LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL MEDAH (INTERNE)

DENGAN STROKE

Disusun Oleh :

Nama : Willy Febrianti

Nim : 2014901046

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

( Ns. Revi Neini Ikbal, M.Kep ) (Ns. Sandika Musdevi, S.Kep) ( Ns. Asmawati, S.Kep, M.Kep )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes ALIFAH PADANG

2021
 BAB I

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Stroke
1. Pengertian
Stroke adalah gangguan fungsional yang terjadi secara mendadak berupa tanda-
tanda klinis baik lokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat
menimbulkan kematian yang disebabkan gangguan peredaran darah ke otak, antara lain
peredaran darah sub arakhnoid, peredaran intra serebral dan infark serebral (Nur’aeni Y
R, 2017). Stroke adalah gangguan yang menyerang otak secara mendadak dan
berkembang cepat yang berlangsung lebih dari 24 jam ini disebabkan oleh iskemik
maupun hemoragik di otak sehingga pada keadaan tersebut suplai oksigen keotak
terganggu dan dapat mempengaruhi kinerja saraf di otak, yang dapat menyebabkan
penurunan kesadaran. Penyakit stroke biasanya disertai dengan adanya peningkatan
Tekanan Intra Kranial (TIK) yang ditandai dengan nyeri kepala dan mengalami
penurunan kesadaran (Ayu, 2018).
Stroke iskemik yaitu tersembatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran
darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti (Nurarif & Kusuma, 2016). Stroke
iskemik merupakan gangguan pada fungsi otak yang terjadi secara tiba-tiba, yang dapat
menyebabkan penurunan kesadaran ataupun penurunan fungsi neurologi lainnya, yang
terjadi lebih dari 24 jam dimana penyebabnya adalah gangguan sirkulasi aliran darah ke
otak (Anurogo, 2014). Stroke iskemik adalah stroke yang disebabkan oleh karena
adanya oklusi yang terjadi akibat pembentukan trombus. Resiko diatas 55 tahun Wanita
lebih tinggi dibanding laki-laki (Munir, 2015).
2. Anatomi dan Fisiologi
a. Anatomi

Gambar 1 Anatomi otak

( Sumber : Yasmara, 2017)

( Sumber : Yasmara, 2017 )

Otak manusia kira-kira 2% dari berat badan orang dewasa (3Ibs). Otak
menerima 20% dari curah jantung dan memerlukan sekitar 20% pemakaian oksigen
tubuh, dan sekitar 400 kilo kalori energi setiap harinya. Secara anatomis sistem
saraf tepi dibagi menjadi 31 pasang saraf spinal dan 12 pasang saraf cranial. Saraf
perifer terdiri dari neuron- neuron yang menerima pesan-pesan neural sensorik
(aferen) yang menuju ke system saraf pusat, dan atau menerima pesan-pesan neural
motorik ( eferen) dari system saraf pusat. Saraf spinal menghantarkan pesan-pesan
tersebut maka saraf spinal dinamakan saraf campuran.

Sistem saraf somatic terdiri dari saraf campuran. Bagian aferen membawa
baik informasi sensorik yang disadari maupun informasi sensorik yang tidak
disadari. Sistem saraf otonom merupakan sistem saraf campuran. Serabut-serabut
aferen membawa masukan dari organ- organ visceral. Saraf parasimpatis adalah
 menurunkan kecepatan denyut jantung dan pernafasan, dan meningkatkan
pergerakan saluran cerna sesuai dengan kebutuhan pencernaan dan pembuangan.

b. Fisiologis
Otak adalah alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat
computer dari semua alat tubuh. Bagia dari saraf sentral yang yang terletak didalam
rongga tengkorak (cranium) dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Otak terletak
dalam rongga cranium berkembang dari sebuah tabung yang mulanya
memperlihatkan tiga gejala pembesaran otak awal.
1. Otak depan menjadi hemifer serebri, korpus striatum, thalamus, serta
hipotalamus.
2. Otak tengah, trigeminus, korpus callosum, korpuskuad rigeminus.
3. Otak belakang, menjadi pons varoli, medullaoblongata, dan serebellum.
Fisura dan sulkus membagi hemifer otak menjadi beberapa daerah. Korteks
serebri terlibat secara tidur teratur. Lekukan diantara gulungan serebri disebut
sulkus. Sulkus yang paling dalam membentuk fisura longitudinal dan lateralis.
Daerah atau lobus letaknya sesuai dengan tulang yang berada di atasnya
(lobusfrontalis, temporalis,oarientali sdan oksipitalis).
Fisura longitudinalis merupakan celah dalam pada bidang media laterali
memisahkan lobus temparalis dari lobus frontalis sebelah anterior dan lobus
parientalis sebelah posterior. Sulkus sentralis juga memisahkan lobus frontalis juga
memisahkan lobus frontalis dan lobus parientalis. Adapun bagian-bagian otak
meluputi :
a. Cerebrum
Cerebrum (otak besar) merupakan bagian terbesar dan terluas dari otak,
berbentuk telur, mengisi penuh bagian depan atas rongga tengkorak. Masing-
masing disebut fosakranialis anterior atas dan media. Kedua permukaan ini
dilapisi oleh lapisan kelabu (zat kelabu) yaitu pada bagian korteks serebral dan
zat putig terdapat pada bagian dalam yang mengndung serabut syaraf. Pada
otak besar ditemukan beberapa lobus yaitu :
1. Lobus frontalis adalah bagian dari serebrum yang terletak dibagian
sulkussentralis.
 2. Lobus parientalis terdapat didepan sulkus sentralis dan dibelakang oleh
korakooksipitalis.
3. Lobus temporalis terdapat dibawah lateral dan fisura serebralis dan
didepan lobusoksipitalis.
4. Oksipitalis yang mengisi bagian belakang dari serebrum.
Korteks serebri terdiri dari atas banyak lapisan sel saraf yang
merupakan.ubstansi kelabu serebrum. Korteks serebri ini tersusun dalam
banyak gulungan-gulungan dan lipatan yang tidak teratur, dan dengan
demikian menambah daerah permukaan korteks serebri, persis sama seperti
melipat sebuah benda yang justru memperpanjang jarak sampai titik ujung
yang sebenarnya. Korteks serebri selain dibagi dalam lobus juga dibagi
menurut fungsi dan banyaknya area. Cambel membagi bentuk korteks serebri
menjadi 20 area. Secara umum korteks dibagi menjadi empat bagian :
1. Korteks sensori, pusat sensasi umum primer suatu hemisfer serebri yang
mengurus bagian badan, luas daerah korteks yang menangani suatu alat
atau bagian tubuh tergantung ada fungsi alat yang bersangkutan. Korteks
sensori bagian fisura lateralis menangani bagian tubuh bilateral lebih
dominan.
2. Korteks asosiasi. Tiap indra manusia, korteks asosiasi sendiri merupakan
kemampuan otak manusia dalam bidang intelektual, ingatan, berpikir,
rangsangan yang diterima diolah dan disimpan serta dihubungkan dengan
data yang lain. Bagian anterior lobus temporalis mmpunyai hubungan
dengan fungsi luhur dan disebutpsikokortek.
3. Kortek motorik menerima impuls dari korteks sensoris, fungsi utamanya
adalah kontribusi pada taktus piramidalis yang mengatur bagian tubuh
kontralateral.
4. Korteks pre-frontal terletak pada lobus frontalis berhubungan dengan sikap
mental dan kepribadian.
b. Batang otak
Batang otak terdiri :
1. Diensephalon, diensephalon merupakan bagian atas batang otak yang
 terdapat diantara serebelum dengan mesensefalon. Kumpulan dari sel saraf
yang terdapat di bagian depan lobus temporalis terdapat kapsul interna
dengan sudut menghadap kesamping. Fungsinya dari diensephalon yaitu:
a) Vasokonstriktor, mengecilkan pembuluh darah.
b) Respirator, membantu prosespernafasan.
c) Mengontrol kegiatan refleks.
d) Membantu kerja jantung, Mesensefalon, atap dari mesensefalon terdiri
dari empat bagian yang menonjol keatas. Dua disebelah atas disebut
korpus kuadrigeminus superior dan dua sebelah bawah selaput korpus
kuadrigeminus inferior. Serat nervus toklearis berjalan ke arah dorsal
menyilang garis tengah ke sisi lain. Fungsinya :
1) Membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata.
2) Memutar mata dan pusat pergerakan mata.
2. Ponsvaroli barikum pantis yang menghubungkan mesensefalon dengan
pons varoli dan dengan serebelum, terletak didepan serebelum diantara
otak tengah dan medulla oblongata. Disini terdapat premoktosid yang
mengatur gerakan pernafasan dan refleks. Fungsinya adalah:
a) Penghubung antara kedua bagian serebelum dan juga antara medulla
oblongata dengan serebellum.
b) Pusat saraf nervustrigeminus.
c) Medulla oblongata merupakan bagian dari batang otak yang paling
bawah yang menghubungkan pons varoli dengan medula spinalis.
Bagian bawah medulla oblongata merupakan persambungan medulla
spinalis ke atas, bagian atas medulla oblongata yang melebar disebut
kanalis sentralis di daerag tengah bagian ventral medulla oblongata.
Medulla oblongata mengandung nukleus atau badan sel dari berbagai
saraftak yang penting. Selain itu medulla mengandung “pusat-pusat
vital” yang berfungsi mengendalikan pernafasan dan sistem
kardiovaskuler. Karena itu, suatu cedera yang terjadi pada bagian ini
dalam batang otak dapat membawa akibat yang sangat serius.
 c. Cerebellum
Otak kecil di bagian bawah dan belakang tengkorak dipisahkan dengan
cerebrum oleh fisura transversalis dibelakangi oleh pons varoli dan diatas
medulla oblongata. Organ ini banyak menerima serabut aferen sensoris,
merupakan pusat koordinasi dan integrasi. Bentuknya oval, bagian yang kecil
pada sentral disebut vermis dan bagian yang melebar pada lateral disebut
hemisfer. Serebelum berhubungan dengan batang otak melalui pundunkulus
serebri inferior. Permukaan luar serebelum berlipat-lipat menyerupai
serebellum tetapi lipatannya lebih kecil dan lebih teratur. Permukaan
serebellum ini mengandung zat kelabu. Korteks serebellum dibentuk oleh
substansia grisia, terdiri dari tiga lapisan yaitu granular luar, lapisan purkinye
dan lapisan granular dalam.Serabut saraf yang masuk dan yang keluar dari
serebrum harus melewati serebellum.

