FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS DAN ANALISIS KESEHATAN KOMUNITAS

KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
TAHUN/BULAN :
DESA/RW/RT :
PROGRAM :

PENGKAJIAN DATA INTI (Fokus pada Program atau Masalah Kesehatan)

1) Demografi (Jumlah penduduk, komposisi umur dan jenis kelamin)

2) Statistik vital (angka kematian dan kesakitan sesuai fokus)

3) Agama (sarana ibadah dan jenis agama yang dianut masyarakat):

4) Nilai-nilai dan Keyakinan (terkait kesehatan sesuai fokus):

5) Sejarah (terkait kesehatan sesuai fokus):

DATA SUBSISTEM (Fokus pada Program atau Masalah Kesehatan)

1) Perumahan (lingkungan fisik)

2) Pendidikan (tingkat pendidikan, sarana pendidikan)

3) Keamanan dan keselamatan

4) Politik dan kebijakan kesehatan

5) Pelayanan kesehatan yang tersedia

6) Sistem komunikasi

7) Ekonomi

8) Rekreasi
MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS MASYARAKAT)

1.

2.

3.

4.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) (SESUAI FORMAT PUSKESMAS)

No Upaya Kes Kegiatan Tujuan Sasaran Waktu Target Kebutuhan Sumber Daya Hasil yang Sumber
Puskesmas Rincian Alat Tenaga diharapkan Biaya
Dana
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) (SESUAI FORMAT PUSKESMAS SETEMPAT)
No Upaya Kegiatan Sasaran Target Volume Rincian Lokasi Tenaga Jadwal Biaya
Kesehatan Kegiatan pelaksanaan Pelaksana
Pelaksanaan
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO IMPLEMENTASI KEGIATAN EVALUASI