PENYUSUNAN JADWAL dan TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN

DENGAN MASYARAKAT DAN/ ATAU SASARAN

No.Dokumen : 440/ /SOP/35.07.103.126/2015

No. Revisi :-
SOP Tanggal Terbit : Desember 2015

Halaman :1 UPTD PUSKESMAS

GONDANGLEGI
KABUPATEN dr. Wahyu Widiyanti
MALANG NIP. 197807162005012009

1. Pengertian  Adalah upaya bersama dalam membuat kesepakatan tentang waktu dan tempat
kegiatan dengan masyarakat atau sasaran program UKM, dengan memperhatikan
masukan dari lintas program dan lintas sektor supaya kegiatan dapat dilaksanakan
sesuai rencana
 Kesepakatan dilaksanakan oleh penanggung jawab, pelaksana dengan sasaran
program pada setiap kegiatan baik di dalam maupun di luar gedung puskesmas
2. Tujuan  Untuk membuat kesepakatan tentang cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan
lintas program dan lintas sektor di Puskesmas Gondanglegi.
3. Kebijakan  SK Kepala Puskesmas No. tahun. Tentang cara menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM.
4. Referensi  Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, Dirjen Bina Kesehatan Masyarakat
Depkes RI 2006
5. Prosedur/ 1. Penanggung jawab UKM dan pelaksana program melakukan pertemuan melalui
Langkah- Lokakarya mini bulanan.
langkah 2. Penanggung jawab UKM dan pelaksana program melakukan pertemuan dengan
lintas sektor melalui pertemuan lokakarya mini 6 bulanan.
3. Penanggung jawab UKM dan pelaksana program menyampaikan usulan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang telah disepakati dengan sasaran/ masyarakat
4. Penanggung jawab UKM dan pelaksana program membuat kesepakatan untuk
menentukan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan
lintas sektor
6. Dokumen 1. Jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
terkait 2. Notulensi
3. SOP lokakarya mini
4. SOP pertemuan lintas sektor
7. Distribusi 1. Ka TU
2. Koordinator Progam
3. Pelaksana Progam

PENYUSUNAN JADWAL dan TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN

DENGAN MASYARAKAT DAN/ ATAU SASARAN
 No.Dokumen : 440/ /SOP/35.07.103.126/2015

No. Revisi :-
SOP Tanggal Terbit : Desember 2015
UPTD PUSKESMAS
Halaman :1 GONDANGLEGI

KABUPATEN dr. Wahyu Widiyanti

MALANG NIP. 197807162005012009

NO KEGIATAN Ya Tidak

1 Apakah penanggung jawab UKM dan pelaksana program

melakukan pertemuan melalui Lokakarya mini bulanan.
2 Apakah penanggung jawab UKM dan pelaksana program
melakukan pertemuan dengan lintas sektor melalui pertemuan
lokakarya mini 6 bulanan

3 Apakah Penanggung jawab UKM dan pelaksana program

menyampaikan usulan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang telah disepakati dengan sasaran dan/ atau
masyarakat
4 Apakah Penanggung jawab UKM dan pelaksana program
membuat kesepakatan untuk menentukan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor

Nilai = (ya/(ya+tidak)) X 100% =…………………………

KOORDINATOR PJ UKM PELAKSANA

ADMEN PROGRAM UKM

(…………………………) (……………………) (………………………..)