang – kadang dapat
menyebabkan nyeri substernal sehingga mengacaukan nyeri iskemik kardinal. Nyeri seperti
terbakar yang sering bersama  –  sama dengan disfagia dan regurgitasi bila bertambah
pada posisi berbaring dan berurang dengan antasid adalah khas untuk kelainan esofagus,
foto gastrointestinal secara serial, esofagogram, test perfusi asam, esofagoskapi dan
pemeriksaan gerakan esofageal dapat membantu menegakan diagnosa.
e. Muskuloskletal

Trauma lokal atau radang dari rongga dada otot, tulang kartilago sering menyebabkan
nyeri dada setempat. Nyeri biasanya timbul setelah aktivitas fisik, berbeda halnya nyeri
angina yang terjadi waktu exercis. Seperti halnya nyeri pleuritik. Neri dada dapat bertambah
 waktu bernafas dalam. Nyeri otot juga timbul pada gerakan yang berpuitar sedangkan nyeri
pleuritik biasanya tidak demikian.
f. Fungsional

Kecemasan dapat menyebabkan nyeri substernal atau prekordinal, rasa tidak enak di dada,
palpilasi, dispnea, using dan rasa takut mati. Gangguan emosi tanpa adanya klealinan objektif
dari organ jantung dapat membedakan nyeri fungsional dengan nyeri iskemik miokard.
g. Pulmonal

Obstruksi saluran nafas atas seperti pada penderita infeksi laring kronis dapat menyebakan
nyeri dada, terutama terjadi pada waktu menelan. Pada emboli paru akut nyeri dada
menyerupai infark miokard akut dan substernal. Bila disertai dengan infark paru sering
timbul nyeri pleuritik. Pada hipertensi pulmonal primer lebih dari 50% penderita mengeluh
nyeri prekordial yang terjadi pada waktu exercise. Nyeri dada merupakan keluhan utama
pada kanker paru yang menyebar ke pleura, organ medianal atau dinding dada.
C. Patofisiologi

Terjadi penonjolan sistolik (diskinesia) dengan akibat penurunan ejection fraction, isi sekuncup
(stroke volume) dan peningkatan volume akhir distolik ventrikel kiri. Tekanan akhir diastolik ventrikel
kiri naik dengan akibat tekanan atrium kiri juga naik. Peningkatan tekanan atrium kiri di atas 25
mmHg yang lama akan menyebabkan transudasi cairan ke jaringan interstisium paru (gagal jantung).
Pemburukan hemodinamik ini bukan saja disebakan karena daerah infark, tetapi juga daerah iskemik di
sekitarnya. Miokard yang masih relatif baik akan mengadakan kompensasi, khususnya dengan
bantuan rangsangan adrenergeik, untuk mempertahankan curah jantung, tetapi dengan akibat
peningkatan kebutuhan oksigen miokard Kompensasi ini jelas tidak akan memadai bila daerah yang
bersangkutan juga mengalami iskemia atau bahkan sudah fibrotik. Bila infark kecil dan miokard yang
harus berkompensasi masih normal, pemburukan hemodinamik akan minimal. Sebaliknya bila infark
luas dan miokard yang harus berkompensasi sudah buruk akibat iskemia atau infark lama, tekanan
akhir diastolik ventrikel kiri akan naik dan gagal jantung terjadi. Sebagai akibat sering terjadi perubahan
bentuk serta ukuran ventrikel kiri dan tebal jantung ventrikel baik yang terkena infark maupun yang non
infark. Perubahan tersebut menyebabkan remodeling ventrikel yang nantinya akan mempengaruhi
fungsi ventrikel dan timbulnya aritmia.

Perubahan-perubahan hemodinamik ini tidak statis. Bila makin tenang fungsi jantung akan
membaik walaupun tidak diobati. Hal ini disebabkan karena daerah- daerah yang tadinya iskemik
mengalami perbaikan. Daerah-daerah diskinetik akan menjadi akinetik, karena terbentuk jaringan
parut yang kaku. Miokard sehat dapat pula mengalami hipertropi. Sebaliknya perburukan
hemodinamik akan terjadi bila iskemia berkepanjangan atau infark meluas. Terjadinya penyulit mekanis
seperti ruptur septum ventrikel, regurgitasi mitral akut dan aneurisma ventrikel akan memperburuk faal
hemodinamik jantung.

