LAPORAN KASUS ILMU KEDOKTERAN JIWA

EPISODE DEPRESIF BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Disusun Oleh:

Stevanie Budianto / 01073190108

Pembimbing:

Dr. dr. Agnes Tineke Waney R., Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

SANATORIUM DHARMAWANGSA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

PERIODE FEBRUARI – MARET 2021

TANGERANG
 BAB I
LAPORAN KASUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 40 tahun
Bangsa/suku : Betawi
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Tangerang

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Anamnesis diperoleh secara autoanamnesis pada tanggal 11 Maret 2021.
A. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan masalah tidur sejak 2 minggu yang lalu.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang dengan keluhan masalah tidur sejak 2 minggu yang lalu. Pasien
mengaku pada malam hari biasanya pasien kesulitan untuk memulai tidur,
sehingga tidur tidak lelap dan sering terbangun dini hari, serta sukar untuk
kembali tidur. Menurut pasien, gangguan tidur yang dialaminya bermula dari
masalah anaknya yang terlibat tawuran, dimana kejadian tersebut mengakibatkan
kematian dua anak sekolah. Hal ini mengakibatkan anaknya dan teman-temannya
harus menjalani proses hukum dan ditahan di kantor polisi selama 2 minggu.
Pasien mengaku sangat terpukul atas kejadian tersebut, sehingga merasa bersalah,
dan menjadi kurang percaya diri terhadap lingkungan sekitar karena malu akan
perilaku anaknya. Pasien juga mengatakan bahwa sering merasa letih walaupun
tidak melakukan banyak aktivitas. Semangat dan minat pasien juga menurun.
Pasien merasa badan terasa berat untuk melakukan kegiatan, sehingga
sehari-harinya lebih sering berdiam diri di kamar. Kondisi ini dikatakan lebih
terasa berat pada pagi hari saat bangun tidur, namun siang hingga sore hari terasa
lebih ringan. Pasien juga mengaku adanya penurunan nafsu makan dan berat
badan.

1
 Pasien mengaku satu minggu yang lalu, saat pasien sedang sendiri di
kamarnya, tiba-tiba mendengar suara-suara yang tidak terlihat orangnya. Suara itu
menyuruhnya untuk mengakhiri hidupnya, namun pasien tidak menurutinya.
Pasien juga mengaku merasa putus asa, merasa masa depannya suram, namun
tidak pernah berpikir untuk bunuh diri. Selain itu, pasien juga merasa sulit untuk
berkonsentrasi dan mengerti percakapan dengan lawan bicara serta sulit untuk
mengingat beberapa hal. Pasien merasa masalah yang dialaminya mengganggu
aktivitas sehari-harinya. Pasien menyangkal pengalaman atau pikiran aneh
tentang perubahan pada tubuh atau sekitarnya. Sebelumnya tidak pernah
mengalami hal serupa, pengalaman sebaliknya seperti rasa gembira berlebihan
atau banyak bicara.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatrik
Pasien belum pernah mengalami gangguan seperti ini sebelumnya.
2. Riwayat Kondisi Medis Umum
Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala atau penyakit serius
lainnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat/ Medikasi
Pasien tidak menggunakan NAPZA, memiliki kebiasaan merokok, atau
mengkonsumsi kopi. Pasien juga tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
tertentu.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal
Normal dan tidak terdapat adanya gangguan ataupun kelainan.
2. Riwayat masa kanak awal
Normal dan tidak terdapat adanya gangguan ataupun kelainan.
3. Riwayat masa kanak pertengahan
Normal dan tidak terdapat adanya gangguan ataupun kelainan.
4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja
Normal dan tidak terdapat adanya gangguan ataupun kelainan.
5. Riwayat masa dewasa
Riwayat pendidikan, kehidupan agama atau hukum baik.

2
 6. Riwayat seksual
Pasien sudah menikah dan memiliki hubungan yang baik dengan
suaminya. Pasien memiliki satu anak laki-laki berusia 15 tahun.