d. Saraf otak
Tabel 1. Saraf otak

Urutan Nama Saraf Sifat Saraf Memberikan saraf untuk dan fungsi
saraf
I Nervus Sensorik Hidung, sebagai alat penciuman
olfaktoriu
s
II Nervus optikus Sensorik Bola mata, untuk penglihatan
III Nervus Motorik Penggerak bola mata dan mengangkat
Okulomotoris kelopak
mata
IV Nervus troklearis Motorik Mata, memutar mata dan penggerak bola
mata
V Nervus Motorik dan Kulit kepala dan kelopak mata
trigeminu sensorik Motorik atas Rahang atas, palatum dan
s dan sensorik hidung Rahang bawah dan lidah
N. Oftalmikus Sensorik
N. Maksilaris Motorik dan sensorik
N. Mandibularis
VI Nervus abdusen Motorik Mata, penggoyang sisi mata
VII Nervus fasialis Motorik dan Otot lidah, menggerakkan lidah dan selaput
Sensorik lendir rongga mulut
VIII Nervus auditorius Sensorik Telinga, rangsangan pendengaran
IX Nervus vagus Sensorik dan Faring, tonsil, dan lidah, rangsangan citarasa
motorik
X Nervus vagus Sensorik dan Faring, laring, paru-paru dan esophagus
motorik
XI Nervus asesorius Motorik Leher, otot leher
XII Nervus Motorik Lidah, citarasa, dan otot lidah
Hipoglosus

e. Saraf otonom

1) Saraf Simpatis

Saraf ini terletak di depan kolumna vertebra dan berhubungan dengan

sumsum tulang belakang melalui serabut – serabut saraf. Sistem simpatis
terdiri dari 3 bagian, yaitu :

a) Kornu anterior segmen torakalis ke – 1 sampai ke-12 dan segmen

lumbalis 1-3 terdapat nucleus vegetative yang berisi kumpulan –
kumpulan sel saraf simpatis. Sel saraf simpatis ini mempunyai serabut
– serabut preganglion yang keluar dari kornu anterior bersama- sama
dengan radiks anterior dan nucleus spinalis. Setelah keluar dari
foramen intervertebralis, serabut – serabut preganglion ini segera
memusnahkan diri dari nucleus spinalis dan masuk ke trunkus
simpatikus serabut. Serabut preganglion ini membentuk sinap
terhadap sel – sel simpatis yang ada dalam trunkus simpatikus. Tetapi
ada pula serabut – serabut preganglion setelah berada di dalam trunkus
simpatikus terus keluar lagi dengan terlebih dahulu membentuk sinaps
menuju ganglion – ganglion / pleksus simpatikus.

b) Trunkus simpatikus beserta cabang – cabangnya. Di sebelah kiri dan

kanan vertebra terdapat barisan ganglion saraf simpatikus yang
membujur di sepanjang vertebra. Barisan ganglion – ganglion saraf
simpatikus ini disebut trunkus simpatikus. Ganglion – ganglion ini
berisi sel saraf simpatis. Antara ganglion satu dengan ganglion
lainnya, atas, bawah, kiri, kanan, dihubungkan oleh saraf simpatis
yang keluar masuk ke dalam ganglion – ganglion itu. Hali ini
menyebabkan sepasang trunkus simpatikus juga menerima serabut –
serabut saraf yang datang dari kornu anterior. Trunkus simpatikus di
 bagi menjadi 4 bagian yaitu :

1. Trunkus simpatikus servikalis

Terdiri dari 3 pasang ganglion. Dari ganglion – ganglion ini

keluar cabang – cabang saraf simpatis yang menuju ke jantung
dari arteri karotis. Disekitar arteri karotis membentuk pleksus.
Dari pleksus ini keluar cabang – cabang yang menuju ke atas
cabang lain mempersarafi pembuluh darah serta organ – organ
yang terletak di kepala. Misalnya faring, kelenjar ludah, kelenjar
lakrimalis, otot – otot dilatators, pupil mata, dan sebagainya.

2. Trunkus simpatikus torakalis

Terdiri dari 10-11 ganglion, dari ganglion ini keluar cabang –

cabang simpatis seperti cabang yang mensarafi organ – organ di
dalam toraks ( mis, orta, paru – paru, bronkus, esophagus, dsb )
dan cabang – cabang yang menembus diafragma dan masuk ke
dalam abdomen, Cabang ini dalam rongga abdomen mensarafi
organ – organ di dalamnya.

3. Trunkus simpatikus lumbalis

Bercabang – cabang menuju ke dalam abdomen, juga ikut

membentuk pleksus solare yang bercabang – cabang ke dalam
pelvis untuk turut membentuk pleksus pelvini.