Aritmia merupakan penyulit tersering dan terjadi terutama pada menit-menit atau jam-jam pertama
setelah serangan. Hal ini disebabkan oleh perubahan-perubahan masa refrakter, daya hantar
rangsangan dan kepekaaan terhadap rangsangan.

PATHWAY
 Suplai O2 dan nutrisi jaringan menurun

Nyeri dada

Metabolisme anaerob
Perubahan Perfusi
Asam lactat meningkat
Jaringan
Fatique

Intoleransi

Aktivitas

D. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala yang biasa menyertai nyeri dada adalah :

1. Nyeri ulu hati 9. Sulit tidur (insomnia)

2. Sakit kepala 10. Mual, Muntah, Anoreksia

3. Nyeri yang diproyeksikan 11. Cemas, gelisah

ke lengan, leher, punggung 12. Kelemahan

4. Diaforesis / keringat dingin 13. Wajah tegang, merintih, menangis

5. Sesak nafas 14. Perubahan kesadaran

6. Takikardi

7. Sesak nafas

8. Kulit pucat

E. Pemeriksaan penunjang

1. EKG 12 lead selama episode nyeri

a. Takhikardi / disritmia

b. Rekam EKG lengkap : T inverted, ST elevasi / depresi, Q Patologis

c. Pemeriksaan darah rutin, kadar glukosa, lipid dan EKG waktu istirahat perlu
dilakukan.Hasilnya memungkin saja normal walaupun ada penyakit jantung koroner yang berat.
EKG bisa didapatkan gambaran iskemik denagn infark miokard lama atau depresi ST dan T
yang terbalik pada penyakit yang lanjut.

2. Laboratorium

a. Kadar enzim jantung : CK, CKMB, LDH

b. Fungsi hati : SGOT, SGPT

c. Fungsi ginjal :Ureum, Creatinin

 d. Profil Lipid : LDL, HDL

3. Foto thorak

4. Echocardiografi

5. Kateterisasi jantung
F. Terapi / penatalaksanaan

1. Pengobatan

a.  Nitrat

Nitrat meningkatkan pemberian D2 miokard dengan dialatasi arteri epikardial tanpa

mempengaruhi, resistensi arteriol arteri intramiokard. Dilatasi terjadi pada arteri yang normal
maupun yang abnormal juga pada pembuluh darah kolateral sehingga memperbaiki aliran
darah pada daerah isomik. Toleransi sering pada pemberian oral atau bentuk lain dari nitrat
long-acting termasuk pe topikal atau transdermal. Toleransi adalah suatu keadaan yang
mempeningkatan dosis nitrat untuk merangsang efek hemodinamik atau anti-angina. Nitrat
yang short-acting seperti gliseril trinitrat kemampuannya terbatas dan harus dipergunakan lebih
sering. Sublingual dan jenis semprot oral reaksinya lebi sedangkan jenis buccal mencegah
angina lebih dari 5 am tanpa timbul toleransi.

b. Beta bloker

Beta  – Bloker tetap merupakan pengobatan utama karena pada sebagia penderita akan
mengurangi keluhan angina. Kerjanya mengurangi denyut jantung, kontasi miokard, tekanan
arterial dan pemakaian O2. Beta Bloker lebih dipilih diantara jenis obat lain walaupun dosis
pemberian hanya sekali sehari samping jarang ditemukan akan tetapi tidak boleh diberikan pada
penderita dengan riwayat bronkospasme, bradikardi dan gagal jantung.

c. Ca-antagonis

Kerjanya mengurangi beban jantung dan menghilangkan spasma koroner, Nifedipin

dapat mengurangi frekuensi serangan anti-angina, memperku nitrat oral dan memperbaiki
toleransi exercise. Merupakan pilihan obat tambahan yang bermanfaat terutama bila
dikombinasi dengan beta-bloker sangat efektif karena dapat mengurangi efek samping beta
bloker. Efek anti angina lebih baik pada pemberian nifedipin ditambah dengan separuh
dosis beta-bloker dari pada pemberian beta-bloker saja.