E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara dan memiliki interaksi
yang baik dengan saudaranya. Dikatakan bahwa ibunda pasien pernah mengalami
gangguan serupa seperti pasien.

F. Situasi Kehidupan Ekonomi Sekarang

Keadaan ekonomi pasien dirasakan cukup.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien wanita berusia 40 tahun, datang dengan pakaian dan sisiran rambut
kurang rapi​. Ekspresi wajah pasien saat datang ​tampak murung​.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama pemeriksaan pasien duduk tenang, kadang seperti diam terpaku dan
kepala cenderung ​menunduk​. ​Pergerakan tubuh lambat​.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif.

B. Pembicaraan
1. Kuantitas pembicaraan
Pasien​ tak banyak bicara​, hanya menjawab apa yang ditanya.

3
 2. Kualitas Pembicaraan
Volume suara pelan​ dan arus bicara/pikir lambat.

C. Mood dan Afek

1. Mood : ​hipotim
2. Afek : ​tumpul
3. Keserasian : serasi

D. Gangguan Persepsi (Persepsi Panca Indra)

1. Halusinasi : ​ada, halusinasi auditorik tentang bunuh diri
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada

E. Proses Pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas : ​miskin ide, terbatas
b. Kontinuitas : ​koheren, lambat
c. Hendaya berbahasa : tidak terganggu
2. Isi pikir
a. Preokupasi : ​ada, rasa bersalah dan malu akibat perilaku
anaknya
b. Waham : tidak ada

F. Sensorium dan Kognisi

1. Kesadaran
a. Kesadaran neurologik: Compos mentis (GCS E​4​M​6​V​5​)
b. Kesadaran psikologik: tidak terganggu
2. Intelegensia
Intelegensi pasien sesuai dengan tingkat pendidikan pasien. Taraf pengetahuan
cukup baik seperti taraf kecerdasan rata-rata.
3. Orientasi
a. Waktu : tidak terganggu
b. Tempat : tidak terganggu

4
 c. Orang : tidak terganggu
d. Situasi : tidak terganggu
4. Memori:​ terganggu
5. Konsentrasi dan perhatian:​ terganggu
6. Kemampuan membaca dan menulis: tidak terganggu
7. Kemampuan visuospasial: tidak terganggu
8. Pikiran abstrak: tidak terganggu
9. Kemampuan menolong diri sendiri: baik

G. Pengendalian Impuls
Tidak terganggu

H. Judgement dan tilikan

1. Judgement: tidak terganggu
2. Tilikan: ​derajat 3​, Ny. E menganggap gangguan yang dideritanya merupakan
akibat dari faktor eksternal/ulah anaknya.

I. Taraf dapat dipercaya

Secara keseluruhan, keterangan pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi : dalam batas normal
4. Nadi : dalam batas normal
5. Suhu badan : dalam batas normal
6. Frekuensi pernafasan : dalam batas normal
7. Tinggi badan dan berat badan : -
8. BMI :-
9. Sistem kardiovaskuler : dalam batas normal
10. Sistem respiratorius : dalam batas normal
11. Sistem gastro-intestinal : dalam batas normal
12. Sistem muskulo-skeletal : dalam batas normal

5
 13. Sistem urogenital : dalam batas normal
14. Sistem dermatologi : dalam batas normal