4. Trunkus simpatikus pelvis

Bercabang cabang ke dalam pelvis untuk membentuk pleksus

pelvini.

c) Pleksus simpatikus beserta cabang cabangnya. Di dalam abdomen,

pelvis, toraks, serta di dekat organ – organ yang dipersarafi oleh saraf
simpatis (otonom). Umumnya terdapat pleksus – pleksus yang
dibentuk oleh saraf simpatis/ganglion yaitu pleksus/ganglion
simpatikus. Ganglion lainnya (simpatis) berhubungan dengan
rangkaian dua ganglion besar, ini bersama serabutnya membentuk
 pleksus – pleksus simpatis :

1. Pleksus kardio, terletak dekat dasar jantung serta mengarahkan

cabangnya ke daerah tersebut dan paru – paru

2. Pleksus seliaka, terletak di sebelah belakang lambung dan

mempersarafi organ – organ dalam rongga abdomen

3. Pleksus mesentrikus (pleksus higratrikus), terletak depan sacrum

dan mencapai organ – organ pelvis

Tabel 2 Organ tubuh dan system pengendalian ganda

Organ Rangsangan Rangsangan

simpatis parasimpatis
Jantung Denyut dipercepat Denyut dipercepat
Arteri koronari Dilatasi Konstriksi
Pembuluh darah perifer Vasokonstriksi Vasodilatasi
Tekanan darah Naik Turun
Bronkus Dilatasi Konstriksi
Kelenjar ludah Sekresi berkurang Sekresi bertambah
Kelenjar lakrimalis Sekresi berkurang Sekresi bertambah
Pupil mata Dilatasi Konstriksi
Sistem pencernaan Peristaltik berkurang Peristaltik bertambah
makanan (SPM)
Sekresi berkurang Sekresi bertambah
Kelenjar – kelenjar SPM
Ekskresi bertambah Ekskresi berkurang
Kelenjar keringat

Fungsi serabut saraf simpatis yaitu :

1. Mensarafi otot jantung
2. Mensarafi pembuluh darah dan otot tak sadar
3. Mempersarafi semua alat dalam seperti lambung, pancreas dan usus
4. Melayani serabut motorik sekretorik pada kelenjar keringat
5. Serabut motorik pada otot tak sadar dalam kulit
 6. Mempertahankan tonus semua otot sadar.

f. Sistem Parasimpatis
Saraf cranial otonom adalah saraf cranial 3, 7, 9, dan 10. Saraf ini
merupakan penghubung, melalui serabut – serabut parasimpatis dalam
perjalanan keluar dari otak menuju organ – organ sebagian dikendalikan oleh
serabut – serabut menuju iris. Dan dengan demikian merangsang gerakan –
gerakan saraf ke -3 yaitu saraf okulomotorik. Saraf simpatis sacral keluar dari
sumsum tulang belakang melalui daerah sacral. Saraf – saraf ini membentuk
urat saraf pada alat – alat dalam pelvis dan bersama saraf – saraf simpatis
membentuk pleksus yang mempersarafi kolon rectum dan kandung kemih.
Refleks miksi juga menghilang bila saraf sensorik kandung kemih
mengalami gangguan. System pengendalian ganda (simpatis dan parasimpatis).
Sebagian kecil organ dan kelenjar memiliki satu sumber persarafan yaitu
simpatis atau parasimpatis. Sebagian besar organ memiliki persarafan ganda
yaitu : menerima beberapa serabut dari saraf otonom sacral atau cranial.
Kelenjar organ dirangsang oleh sekelompok urat saraf (masing – masing
bekerja berlawanan).
Dengan demikian penyesuaian antara aktivitas dan tempat istirahat tetap
dipertahankan. Demikian pula jantung menerima serabut – serabut ekselevator
dari saraf simpatis dan serabut inhibitor dari nervus vagus. Saluran pencernaan
memiliki urat saraf ekselevator dan inhibitor yang mempercepaT dan
memperlambat peristaltic berturut – turut.
Fungsi serabut parasimpatis :
1) Merangsang sekresi kelenjar air mata, kelenjar sublingualis,
submandibularis, dan kelenjar – kelenjar dalam mukosa rongga hidung.
2) Mempersarafi kelenjar air mata dan mukosa rongga hidung, berpusat di
nuclei lakrimalis, saraf – sarafnya keluar bersama nervus fasialis.
3) Mempersarafi kelenjar ludah (sublingualis dan submandibularis ), berpusat
di nucleus salivatorius superior, saraf – saraf ini mengikuti nervus VII
4) Mempersarafi parotis yang berpusat di nucleus salivatoris inferior di dalam
 medulla oblongata, saraf ini mengikuti nervus IX
5) Mempersarafi sebagian besar alat tubuh yaitu jantung, paru – paru,
gastrointestinum, ginjal, pancreas, limfa, hepar, dan kelenjar suprarenalis
yang berpusat pada nucleus dorsalis nervus X
6) Mempersarafi kolon desendens, sigmoid, rectum, vesika urinaria dan alat
kelamin, berpusat di sacral II, III, IV.
7) Miksi dan defekasi pada dasarnya adalah suatu reflex yang berpusat di
kornu lateralis medulla spinalis bagian sacral. Bila kandung kemih dan
rectum tegang miksi dan defekasi secara reflex. Pada orang dewasa reflex
ini dapat dikendalikan oleh kehendak. Saraf yang berpengaruh
menghambat ini berasal dari korteks di daerah lotus parasentralis yang
berjalan dalam traktus piramidalis.
3. Klasifikasi Stroke
Berdasarkan pendapat menurut Ayu R D, (2018) stroke non hemoragik atau
CVA (Cerebro Vaskuler Accident) dapat dibagi menjadi :

1. TIA (Trans iskemik attack): Gangguan neurologis yang terjadi selama beberapa
menit sampai beberapa jam.
2. Stroke infolusi : Stroke atau Cerebro Vaskuler Accident (CVA) yang terjadi masih
terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan
bertambah buruk.
3. Stroke komplit : Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen.

Klasifikasi Stroke menurut Yasmara (2017) yaitu :

a. Stroke Iskemik
Stroke iskemik yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri
besar pada sirkulasi serebrum. Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan (trombus)
yang terbentuk didalam pembuluh darah otak atau pembukuh darah organ distal.
Terdapat beragam pentebab stroke trombotik dan embolik primer termasuk
ateroslerosis, arteritis, keadaan hiperkoagulasi dan penyakit jantung strukural.
Penyebab lain stroke iskemik adalah vasospasme yang sering merupakan respons
vaskuler reaktif terhadap perdarahan ke dalam ruang antara araknoid dan piameter
 meningen. Sebagian stroke iskemik tidak menimbulkan nyeri, karena jaringan otak
tidak peka terhadap nyeri. Namun, pembuluh darah besar dileher dan batang otak
memiliki banyak reseptor nyeri sehingga cedera pada pembuluh-pembuluh darah ini
saat serangan iskemik dapat menimbulkan nyeri kepala.
b. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik terjadi sekitar 20 % dari seluruh kasus stroke. Pada stroke ini,
lesi vaskuler intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan di
subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak. Perdarahan dapat secara cepat
menimbulkan gejala neurogenik karena tekanan pada struktur-struktur saraf di
dalam tengkorak. Biasanya stroke hemoragik secara cepat menyebabkan kerusakan
fungsi otak dan kehilangan kesadaran (Yasmara, 2017).

4. Etiologi Stroke
Berdasarkan penyebab stroke dalam Kozier (2010) yaitu:
a. Thrombosis (bekuan darah dalam pembuluh darah otak atau leher)
b. Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari
bagian tubuh lain )
c. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak )
d. Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahn ke
jaringan otak atau ruang sekitar otak). Akibatnya adalah penghentian/penyumbatan
suplai aliran darah ke otak yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen
gerakan, berfikir, memori, bicara atau sensasi.
Faktor resiko dari stroke yaitu :