d. Antipletelet dan antikoagulan

Segi lain dari pengobatan angina adalah pemberian antipletelet dan antikoagulan. Cairns
dkk 1985 melakukan penelitian terhadap penderita angina tak stabil lebih dari 2 tahun, ternyata
aspirin dapat menurunkan mortalitas dan insidens infark miokard yang tidak fatal pada
penderita angina tidak stabil. Pemberian heparin i.v juga efeknya sama dan sering diberikan
daripada aspirin untuk jangka pendek dengan tujuan menstabilkan keadaan penderita sebelum
arteriografi. Terdapat obat-obatan pada angina pektoris tak stabil secara praktis disimpulkan
sebagai berikut :
1) Heparin i.v dan aspirin dapat dianjurkan sebagai pengobatan rutin
selama fase akut maupun sesudahnya
 2) Pada penderita yang keadaannya cenderung tidak stabil dan
belum mendapat pengobatan, beta-bloker merupakan pilihan utama
bila tidak ada indikasi. Tidak ada pemberian kombinasi beta-bloker
dengan ca-antagonis diberikan sekaligus pada permulaan
pengobatan.
3) Pada penderita yang tetap tidak stabil dengan pemberian beta-
bloker ditambah dengan nifedipin.
4) Pengobatan tunggal dengan nifedipin tidak dianjurkan.

2. Pembedahan
Pembedahan lebih bagus hasilnya dalam memperbaiki gejala dan kapasitas exercise pada
angina sedang sampai berat. Perbaikan gejala angina didapatka 90% penderita selama 1 tahun
pertama dengan kekambuhan setelah itu 6% petahun. Kekambuhan yang lebih cepat biasanya
disertai dengan penutupan graft kesulitan teknis saat operasi sedangkan penutupan yang lebih lama
terjadi setelah 5-12 tahun sering karena adanya graft ateroma yang kembali timbul akibat
pengaruh peninggian kolestrol dan diabetes.
Penelitian selama 10 tahun mendapatkan kira-kira 60% graft vena tetap baik dibandingkan
dengan 88% graft a. mamaria interna. Mortalitas pembedaha lebih dari 2% akibat risiko yang
besar pada penderita angina tak stabil dengan ventrikel kiri yang buruk. Resiko meninggi pada
umur lebih dari 65 tahun akibat penyakit yang lebih berat terutama pada kerusakan ventrikel kiri
walaupun memberikan respons yang baik dengan graft dan sekarangpun pembedaha dilakukan
pada penderita umur 20 tahun. Morbiditas pembedahan juga tidak yaitu sering didapatkan
perubahan neuropsikiatrik sementara dan insidens stroke. Akan tetapi kebanyakan penderita
lambat laun akan kembali seperti semula.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Berikut penjabaran proses keperawatan yang merupakan panduan Asuhan Keperawatan di ruangan
gawat darurat dengan contoh proses keperawatan klien gawat darurat.
1. Pengkajian

a. Standar

Perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial di awal dan secara
berkelanjutan untuk mengetahui masalah keperawatan klien dalam lingkup kegawatdaruratan.
b. Keluaran

Adanya pengkajian keperawatan yang terdokumentasi untuk setiap klien gawat darurat.
c. Proses

Pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi masalah keperawatan

gawat darurat. Proses pengkajian terbagi dua :
1) Pengkajian Primer ( primary survey)

Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah aktual/potensial dari

kondisi life threatning (berdampak terhadap kemampuan pasien untuk mempertahankan
hidup). Pengkajian tetap berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika
 hal tersebut memungkinkan.

Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :

 A = Airway dengan kontrol servikal

Kaji :

- Bersihan jalan nafas

- Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas

- Distress pernafasan

- Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring

 B = Breathing dan ventilasi

Kaji :

- Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada

- Suara pernafasan melalui hidung atau mulut

- Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas

C = Circulation
Kaji :

- Denyut nadi karotis

- Tekanan darah

- Warna kulit, kelembaban kulit

- Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal

 D = Disability

Kaji :

- Tingkat kesadaran

- Gerakan ekstremitas

- GCS atau pada anak tentukan respon A = alert, V = verbal, P =

pain/respon nyeri, U = unresponsive.

- Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya.

 E = Eksposue

Kaji :

- Tanda-tanda trauma yang ada.