B. Status Neurologis
1. GCS : E​4​M​6​V​5​ (15)
2. Rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-)
3. Saraf kranial : dalam batas normal, parese (-), sikap bola mata
ortotropia dengan celah palpebra yang normal, nystagmus (-)
4. Motorik : tonus otot normal, tidak ada tremor maupun fasikulasi,
kekuatan motorik ekstremitas atas dan bawah 5555/5555
5. Refleks fisiologis : dalam batas normal (2+)
6. Sensorik : dalam batas normal
7. Refleks patologis : (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Pasien perempuan, 40 tahun, bekerja sebagai pegawai swasta. Pasien sudah
menikah dan memiliki seorang anak laki-laki berusia 15 tahun.
2. Pasien datang dengan keluhan sulit tidur yang telah dialami selama 2 minggu yang
lalu. Pasien mengaku kesulitan saat memulai tidur, tidur menjadi tidak lelap, sering
terbangun di malam hari dan sukar untuk kembali tidur.
3. Pasien merasa gangguan tidur yang dialaminya disebabkan oleh perilaku anaknya
yang mengikuti tawuran hingga menyebabkan kematian anak sekolah dan
dipenjara selama 2 minggu.
4. Pasien merasa bersalah, kurang percaya diri dan malu karena perilaku anaknya.
Pasien mengaku sering merasa letih tanpa melakukan aktivitas, semangat dan
minat turun, badan terasa berat hingga sehari-harinya lebih sering berdiam diri di
dalam kamar dan adanya penurunan nafsu makan dan berat badan. Pasien mengaku
mendengar suara-suara yang tidak terlihat orangnya yang menyuruhnya untuk
bunuh diri, namun pasien tidak menurutinya. Pasien juga pernah merasa putus asa,
masa depannya suram, sulit untuk berkonsentrasi, mengerti percakapan lawan

6
 bicara dan mengingat beberapa hal. Gangguan yang dialami pasien dianggap
mengganggu kehidupan pekerjaan dan sosialnya.
5. Pasien tidak pernah mengalami gangguan serupa, tidak ada riwayat trauma kepala,
penggunaan NAPZA/obat-obatan tertentu ataupun kebiasaan merokok.
6. Pada status mental, didapatkan bahwa saat datang pasien berpakaian dan dengan
sisiran rambut yang kurang rapi, ekspresi wajah tampak murung, duduk tenang
hingga kadang diam terpaku, kepala pasien cenderung menunduk dan pergerakkan
tubuh lambat. Pasien tidak banyak bicara, volume suara pelan dan arus bicara
lambat. Mood pasien hipotim dengan afek tumpul. Terdapat gangguan persepsi
yaitu halusinasi auditorik tentang bunuh diri. Arus pikir pasien koheren namun
lambat dan miskin ide (terbatas), pada isi pikir nya terdapat preokupasi tentang rasa
bersalah dan malu akibat perilaku anaknya. Memori atau daya ingat serta
konsentrasi dan perhatian pasien terganggu.
7. Tilikan pasien ada pada derajat 3.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

A. Diagnosis Aksis I
Berdasarkan Ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini menurut PPDGJ-III / DSM-5,
digolongkan ke dalam Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)
karena pasien memiliki ketiga gejala depresi yaitu afek depresif, kehilangan minat
dan kegembiraan dan berkurangnya energi, disertai dengan lima gejala lainnya
pada episode depresif, yaitu konsentrasi dan perhatian berkurang, memiliki rasa
bersalah, pesimistis akan masa depan, tidur terganggu dan nafsu makan berkurang.
Pasien juga mendengar suara-suara ketika dirinya sedang sendiri. Gangguan
kejiwaan yang dialami pasien menyebabkan hendaya pada kehidupan pekerjaan
dan sosialnya.
B. Diagnosis Aksis II
Pasien tidak mengalami gangguan kepribadian maupun retardasi mental.
C. Diagnosis Aksis III
Pasien tidak memiliki gangguan medis.
D. Diagnosis Aksis IV
Problem psikososial dan lingkungan pada kasus ini berupa masalah dengan
“​primary support group​” (keluarga).