1) Hipertensi
Meningkatnya risisko stroke dan penyakit kardiovaskuler lain berawal pada
tekanan 115/75 mmHg dan meningkat dua kali lipat setiap peningkatan 20/10
mmHg. Orang yang jelas menderita hipertensi (tekanan darah sistolik sama atau
lebih besar dari 140mmHg atau tekanan darah diastolik sama atau lebih besar dari
90 mmHg) memiliki resiko stroke tujuh kali lebih besar dibandingkan dengan
mereka yang tekanan darahnya normal atau rendah.
Untuk orang yang berusia di atas 50 tahun, tekanan darah sistolik yang tinggi (140
 mmHg atau lebih) dianggap sebagai faktor risiko untuk stroke atau penyakit
kardiovaskuler lain yang lebih besar dibandingkan dengan tekanan darah diastolik
yang tinggi. Namun, tekanan darah meningkat seiring usia dan orang yang
memiliki tekanan darah normal pada usia 55 tahun mempunyai risiko stroke
hampir dua kali lipat dibandingkan orang berusia muda.
2) Penyakit jantung
Orang yang mengidap masalah jantung, misalnya angina, fibrilasi atrium, gagal
jantung, kelainan katup, katup buatan, dan cacat jantung bawaan berisiko besar
mengalami stroke. Bekuan darah yang dikenal sebagai embolus, kadang-kadang
terbentuk di jantung akibat adanya kelainan di katup jantung, irama jantung yang
tidak teratur, atau setelah serangan jantung. Embolus ini terlepas dan mengalir ke
otak atau bagian tubuh lain. Setelah berada di otak, bekuan darah tersebut dapat
menyumbat arteri dan menimbulkan stroke iskemik.
3) Kolesterol Tinggi
Meskipun zat lemak (lipid) merupakan komponen integral dari tubuh kita, kadar
lemak darah (terutama kolesterol dan trigleserida) yang tinggi meningkatkan risiko
aterosklerosis dan penyakit jantung koroner. Keadaan ini juga dikaitkan dengan
peningkatan 20% risiko stroke iskemik atau TIA.
4) Obesitas
Untuk mempertahankan berat badan, seorang dewasa yang sehat rata-rata
memerlukan asupan makanan harian sekitar 30-35 kkal untuk setiap kilogram
beratnya. Bagi orang yang lebih tua kebutuhan ini mungkin lebih sedikit, terutama
jika mereka tidak banyak beraktivitas fisik. Makanan yang tidak sehat dan tidak
seimbang (misalnya, makanan yang kaya lemak jenuh, kolesterol, atau garam dan
kurang buah serta sayuran) adalah salah satu faktor risiko stroke yang paling
signifikan.
5) Diabetes Melitus
Mengidap penyakit ini akan menggandakan kemungkinan terkena stroke, karena
diabetes menimbulkan perubahan pada sistem vaskular (pembuluh darah dan
jantung) serta mendorong terjadinya aterosklerosis.
6) Stress Emosional
Kadang-kadang pekerjaan, hubungan pribadi, keuangan, dan faktor-faktor lain
menimbulkan stres psikologis, dan penyebebnya tidak selalu dapat dihilangkan.
Meskipun sebagian besar pakar stroke menganggap bahwa serangan stres yang
timbul sekali-sekali bukan merupakan faktor risiko stroke, namun stres jangka
panjang dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah dan kadar kolesterol.
7) Kebiasaan Hidup
a) Merokok
Merokok dapat meningkatkan risiko terkena stroke empat kali lipat. Hal ini
berlaku bagi semua jenis roko (sigaret, pipa, atau cerutu) dan untuk semua tipe
stroke, terutama perdarahan subaraknoid dan stroke iskemik. Merokok
menyebabkan penyempitan dan pengerasan arteri diseluruh tubuh (termasuk
yang ada di otak, jantung, dan tungkai), sehingga merokok mendorong
terjadinya arterosklerosis, mengurangi aliran darah, dan menyebabkan darah
mudah munggumpal. Merokok juga meningkatkan pembentukan dan
pertumbuhan aneurisma intrakranium.
b) Peminum Alkohol
Meskipun mengonsumsi alkohol dalam jumlah ringan (kurang dari 30 gram
per hari untuk pria kurang dari 15 gram untuk wanita) sedikitpun dapat
meningkatkan tekanan darah.
c) Obat-obatan terlarang
Heroin, amfetamin, kokain, fensiklidin, mariyuana, dan obat-obat untuk
kesenangan lainya dapat menyebabkan stroke akibat peradangan arteri dan
vena, spsme (kejang) arteri di otak, disfungsi jantung, peningkatan pembekuan
darah, atau peningkatan mendadak tekanan darah.
d) Aktivitas yang tidak sehat
Orang yang kurang aktivitas aktif secara fisik (mereka yang berolahraga
kurang dari tiga kali atau kurang per minggu, masing-masing selama 30 menit)
memiliki hampir 50% peningkatan resiko terkena stroke dibandingkan dengan
mereka yang aktif.
5. Patofisiologi Stroke
Ketika suatu trombosis terbentuk maka pembuluh arteri otak menjadi tersumbat
oleh bekuan darah. Trombosis ini kemudian menyebabkan aliran darah menuju otak
menjadi terhambat. Begitu pula dengan emboli, ketika bekuan darah yang terbuka di
tempat yang berjauhan dari otak terlepas, dan terbawa dalam aliran darah sampai
tersumbat pada suatu daerah tertentu. Maka aliran darah menuju otak juga menjadi
terhambat. Hal inilah yang kemudian mengakibatkan jaringan dan sel otak menjadi
iskemik dan akhirnya mengalami kematian. Berdasarkan lokasi, penyumbatan dapat
dibedakan menjadi dua yaitu penyumbatan pembuluh darah besar kecil. Penyumbatan
pembuluh darah besar adalah penyumbatan yang mengenai arteri besar seperti arteri
carotis dan arteri cerebri media. Sementara penyumbatan pembuluh darah kecil adalah
penyumbatan pada arteri kecil yang masuk lebih dalam ke otakimplus yang bergerak
kebawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis (Yasmara, 2017 ).
Jika terjadi hipoksia pada psien stroke, di otak akan mengalami
perubahan,metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3-10
menit (AHA, 2018). Pembuluh darah yang paling sering terkena adalah arteri serebral
dan arteri karotis interna yang ada di leher. Adanya gangguan pada peredaran darah ke
otak dapat mengakibatkan cedera otak melalui beberapa mekanisme yaitu :
1. Penebalan pada dinding pembuluh darah (arteri serebral) yang menimbulkan
penyempitan sehingga aliran darah tidak adekuat yang selanjutnya akan terjadi
iskemik
2. Pecahnya dinding pembuluh darah yang menyebabkan hemoragi
3. Pembesaran satu atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak
4. Edema serebral yang merupakan pengumpulan cairan pada ruang interstitial
jaringan otak (Smelthzer dan Bare, 2016).
Penyempitan pembuluh darah otak mula-mula menyebabkan perubahan pada
aliran darah dan setelah terjadi stenosis cukup hebat dan melampaui batas krisis terjadi
pengurangan darah secara drastis dan cepat. Obstrukai suatu pembuluh darah arteri ke
otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya
masih mempunyai peredaran darah yang baik berusaha membantu suplai darah melalui
jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan yang terjadi pada kortek akibat oklusi
pembuluh darah awalnya adalah gelapnya warna pembuluh darah vena,penurunan
kecepatan pada aliran darah dan dilatasi arteri dan arteriola (AHA, 2018).
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum hypoksia
karenagangguan paru dan jantung arterosklerosis sering cenderung sebagai faktor
penting terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat
beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi
oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis
diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah.
Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan
embolusmaka mulai terjadi kekurangan O2 kejaringan otak. Kekurangan selama 6 menit
dapat menyebabkan nekrosis mikroskopis neuron. Lima neuron area kemudian di sebut
infark kekurangan O2 pada asalnya mungkin akibat iskemik umumnya (karena henti
jantung-hipotensi) - hipoksia karena proses anemia - kesulitan bernafas. Jika neuronnya
mengalami iskemik, maka masih ada peluang untuk menyelamatkannya. Suatu
sumbatan pada arteri koroner dapat mengakibatkan suatu infark disekitar zona yang
mengalami kekurangan O2. Stroke karena embolus merupakan akibat dari bekuan
darah, lemak dan udara. Emboli pada otak kebanyakan berasal dari jantung. Sindrom
neuron vaskuler yang lebih penting terjadi pada stroke trombotik dan embolik karena
keterlibatan arteri serebral mediana (Yasmara, 2017 ).
 Faktor yang dapat dimodifikasi:
Faktor yang tidak dapat dimodifikasi:
Hipertensi
Umur
Hiperkolesterolemia
Ras
Diabetes Millitus
Jenis kelamin
Riwayat penyakit jantung
Genetik
Life style (obesitas, diet, stres)

