!

Surat Pernyataan t

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Meriea Dwintasari, $. Fd

Umur 34 Tahun
A
Pekerjafrn FN$
Alamat Ferum Bukit Snery* Blok 87 Nn. 5 HT. 3S RW. 3S Kelurahnn. Mulya Mekar

Kecamfrtan" Bahakfrn Cik*o Purwakarta Jaura Barat

Selaku wnli darl :

Nama Muhammad Fajri Pandu $iniwangi

Tempat, tangsal Lahir Sengkulu, 2S Oktaher 20SS

Jenis Kelamin *-aki * Leki

Alamat Sang Melati Pandckan Ria Sersaud*ra kelurahan. Kandnns lirnun

Kecamatan. lVluara Bangkah ulu Bengkulu

Dengan ini menerima keponakan saya untuk pindah ke Purwakarta dengan alasan sekolah.

Dengan demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh - sungguh. Atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Purwakarta, 10 September 2O2O

Wali orang tua,

Meriza Dwintasari, S.Pd