7
 E. Diagnosis Aksis V
Berdasarkan Skala Global Assessment of Functioning (GAF):
1. GAF ​Current​: 60-51
Penilaian ini ditentukan berdasarkan keadaan pasien, dimana kondisi pasien
pada saat ini memiliki gejala dan disabilitas sedang.
2. GAF ​Highest Level Past Year​ (HLPY): 70-61

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif
F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

IX. FORMULASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Malu akan perilaku/ulah anaknya
Aksis V : GAF ​current​ 60-51, GAF HLPY 70-61

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ada
2. Psikologis : Perubahan mood afek negatif, Halusinasi auditorik
3. Sosial/ Keluarga/ Budaya : Masalah anaknya

XI. PROGNOSIS
A. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik:
● Pasien cukup kooperatif kepada pemeriksa.
● Tidak ada pemikiran atau tindakan menyakiti atau mengakhiri hidupnya
sendiri.
B. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk:
● Tilikan derajat 3, pasien menganggap bahwa gangguan yang dialaminya
diakibatkan oleh perilaku/ulah anaknya.
C. Kesimpulan:
● Ad vitam : Dubia ad bonam
● Ad functionam : Dubia

8
 ● Ad sanationam : Dubia
XII. TERAPI
A. Psikofarmaka
● Sertraline 1 x 50 mg
● Olanzapine 1 x 10 mg
B. Psikoterapi
1. Psikoterapi suportif

9
 BAB II
PEMBAHASAN KASUS

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan, gangguan yang dikeluhkan pasien Ny. E sesuai dengan diagnosis Episode
Depresif Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3) berdasarkan kriteria diagnostik PPDGJ-III dan
masuk ke dalam diagnosis ​Major Depressive Disorder (MDD) berdasarkan DSM-V.
Sebelum menegakkan diagnosis F32.3, perlu dipastikan bahwa pasien memenuhi kriteria
diagnosis F32 Episode Depresif. Menurut PPDGJ-III, F32 memiliki kriteria diagnosis sebagai
berikut:
● Gejala utama (pada derajat ringan, sedang dan berat)
○ Afek depresif
○ Kehilangan minat dan kegembiraan
○ Berkurangnya energi yang menuju pada meningkatnya keadaan mudah
lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya
aktivitas.
● Gejala lainnya:
○ Konsentrasi dan perhatian berkurang
○ Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
○ Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
○ Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
○ Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
○ Tidur terganggu
○ Nafsu makan berkurang
● Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa
sekurang-kurangnya ​2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi
periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan
berlangsung cepat.
● Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1) dan berat
(F32.2) hanya digunakkan untuk ​episode depresif tunggal (yang pertama).
Episode depresif berikutnya harus diklasifikasi dibawah salah satu diagnosis
gangguan depresif berulang (F33,-).

10
 Pada Ny. E, ditemukan 3 gejala utama pada episode depresif, dimana terlihat saat
pasien datang dengan ekspresi wajah tampak murung, kepala cenderung menunduk dan
pergerakan tubuh lambat. Pada saat anamnesis, pasien mengaku kehilangan minat dan
semangat menurun serta sering merasa letih walau tidak melakukan banyak aktivitas. Selain
itu, pasien ini juga memiliki 6 dari 7 gejala lainnya. Pasien sulit berkonsentrasi, kurang
percaya diri, memiliki rasa bersalah, merasa masa depannya suram, tidurnya terganggu dan
nafsu makan berkurang. Gangguan yang dialami pasien dikatakan telah berlangsung selama 2
minggu dan sebelumnya belum pernah mengalami keluhan serupa, sehingga berdasarkan
onset dan gejala yang dialami pasien cocok dengan diagnosis depresi tunggal. Episode
depresi sendiri dibagi menjadi ringan, sedang dan berat. Pada episode depresif berat harus
adanya 3 gejala utama depresi disertai dengan sekurang-kurangnya 4 gejala depresi lainnya,
sehingga pasien ini sudah masuk kedalam episode depresif kategori berat.
F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik, berdasarkan PPDGJ-III memiliki
kriteria diagnosis sebagai berikut:
● Semua​ tiga gejala utama​ depresi harus ada
● Ditambah sekurang-kurangnya ​empat dari gejala lainnya dan beberapa
diantaranya harus berintensitas berat
● Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang
mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk 16
melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian
secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan.
● Episode depresi biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya dua minggu,
namun masih dibenarkan dalam kurung waktu yang lebih singkat apabila
gejala amat berat dan berlangsung cepat.
● Sangat tidak mungkin pasien untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan,
atau urusan rumah tangga kecuali pada taraf yang sangat terbatas.
Namun, pasien juga mengeluhkan mendengar suara-suara yang tidak terlihat orangnya
pada saat pasien sedang sendiri di kamar sejak 1 minggu yang lalu. Dikatakan bahwa
suara-suara tersebut memerintah pasien untuk mengakhiri hidupnya. Hal ini mengindikasikan
adanya gejala psikotik, yaitu halusinasi auditorik. Maka itu, diagnosis akhir pasien ini
menjadi Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3).
Kriteria diagnosis pasti Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)
menurut PPDGJ-III:
● Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut diatas;