Terbentuknya trombus arterial dan emboli

Penyumbatan pembuluh darah otak

Suplay O2 ke otak

Iskemik jaringan pada otak Syok Metabolisme Penumpuka TIK

neurologik anaerob n asam
Hipoksia laktat
Gangguan perfusi
Nyeri akut
jaringan serebral
STROKE NON HEMORAGIK

Iskemik pada arteri serebral anterior Iskemik pada arteri serebral Iskemik pada arteri serebral posterior
medial
Gangguan visual area
Gangguan premotor area Gangguan
Gangguan Brocha’s Refleks batuk
motorspeech area gustatory area
Kerusakan neuromuskular Diplopia Gangguan
Terjadi pengelihatan atau
Disatria, Disfagia penumpukan pergerakan bola mata
Hemiplegia Hemiparesis Afasia, sputum
Amourasis
fulgaks ketidakseimbangan
Resiko Hambatan nutrisi kurang dari
Ketidakefektifa Gangguan persepsi
kerusakan mobilitas kebutuhan tubuh
n pola nafas sensori pengelihatan
integritas fisik Gangguan
kulit
komunikasi
verbal
(Yasmara, 2017 ).
6. Manifestasi Klinis Stroke
Manifestasi klinis stroke tergantung dan sisi atau bagian mana yang terkena, rata- rata
serangan ukuran lesi dan adanya sirkulasi kolateral. Pada stroke akut dalam Ayu S D,
(2018) memiliki gejala klinis meliputi :
a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparesis) atau hemiplegia
(paralisis) yang timbul secara mendadak.
Kelumpuhan terjadi akibat adanya kerusakan pada area motorikdi korteks bagian
frontal, kerusakan ini bersifat kontralateral artinva jika terjadi kerusakan pada
hemisfer kanan makan kelumpuhan ototpada sebelah kiri. Pasien juga akan
kehilangan kontrol otot vulenter dan sesorik sehingga pasien tidak dapat
melakukan ekstensi maupun fleksi.
b. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan
Gangguan sensibilitas terjadi karena kerusakan system saraf otonom dan
gangguan saraf sensorik.
c. Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor atau koma), terjadi
akibat perdarahan kerusakan otakkemudian menekan batang otak atau terjadinya
gangguan metabolik otak akibat hipoksia.
d. Afasia (kesulitan dalam bicara)
Afasia adalah defisit kemampuan komunikasi bicara termasuk dalam membaca,
menulis memahami bahasa. Afasia terjadi jika terdapat kerusakan pada area pusat
bicara primer yang berada pada hemisfer kiri dan biasanya terjadi pada stroke
dengan gangguan pada arteri middle serebral kiri. Afasia dibagi menjadi 3 yaitu
afasia motorik, sensorik dan afasia global. Afasia motorik atau ekspresif terjadi
jika area pada area Broca, yang terletak pada lobus frontal otak. Pada afasia jenis
ini pasien dapat memahami lawan bicara tetapi pasien tidak dapat
mengungkapkan dan kesulitan dalam rnengungkapkan bicara. Afasia sensorik
terjadi karena kerusakan pada area Wernicke. yang terletak pada lobus temporal.
Pada afasia sensorik pasien tidak mampu menerima stimulasi pcndengaran tetapi
pasien mampu mcngungkapkan pcmbicaraan. Sehingga rcspon pembicaraan
pasien tidak nyambung atau koheren. Pada afasia global pasien dapat dapat
 merespon pembicaraan baik menerima maupun mengungkapkan pembicaraan.
e. Disartria ( bicara cadel atau pelo)
Disartria merupakan kesulitan bicara terutama dalam artikulasi sehingga
ucapannya menjadi tidak jelas. Namun demikian pasien dapat memahami
pembicaraan menulis mendengarkan maupun membaca. Disatria terjadi karena
kerusakan nervus kranial sehingga terjadi kelemahan dan otot bibir lidah dan
laring. Pasien juga terdapat kesulitan dalam mengunyah dan menelan.
f. Gangguan penglihatan diplopia
Pasien dapat kehilangan penglihatan atau juga pandangan menjadi ganda,
gangguan lapang pandang pada salah satu sisi. Hal ini terjadi karena kerusakan
pada lobus temporal atau parietal yang dapat menghambat serat saraf optic pada
korteks oksipital. Gangguan pelinglihatan juga dapat disebabkan karena
kerusakan pada saraf kranial III, IV dan VI.
g. Disfagia
Disfagia atau kesulitan menelan terjadi karena kerusakan nervus kranial IX.
Selama menelan bolus didorong oleh lidah dan glotis menutup kemudian
makanan masuk ke esofagus.
h. Inkontinensia
Inkontinensia baik bowel maupun badder sering terjadi hal ini terjadi karena
terganggunya saraf yang mensarafi bladder dan bowel.
i. Vertigo, mual, muntah dan nyeri kepala terjadi karena peningkatan tekanan
intracranial, edema serebri.
 Tabel 1 Manifestasi Klinis

Lokasi Sindrome
Arteri karotis interna (ICA)  Kelumpuhan pada tangan, kaki
dan wajah yang berlawanan dengan

kerusakan otak

 Gangguan sensoris pada kaki,

wajah dan tangan

 yang berlawanan dengan

kerusakan otak

 Afasia, apraksia, agnosia

Middle cerebral arteri (MCA)  Hemiplegia kontralateral

 Gangguan senson kontralateral

 Afasia

Anterior cerebral arteri (ACA)  Paralisis kontralateral

 Gangguan berjalan

 Kehilangan sensoris

Arteri vertebra  Pusing

 Nistagmus

 Dispagia

 Disatria

 Nyeri pada muka, hidung atau mata

 Kelemahan pada wajah

 Gangguan pergerakan

Arteri basiler  Quadriplegia

 Kelemahan otot wajah. lidah

dan faringeal
Secara kilnis ada perbedaan antara stroke iskemik dengan stroke hemorogik seperti berikut:

Tabel 2 Perbedaan Stroke Hemoragik dan iskemik

Gejala Hemoragik Iskemik

 Onset  Sangat akut  Subakut/akut

 Saat terjadinya  Waktu aktif  tidak aktif

 Nyeri kepala  Hebat  ringan/tak ada

 Muntah pd awal  Sering  tak ada

7. Penatalaksanaan Stroke

Penatalaksanaan stroke iskemik menurut American Heart Association, (2018) yaitu :

a. Terapi trombolitik (aktivator plasminogen jaringan, alteplase) dalam 3 jam pertama

setelah onset gejala untuk menghancurkan bekuan, membuang oklusi, dan
memperbaiki aliran darah. Meminimalkan kerusakan otak (kecuali jika
dikontraindikasikan).