2) Pengkajian Sekunder (secondary survey)

 Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah ABC yang ditemukan pada pengkajian
primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian obyektif dan subyektif dari
riwayat keperawatan (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat
pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai kaki.
a) Pengkajian
Riwayat Penyakit : Komponen yang perlu dikaji :
- Keluhan utama dan alasan pasien datang ke rumah sakit

- Lamanya waktu kejadian samapai dengan dibawa ke rumah sakit

- Tipe cedera, posisi saat cedera dan lokasi cedera

- Gambaran mekanisme cedera dan penyakit yang ada (nyeri)

- Waktu makan terakhir

- Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang,

imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi klien.
Metode pengkajian :

 Metode yang sering dipakai untuk mengkaji riwayat klien

S (signs and symptoms)

A (Allergis) : tanda dan gejala yang diobservasi dan

dirasakan klien

M (medications) : alergi yang dipunyai klien

P (pertinent past medical hystori) : tanyakan obat yang telah diminum klien

untuk mengatasi nyeri

L (last oral intake solid or liquid) : riwayat penyakit yang diderita klien

E (event leading to injury or illnes):makan/minum terakhir; jenis makanan, ada

penurunan atau peningkatan kualitas makan.

 Metode yang sering dipakai untuk mengkaji nyeri :

P (provoked) : pencetus nyeri, tanyakan hal yang menimbulkan dan mengurangi

nyeri

Q (quality) : kualitas nyeri

R (radian) : arah penjalaran nyeri

S (severity) : skala nyeri ( 1 – 10 )

T (time) : lamanya nyeri sudah dialami klien

 Tanda-tanda vital dengan mengukur :

- Tekanan darah

- Irama dan kekuatan nadi

- Irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu pernafasan

- Suhu tubuh

c) Pengkajian Head to Toe yang terfokus, meliputi :

 Pengkajian kepala, leher dan wajah

- Periksa rambut, kulit kepala dan wajah

Adakah luka, perubahan tulang kepala, wajah dan jaringan lunak, adakah
perdarahan serta benda asing.
- Periksa mata, telinga, hidung, mulut dan bibir

Adakah perdarahan, benda asing, kelainan bentuk, perlukaan atau keluaran

lain seperti cairan otak.

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan kenyamanan nyeri (nyeri akut ) b.d iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri, inflamasi
jaringan

2. Perubahan perfusi jaringan jantung b.d penurunan aliran darah

3. Intoleransi aktifitas b.d ketidak seimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan metabolisme jaringan

H. INTERVENSI KEPERAWATAN

Prinsip – prinsip Tindakan

1. Tirah baring (bedrest) dengan posisi semi fowler / fowler

2. Melakukan EKG 12 lead kalau perlu 24 jam

3. Mengobservasi tanda-tanda vital

4. Kolaborasi pemberian O2 dan pemberian obat-obat analgesik

5. Memasang infus
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 3. Jakarta : EGC

Hudak&Gallo. 1995. Keperawatan Kritis cetakan I. Jakarta : EGC
Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pada Praktik Klinis, Ed.6, EGC, Jakarta Doenges
at al (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta
Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4, EGC, Jakarta
Soeparman & Waspadji (1990), Ilmu Penyakit Dalam, BP FKUI, Jakarta.

Musliha, Keperawatan Gawat Darurat Plus Contoh Askep dengan pendekatan Nanda,

 NIC, NOC, 2010, Nuha Medika, Yogyakarta

Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis

Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta
Wilkinson J M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Edisi
Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
DI RUANG IRD

Tanggal Pengkajian : 03 Maret 2021

Pukul : 18.00 WIB

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien

Nama : Tn. A

Umur : 43 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Beji

No. RM : 188546

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

2. Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri dada

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke UGD RSI Masyithoh pada pukul 16.30 WIB, pasien mengatakan
diantar istri, pasien mengeluh nyeri pada dada, badan terasa sakit semua, dan kaki kanan tidak bisa ditekuk.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi

Diabetes Melitus

CVA

IMA

5. Usaha Pengobatan yang Telah Dilakukan (pre Hospital) : Klien mengatakan sebelum ke IGD RSI Masyithoh
pasien periksa ke klinik lalu di rujuk ke IGD RSI Masyithoh.