11
 ● Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan
ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien
merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik
biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau
daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada
stupor. Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi
atau tidak serasi dengan afek (​mood-congruent​).​1
Sesuai pula dengan kriteria diagnosis MDD berdasarkan DSM-V, yaitu:
A. Lima atau lebih dari gejala dibawah ini yang sudah ada bersama-sama selama
2 minggu dan memperlihatkan perubahan fungsi dari sebelumnya; ​minimal
terdapat 1 gejala​ dari; (1) ​mood​ yang depresi atau (2) hilangnya minat.
1. Mood depresi sepanjang hari, hampir setiap hari​, yang ditunjukkan
oleh baik laporan subyektif (misalnya perasaan sedih, kosong, tidak
ada harapan) atau observasi orang lain (misalnya terlihat menangis).
2. Secara nyata terdapat ​penurunan minat atas seluruh rasa senang,
aktivitas harian​, hampir setiap hari (yang ditandai oleh perasaan
subjektif atau objektif).
3. Kehilangan atau peningkatan berat badan yang nyata tanpa usaha
khusus (Contoh: perubahan 5% atau lebih berat badan dalam 1 bulan
terakhir), atau penurunan dan peningkatan nafsu makan yang hampir
terjadi setiap hari.
4. Sulit tidur​ atau ​tidur berlebih​ hampir setiap hari.
5. Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari (teramati oleh
orang lain, bukan semata-mata perasaan gelisah atau perlambatan yang
subyektif).
6. Kelelahan atau kehilangan energi​ hampir setiap hari.
7. Perasaan tidak berguna atau rasa bersalah yang mencolok (bisa
bersifat waham) hampir setiap hari (bukan semata-mata menyalahkan
diri atau rasa bersalah karena menderita sakit).
8. Penurunan kemampuan untuk berpikir atau konsentrasi​, atau
penuh keragu raguan hampir setiap hari (baik sebagai hal yang
dirasakan secara subyektif atau teramati oleh orang lain).
9. Pikiran berulang tentang kematian (bukan sekedar takut mati),
pikiran berulang tentang ide bunuh diri dengan atau tanpa rencana