b. Terapi antikoagulan (heparin, warfarin) untuk mempertahankan patensi pembuluh

darah dan mencegah terbentuknya bekuan (diberikan 24 jam Setelah terapi
trombolitik)

c. Penyekat beta adrenergik atau pasta nitrogliserin, sesuai indikasi, untuk menangani
hipertensi

d. Agen-agen antitrombosit (seperti aspirin) saat keluar rumah sakit untuk mencegah
terjadinya stroke berikutnya

e. Endarterektomi karotis untuk membuka sebagian (lebih dari 70%) arteria carotis
yang tersumbat, atau angioplasti transluminal perkutan atau insersi bidai (stent)
untuk membuka pembulu darah yang tersumbat.
8. Pemeriksaan Penunjang Stroke
a. Angiografi serebral : memperjelas gangguan atau kerusakan pada diskulasi serebral
dan merupakan pemeriksaan pilihan utama untuk mengetahui aliran darah serebral
secara keseluruhan (Yasmara, 2017).
b. CT scan : mendeteksi abnormalitas struktur (Yasmara, 2017). Pada stroke non-
hemoragi akan terlihat adanya infark (Ariani, 2013).
c. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menggunakan gelombang magnetik untuk
menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan
biasanya didapatkan area yang mengalami lesi infark akibat dari hemoragik
(Muttaqin, 2012). Menunjukan darah yang mengalami infark, hemoragi, malformasi
arterior vena (MAV), pemeriksaan ini lebih canggih dibandingkan Ct scan (Ariani,
2013).
d. USG (Ultrasonography) Doppler: untuk mengidentifikasi adanya penyakit
arteriovena (masalah sistem karotis) (Muttaqin, 2012)
e. EEG (Elektroensefalografi) : pemeriksaan ini bertujuan untuk menurunnya impuls
listrik dalam jaringan otak (Muttaqin, 2012)
f. Tomografi emisi-positron: memberi data tentang metabolisme serebral dan
perubahan pada aliran darah serebral (Yasmara, 2017)
g. Sinar tengkorak.
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan dari
massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral;
klasifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan sub arakhnoid (Batticaca,
2012).
h. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium menurut Muttaqin (2012) yaitu:
1) Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan
yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih
normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
2) Analisa gas darah: pH darah di ukur secara langsung memakasi pH meter. Suatu
keadaan disebut asidosis bila pH di cairan ekstraseluler kurang dari 7,35 dan
disebut alkalosis bila pH lebih dari 7,45
 3) Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula
darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-angsur
turun kembali.
4) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
5) Kreatini kinase (CK): enzim yang dianalisis untuk mendiagnosa infark jantung
akut dan merupakan enzim pertama yang meningkatkat. Gangguan serebri juga
dihubungkan dengan nilai kadar CK dan CK-MB total abnormal.
6) C-Reactive protein (CRP): kadarnya akan meningkat 100x dalam 24-48 jam
setelah terjadi luka jaringan.
7) Profil lemak darah: kolesterol serum total yang meningkat di atas 200 mg/ml
merupakan prediktor peningkatan risiko stroke atau emboli serebri.

9. Komplikasi Stroke

Komplikasi stroke menurut Ariani (2013) meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran
darah serebral, dan luasnya area cedera.

a. Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke

otak. Fungsi otak berga ntung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke
jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta
hematrokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan
oksigenisasi jaringan.

b. Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah. Curah jantung, dan
integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus
menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral.
Hiprtensi atau hipotensi eksterm perlu dihindari dari untuk mencegah perubahan
pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.

c. Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau
dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran
darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral. Disritmia
dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan pengehentika trombus lokal.
Selain itu, disritmia dapat menyebebkan embolus serebral dan harus diperbaiki.
 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. Pengkajian
I. Identitas Diri Klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, tanggal
masuk, tanggal pengkajian, nomor register, diagnosa medik, alamat, semua data mengenai
identitaas klien tersebut untuk menentukan tindakan selanjutnya.

II. Identitas Keluarga klien

Keluarga Terdekat yang dapat segera dihubungi ( Orang tua, Suami, Istri ). Identitas
penanggung jawab ini sangat perlu untuk memudahkan dan jadi penanggung jawab klien
selama perawatan, data yang terkumpul meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan,
hubungan dengan klien dan alamat.

III. Alasan Masuk

Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan
anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi dan penurunan tingkat
kesadaran (Muttaqin, 2012).

IV. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Stroke iskemik dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya
terjadi saat setelah lama beristirahat, bangun tidur atau di pagi hari. Biasanya terjadi
nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan
separuh badan atau gangguan fungsi otak lain. Adanya penurunan atau perubahan pada
tingkat kesadaran disebabkan perubahan didalam intrakranial. Keluhan perubahan
perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak
responsif, dan koma (Muttaqin, 2012).
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
 Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-
obatan anti koagulan, aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.
Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat
antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok,
penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat
mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk
mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya (Muttaqin, 2012).
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderits hipertensi, diabetes mellitus, atau adanya
riwayat stroke Non-Hemoragic dari generasi terdahulu.
Genogram
Pada genogram ini dapat tergambar apakah penyakit yang diderita pasien ini merupakan
keturunan atapun gaya hidup yang salah dengan penderita stroke.
V. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda Vital : pada tanda-tanda vita yang harus dikaji yaitu Tekanna
darah, Nadi cepat atau tidak , Suhu tubuh, pola pernafasan sesak atau tidak. Tekanan
darah biasanya meningkat pada pagi hari hingga siang. Peningkatan tensi darah
menyebabkan peningkatan intraplak (Ariani, 2013).
2. Pemeriksaan Kepala

Inspeksi Kepala : Bentuk kepala simetris atau tidak

Karakteristik rambut : warna rambut hitam merah atau putih (beruban) penyebaran
rambut rambut rata atau tidak.
Kebersihan : Keadaan bersih atau kotor, bau atau tidak.
Palpasi kepala : Adanya Massa/ Benjolan/ Lesi atau tidak

3. Pemeriksaan Mata
Inspeksi : Sklera ikterik atau tidak
Conjungtiva anemis atau tidak

Reflek Pupil baik atau tidak

Tanda-tanda radang : ada tanda-tanda radang atau tidak
Rasa Sakit : ada rasa sakit menusuk-nusuk atau menyayat atau perih saat
melihat cahaya atau segala sesuatu
.
4. Pemeriksaan Telinga

Inspeksi : lihat simentris kiri dan kanan atau tidak, lihat penumpukan sekret
atau tidak
Tes pendengaran : Garpu tala : Rinne, Swabach, Weher pendengaran baik atau tidak

5. Hidung

Simetris/ Tidak : simetris atau tidak

Membram mukosa : mukosa bibir lembat atau kering
Tes Penciuman/ Ketajaman Membedakan Bau : dapat berfungi dengan baik atau tidak
Alergi Terhadap sesuatu : tanyakan alergi atau tidak dengan bau yang aneh atau pun bau
yang biasa saja
Cara Mengatasinya : apa yang dilakukan jika terjadi masalah dengan indra penciuman

6. Mulut & Tenggorokan

Inspeksi : perhatiak ada pendaharan atau tidak, bersih atau tidak, ada kelainan atau
tidak, apakah mulut simetris atau tidak
Tes Rasa (Ketajaman mengecap rasa) : berfugsi dengan baik atau tidak
Kesulitan menelan : tanyakan apakah ada kesulitan menelan atau tidak

7. Leher

Inspeksi Leher : perhatikan ada benjolan ataupun pembesaran kelenjer tyroid

Palpasi : apakah ada nyeri tekan atau tidak

8. Thorak

Inspeksi : Bentuk thorak simetris atau tidak, ada luka atau tidak
 Warna kulit bersih atau ada memerah
Pola nafas normal atau tidak
Palpasi : Vocal fremitus normal atau tidak
Perkusi : Batas Paru norml atau tidak
Auskultasi : Suara Nafas ada bunyi tambhana atau tidak
Paru

(1) Inspeksi : bentuk dada apakah barrel chest jika penggunaan otot bantu pernafasan
(2) Palpasi : apakah premitus kanan dan kiri melemah

(3) Perkusi : apakah hipersonor atau tidak

(4) Auskultasi : biasanya terdapat ronkhi dan wheezing sesuai tingkat keparahan
obstruktif
9. Payudara

Inspeksi : apakah ada benjolan atau tidak

Palpasi : apakah ada nyeri tekan atau tidak

10. Kardiovaskuler

Inspeksi : Ictus cordis

Palpasi : Ictus cordis teraba atau tidak
Heart rate
Perkusi : Batas Jantung normal atau tidak
Auskultasi : Bunyi jantung I & II normal atau tidak
Adanya suara tambahan atau tidak