6. Alergi Obat : Tidak ada

7. Pengkajian ABCD :

A (Airway)

Sekret/Muntahan

Darah

Gurgling

Snoring

Stridor B (Breathing)

√ Sianosis
Normal Penggunaan otot bantu pernafasan

Penetatring injury Pergeseran trakea

Flail chest Suara Abnormal dada

Sucking chest wounds √ √ Normal

 C (Circulation) D (Disability) : GCS
E 4
Hipotensi
V 5
Takikardia M 6

Takipnea

Hipotermia

Pucat

Ekstremitas dingin

Penurunan Capilary Refill

Penurunan Produksi urin

 √

AVPU :

Alert : Klien terjaga, responsive, dan mampu berkomunikasi dengan keluarga dan petugas baik perawat

atau dokter secara kooperatif.

Vocalises : _________________________________________________________

Responds to Pain only _________________________________________________________

Unresposive to pain : __________________________________________________________

Data Fokus (pemeriksaan fisik)

Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada jejas, tidak ada benjolan upnormal, tidak ada nyeri tekan.

Leher : Bentuk simetris dan tidak ada benjolan kelenjar tyroid dan kelenjar limfe, tidak ada jejas.

Thorak : Thorak kiri kanan simetris, tidak ada nyeri tekan,tidak ada jejas, tidak ada suara nafas tambahan,

dada kiri dan kanan mengembang sama/ seimbang.

Abdomen : Bentuk perut normal, tidak ada pembengkakan atau acites tidak ada jejas, dan tidak terdapat

nyeri tekan.

Pelvis : Tidak ada benjolan upnormal, tidak ada nyeri tekan, dan tidak terdapat jejas.

Ekstremitas : Pada kaki sebelah kanan tidak dapat ditekuk, terpasang infus di lengan bagian kanan. Kekuatan

otot tonus ekstremitas

5 5
√

2 5
√ √

B. ASSESMENT (Masalah)
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokard

DS : Pasien mengatakan nyeri pada dada .

 DO: - K/U: lemah
- TTV: TD: 140/80 mmHg
N : 94x/menit
RR: 20x/menit
S : 37C
- Saturasi: 98%
- GCS: 4,5,6
- Kes : CM
- Klien tampak gelisah
- Klien meringis kesakitan

C. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

1. Priotitas

ATS I ATS II ATS III ATS IV ATS V

RESUSITASI EMERGENCY URGENT NON FALSE

URGEN EMERGENC
T Y

Segera 10 Menit 30 Menit 60 Menit (1 120 Menit

Jam)
(2 Jam)

2. Implementasi Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokard
a. Melakukan BHSP
b. Melakukan observasi TTV
 TD : 140/80 mmHg
 Nadi: 94x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu Tubuh: 37ºC
c. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi.
 P: Nyeri pada dada
 Q: Seperti tertusuk
 R: Pada dada
 S: 7(berat)
 T: Terus menerus
d. Mengatur posisi klien senyaman mungkin
e. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
f. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat anti nyeri(analgesik)
 Santagesik 1amp

3. Tindakan dan Terapi Medis

 Inf RL 500 ml
 Inj santagesik 1 amp

4. Pemeriksaan Penunjang

D. EVALUASI
Airway : Jalan nafas spontan/ paten, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak terdapat suara nafas tambahan.

Breathing : Nafas spontan, tidak menggunakan otot tambahan, frekuensi nafas 20x/menit, irama teratur,

tidak ada sekret, dan tidak terdapat suara tambahan.

Circulation : Ekstremitas teraba hangat, nadi 94x/menit, tidak ada sianosis, tidak terdapat perdarahan, irama

regular, cappilarry refill kembali dalam waktu 2 detik.

Disability : Klien Alert (sadar ,terjaga, responsive, berorientasi, dan cooperative baik dengan keluarga maupun

petugas).

S : Pasien mengatakan nyeri pada dada

O: - K/U: compos mentis

- TTV: TD: 140/80 mmHg

 N : 94x/menit
 RR: 20x/menit
 S : 37C
- Saturasi: 98%
- GCS: 4,5,6
- Kes : CM
- Klien tampak gelisah
- Klien meringis kesakitan
A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi

Tanda Tangan

(Eli Kusnatul Amalia)