11. Abdomen

Inspeksi : perhatikan bagaimana bentuk dari abdomen seperti tampak Kuadrregio,

Umbilikus, Distens, dan Membuncit.
Auskultasi : Bising Usus frekuensi normal atau tidak
Palpasi : Adanya masa atau tidak
Nyeri ada atau tidak
Perkusi : Tympani

12. Neurologi

Tingkat kesadaran : Apakah kesadaran pasien composmentis

Pemeriksaan Refleks : Bicep, Tricep, Patella, Achiles, dan Babinski apakah berfungsi
dengan baik atau tidak.
Pemeriksaan Motorik : Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan
mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan
motorik. Oleh karena UMN bersilangan, gangguan kontrol motor
volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan
pada UMN di sisi yang berlawanan dari otak.
Pemeriksaan Sensorik : Dapat terjadi hemihipestesi. Pada persepsi terdapat
ketidakmampuan untuk menginterprestasikan sensasi. Disfungsi
persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer diantara mata
dan korteks visual. Gangguan hubungan visual- spasial
(mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial)
sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin
tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena
ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
Kehilangan sensori karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan
ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosepsi
(ketidakmampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian
tubuh) serta kesulitan dalam menginterprestasikan stimuli visual,
taktil, dan auditorius.
Pemeriksaan Syaraf Kranial : apakah semua nerves berfungsin dengan baik atau tidak
Nerves I : Biasanya pada klien stroke iskemik tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman.
Nerves II : Disfungsi persepsi visual karena gangguan saraf sensori primer di antara
mata dan korteks. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan
hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada
klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian
 tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke
bagian tubuh.
Nerves III : Jika akibat stroke iskemik mengakibatkan paralisis, pada satu sisi otot-
otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat
unilateral di sisi yang sakit.
Nerves IV : Jika akibat stroke iskemik mengakibatkan paralisis, pada satu sisi otot-
otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat
unilateral di sisi yang sakit.
Nerves V : Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus,
penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan
rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot
pterigoideus internus dan eksternus.
Nerves VI : Jika akibat stroke iskemik mengakibatkan paralisis, pada satu sisi otot-
otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat
unilateral di sisi yang sakit.
Nerves VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan otot
wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
Nerves VIII : Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
Nerves IX : Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut.
Nerves X : Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut.
Nerves XI : Tidak ada atrofi otot sternokleidoimastoideus dan trapezius.
Nerves XII : Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta indra
pengecapan normal.

13. Ekstremitas

Nyeri : apakah ada nyeri atau tidak

Kekakuan : apakah ada kekauan atau tidak
Tonus Otot : apakah tonus otot berjalan dengan baik atau tidak
Kekuatan Otot : apakah kekuatan otot berfungsi dengan baik

Ki Ka
 Ki Ka

14. Genetalia

Inspeksi : apakah kebesihan terjaga atau tidak

Anus : (adanya hemoroid) atau tidak
15. Kulit

Warna kulit : lihat apa warna kulitnya khas kita di indonesi khususnya minang.
Ada tidkanya jaringan parut/ lesi :
Tugor kulit : baik atau tidak

VI. Pola Nutrisi : kaji kebutuhan nutrisi ketika sehat dan saat sakit apakah ada perubahan yang
signifikan atau tidak

Keterangan Sehat Sakit

Berat Badan
Tinggi Badan
Frekuensi Makan
Jenis Makan
Makan yang disukai
Nafsu/ Porsi makan
Pola makan

VII. Pola Eliminasi : kaji bagaimana pola eliminasi klien sebelum dan saat sakit apakah ada
perubahan atau tidak
1. Buang Air Besar (BAB)

Keterangan Sehat Sakit

Frekuensi
Warna
Konsistensi
Penggunaan pencahar
 2. Buang Air Kecil (BAK)

Keterangan Sehat Sakit

Frekuensi
Warna
Bau

VIII. Pola Tidur & Istirahat : kaji bagaimana pola tidur saat sakit atapun sebelum sakit apakah
ada kebiasaan buruk saat tidur maupun kesulitan tidur

Keterangan Sehat Sakit

Waktu Tidur
Lama Tidur
Kebiasaan saat tidur
Kesulitan tidur

IX. Pola Aktivitas & Latihan : kaji bagaimana pola aktivitas saat sehat dan saat sakit ini
apakah mampu menfaatkan waktu luang dengan olah raga atau yang lainnya

Keterangan Sehat Sakit

Kegiatan dalam pekerjaan
Olah raga
Kegiatan waktu luang

X. Pola Bekerja

Jenis Pekerjaan : tanyakan apakah bekerja sebagai buruh atau tidak

Lama Bekerja : berapa lama waktu bekerja apakah menguras energi atau tidak
Jumlah jam kerja : apakah kerja membutuhkan waktu yang lama atau tidak

XI. Aspek Psikososial

1. Pola piker & persepsi

Alat bantu yang digunakan : (1) menggunakan Kacamata atau tidak

(2) menggunakan Alat bantu pendnegaran atau tidak
Kesulitan yang dialami : sering pusing atau tidak saat membaca/ menulis
2. Persepsi Diri

Hal yang amat dipikirkan saat ini : tanyakan sesuatu yang sangat dipikirkannnya
Harapan setelah menjalani perawatan : tanyakan harapannya setelah menjalani perawatan
Perubahan yang dirasakan setelah sakit : tanyakan perubahan yang dirasakan setelah
sakit

3. Hubungan Komunikasi

Bahasa utama : apakah bahasa indonesi atau bahasa inggris Bahasa Daerah : sesua
dengan tempat tinggal atau tidak
Bicara : Jelas, Relevan atau mampu mengespresikan dengan baik atau tidak
Kehidupan Keluarga :
 Adat istiadat yang dianut : apakah sesuai dengan adat istiadat yang ada atau
tidak
 Pembuatan keputusan dalam keluarga : tanyakan pembuat keputusan dalam
keluarga apakah kepla keluarga ataupun istri ataupun secara munfakat
 Pola Komunikasi : komunikasi dalam keluarga ataupun masyarakat baik atau tidak
 Keuangan : tanyakan keuangan apakah mencukupi atau tidak
 Kesulitan dalam keluarga : Hubungan dengan orang tua baik atau tidak bahkan
dengan Sanak sekalipun baik atau tidak

4. Kebiasaan Seksual

Gangguan Hubungan Seksual : tanyakan apakah ada mengalami gangguan hubungan

seksual

5. Spiritual

Keyakinan agama : tanyakan apakah kegiatan keagaaman yang sering dilakukan

secara rutin
Kegiatan agama/ kepercayaan yang dilakukan : apakah kegiataan agama yang dilakukan
 baik atau tidak serta melenceng atau tidak
Kegiatan agama/ kepercayaan yang dilakukan selama di Rumah Sakit : tanyakan apakah
klien mampu melakukan kegiatan ibadah selama sakit seperti sholat 5 waktu dengan
berbaring

XII. Informasi Penunjang

a. Angiografi serebral : memperjelas gangguan atau kerusakan pada diskulasi

serebral dan merupakan pemeriksaan pilihan utama untuk mengetahui aliran
darah serebral secara keseluruhan (Yasmara, 2017).
b. CT scan : mendeteksi abnormalitas struktur (Yasmara, 2017). Pada stroke non-
hemoragi akan terlihat adanya infark (Ariani, 2013).
c. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menggunakan gelombang magnetik untuk
menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan
biasanya didapatkan area yang mengalami lesi infark akibat dari hemoragik
(Muttaqin, 2012). Menunjukan darah yang mengalami infark, hemoragi,
malformasi arterior vena (MAV), pemeriksaan ini lebih canggih dibandingkan Ct
scan (Ariani, 2013).
d. USG (Ultrasonography) Doppler: untuk mengidentifikasi adanya penyakit
arteriovena (masalah sistem karotis) (Muttaqin, 2012)
e. EEG (Elektroensefalografi) : pemeriksaan ini bertujuan untuk menurunnya
impuls listrik dalam jaringan otak (Muttaqin, 2012)
f. Tomografi emisi-positron: memberi data tentang metabolisme serebral dan
perubahan pada aliran darah serebral (Yasmara, 2017)
g. Sinar tengkorak.
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan
dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis
serebral; klasifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan sub arakhnoid
(Batticaca, 2012).
h. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium menurut Muttaqin (2012) yaitu:
1. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
 perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
2. Analisa gas darah: pH darah di ukur secara langsung memakasi pH meter.
Suatu keadaan disebut asidosis bila pH di cairan ekstraseluler kurang dari
7,35 dan disebut alkalosis bila pH lebih dari 7,45
3. Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula
darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-
angsur turun kembali.
4. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
5. Kreatini kinase (CK): enzim yang dianalisis untuk mendiagnosa infark
jantung akut dan merupakan enzim pertama yang meningkatkat. Gangguan
serebri juga dihubungkan dengan nilai kadar CK dan CK-MB total abnormal.
6. C-Reactive protein (CRP): kadarnya akan meningkat 100x dalam 24-48 jam
setelah terjadi luka jaringan.
7. Profil lemak darah: kolesterol serum total yang meningkat di atas 200 mg/ml
merupakan prediktor peningkatan risiko stroke atau emboli serebri.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan serebral

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Hambatan mobilitas fisik

4. Risiko kerusakan integritas kulit

5. Gangguan komunikasi verbal

 C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
1 Gangguan perfusi Tujuan (NOC) : Intervensi (NIC)
jaringan serebral Gangguan perfusi jaringan 1. Pantau TTV tiap jam dan
dapat tercapai secara optimal catat hasilnya
Kriteria hasil :
a) Mampu mempertahankan 2. Kaji respon motorik
tingkat kesadaran terhadap perintah
b) Fungsi sensori dan motorik sederhana
membaik 3. Pantau status neurologis
secara teratur
4. Dorong latihan kaki aktif/
pasif
5. Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi

2 Ketidakseimbangan Tujuan (NOC) : Intevensi (NIC) :

nutrisi kurang dari 1. Status gizi 1. Pengelolaan gangguan
kebutuhan 2. Asupan makanan makanan
3. Cairan dan zat gizi 2. Pengelulaan nutrisi
Kritria evaluasi: 3. Bantuan menaikkan BB
a) Menjelaskan komponen Aktivitas keperawatan :
kedekatan diet 1. Tentukan motivasi klien
b) Nilai laboratorium untuk mengubah kebiasaan
c) (mis,trnsferin,albumin,dan makan
eletrolit) 2. Ketahui makanan kesukaan
d) Melaporkan keadekuatan klien
tingkat gizi 3. Rujuk kedokter untuk
e) Nilai laboratorium (mis : menentukan penyebab
trasferin,albomen dan perubahan nutrisi
eletrolit 4. Bantu makan sesuai dengan
f) Toleransi terhadap gizi yang kebutuhan klien
dianjurkan. 5. Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan untuk makan
3 Hambatan mobilitas Tujuan (NOC): Intevensi (NIC) :
fisik Klien diminta menunjukkan tingkat 1. Terapi aktivitas, ambulasi
mobilitas, ditandai dengan 2. Terapi aktivitas, mobilitas
indikator berikut (sebutkan sendi.
nilainya 1 – 5) : ketergantungan 3. Perubahan posisi
(tidak Aktivitas Keperawatan :
berpartisipasi) membutuhkan 1. Ajarkan klien tentang dan
 bantuan orang lain atau alat
membutuhkan bantuan orang
lain, mandiri dengan
pertolongan alat bantu atau mandiri
penuh).
Kriteria Evaluasi :
a) Menunjukkan penggunaan
alat bantu secara benar
dengan pengawasan.
b) Meminta bantuan untuk
beraktivitas mobilisasi jika
diperlukan.
c) Menyangga BAB
Menggunakan kursi roda secara
efektif.
4 Risiko kerusakan Tujuan (NOC) :
integritas kulit Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
Kriteria Hasil :
a) Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi)
b) Tidak ada luka/lesi pada
kulit
c) Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
d) Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
5 Tujuan
Gangguan komunikasi (NOC):
verbal Komunikasi dapat berjalan
dengan baik
Kriteria hasil :
a) Klien dapat
mengekspresikan perasaan
b) Memahami maksud dan 2. Dengarkan dengan tekun
pembicaraan orang lain
c) Pembicaraan pasien dapat
dipahami
pantau penggunaan alat
2. Bantu mobilitas.
3. Ajarkan dan bantu klien
dalam proses perpindahan.
4. Berikan penguatan positif
selama beraktivitas.
5. Dukung teknik latihan ROM
3. Kolaborasi dengan tim
medis tentang mobilitas klien
1. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian
yang longgar
2. Hindari kerutan pada
tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua
jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya
kemerahan
6. Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
7. Kolaborasi pemberian
antibiotic sesuai indikasi
Intervensi (NIC) :
1. Lakukan komunikasi
dengan wajar, bahasa jelas,
sederhana dan bila perlu
diulang
jika pasien mulai berbicara
3. Berdiri di dalam lapang
pandang pasien pada saat
bicara
4. Latih otot bicara secara
 optimal
5. Libatkan keluarga dalam
melatih komunikasi verbal
pada pasien
6. Kolaborasi dengan ahli
terapi wicara

D. Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah
disusun pada tahap perencanaan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara
optimal. Pada tahap ini perawat menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan
antar manusia (komunikasi) dan kemampuan teknis keperawatan, penemuan perubahan pada
pertahanan daya tahan tubuh, pencegahan komplikasi, penemuan perubahan sistem tubuh,
pemantapan hubungan klien dengan lingkungan, implementasi pesan tim medis serta
mengupayakan rasa aman, nyaman dan keselamatan klien (Muttaqin, 2012).

E. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan perbandingan yang sistemik dan terencana mengenai kesehatan klien
dengan tujuan yang telah ditetapkan dan dilakukan secara berkesinambungan dengan
melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Penilaian dalam keperawatan bertujuan
untuk mengatasi pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses
keperawatan (Muttaqin, 2012).
 DAFTAR PUSTAKA

American Heart Association (AHA), 2018, Health Care Research: Coronary Heart Disease
Anurogo, D. 2014. 45 Penyakit dan Gangguan Saraf Deteksi Dini& Atasi 45 Penyakit dan
Gangguan Saraf. Yogyakarta: Rapha Publishing.
Ariani, T. A. 2013. Sistem Neurobehaviour. Jakarta: Salemba Medika.
Ayu Septiandini Dyah, 2018, Asuhan Keperawatan Pada Klien Yang Mengalami Stroke Non
Hemoragik Dengan Hambatan Mobilitas Fisik Di Ruang ICU RSUD Salatiga, Program
Studi D3 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kusuma Husada Surakarta
Batticaca, F. B. 2012. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan/
Fransisca B. Batticaca. Jakarta: Salemba Medika
Kozier. 2010. Buku Ajr Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik. Jakarta. EGC
Munir, B. 2015. NEUROLOGI DASAR . Jakarta : Sagung Seto.
Muttaqin, A. 2012. Asuhan keperawatan klien gangguan sistem muskuloskeletal. Jakarta: EGC
NANDA, 2016, Diagnosa Nanda NIC NOC. Jilid 2 Jakarta : Prima Medika
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan
Diagnosa Nanda, NIC, NOC dalam Berbagai Kasusu Edisi Revisi Jilid 2. Yogyakarta:
Mediaction Publishing.
Nur’aeni Yuliatun Rini, 2017, Asuhan Keperawatan Pada Klien Stroke Non Hemoragik Dengan
Masalah Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral Di Ruang Kenanga RSUD Dr.
Soedirman Kebumen, Program Studi DIII Akademi Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Muhammadiyah Gombong
Yasmara, D., Nursiswati & Arafat, R., 2017. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Diagnosis Nanda-I 2015-2017 Intervensi NIC Hasil NOC. Jakarta : EGC.
Smeltzer S. 2016. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : Buku Kedokteran EGC.