12
 yang jelas, atau ada usaha bunuh diri atau rencana bunuh diri yang
jelas.
B. Gejala-gejala ini secara klinis nyata ​menyebabkan distress atau hendaya
dalam fungsi sosial, pekerjaan​, atau area penting kehidupannya.
C. Episodenya tidak terkait dengan efek fisiologis zat atau kondisi medis lainnya.
D. Keberadaan episode depresi tidak dapat dijelaskan pada gangguan
skizoafektif, skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham atau spectrum
skizofrenia lainnya yang tidak spesifik.
E. Tidak pernah dijumpai episode manik atau hipomanik.
Diagnosis lain yang masih perlu dipertimbangkan pada pasien ini ada beberapa, yang
nantinya akan dibahas satu persatu. Diagnosis banding pertama adalah Gangguan
Skizoafektif Tipe Depresif (F25.1). Gambaran utama skizoafektif adalah adanya episode
depresi mayor, manik atau campuran yang terdapat bersamaan dengan gejala-gejala
skizofrenia (memenuhi kriteria A skizofrenia) yaitu waham, halusinasi, perilaku aneh atau
gejala negatif. Pada F25.1 afek depresif lebih menonjol daripada manik. Hal ini sesuai
dengan gangguan yang dialami oleh pasien, dimana pasien menunjukkan gejala-gejala
depresi yang disertai dengan halusinasi auditorik sebagai gejala psikotiknya. Jika dilihat
berdasarkan DSM-V, gangguan skizoafektif harus memenuhi kriteria diagnosis sebagai
berikut:
A. An uninterrupted period of illness during which there is a major mood episode
(major depressive or manic) concurrent with Criterion A of schizophrenia.
Note: The major depressive episode must include Criterion A1 : Depressed
mood.
B. Delusions or hallucinations for 2 or more weeks in the absence of a major
mood episode (depressive or manic) during the lifetime duration of the illness.
C. Symptoms that meet criteria for a major mood episode are present for the
majority of the total duration of the active and residual portions of the illness.
D. The disturbance is not attributable to the effects of a substance (e.g., a drug of
abuse, a medication) or another medical condition.2​
Diagnosis banding gangguan skizoafektif tipe depresif dapat disingkirkan karena pada
pasien ini tidak memenuhi kriteria B pada kriteria diagnosisnya. Gejala depresi dimulai
terlebih dahulu yaitu 2 minggu SMRS, sedangkan gejala psikotik baru muncul 1 minggu
kemudian, sehingga gejala psikotik muncul selama ada episode depresi. Penemuan pada

13
pasien ini tidak sesuai dengan kriteria diagnosis Skizoafektif Tipe Depresif, dimana harus
terdapat delusi atau halusinasi selama 2 minggu atau lebih pada saat episode depresif absans.
Diagnosis banding kedua adalah F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini
Depresif Berat dengan Gejala Psikotik. Umumnya gangguan ini bersifat episode berulang
(biasanya 2 episode) yang terdiri dari peningkatan afek penambahan energi dan aktivitas
(mania atau hipomania) dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai dengan
pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Episode manik biasa dimulai dengan tiba-tiba dan
durasi 2 minggu hingga 4-5 bulan, sedangkan episode depresi berlangsung cenderung lebih
lama, yaitu sekitar 6 bulan - 1 tahun. Diagnosis banding ini dapat disingkirkan pada pasien
Ny. E karena tidak sesuai dengan kriteria kedua dari kriteria diagnosisnya pada PPDGJ-III,
dimana sebelumnya pasien tidak ada episode afektif hipomanik, manik ataupun campuran di
masa lampau. Berikut kriteria diagnosis berdasarkan PPDGJ-III, untuk mendiagnosis pasti
dari F31.5:
● Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat
dengan gejala psikotik (F32.3), dan
● Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
campuran di masa lampau.​1
Tatalaksana pada pasien depresi dibagi menjadi dua, yaitu terapi medikamentosa
berupa farmakoterapi dan non-medikamentosa berupa ​Electroconvulsive Therapy (ECT) dan
psikoterapi. Pemberian terapi kombinasi dari farmakoterapi dan psikoterapi dikatakan
memiliki efektifitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan pemberian tatalaksana hanya
salah satu saja. ​The American Psychiatric Association (APA) ​guideline​, memberikan
rekomendasi tatalaksana pada pasien depresi dengan gejala psikotik, untuk diberikan
kombinasi antidepresan dan antipsikotik atau dengan ECT.​3
Obat anti depresi memiliki beberapa golongan yang dapat dipilih, sebagai berikut:
● Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs)
● Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors (SNRIs)
● Atypical antidepressants
● Tricyclic antidepressants (TCAs)
● Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs)4​

14
 Berikut obat anti depresi dalam bentuk tabel:​5

Nama Generik Sediaan Dosis Anjuran Kontraindikasi

SSRI Citalopram 20 mg 20-60 mg/hari Hipersensitif terhadap obat

ini
Sertraline 50 mg 50-150 mg/hari

Fluvoxetine 10 mg 10-40 mg/hari Hipersensitif terhadap obat

ini, gagal ginjal yang berat,
penggunaan bersama MAO

SNRI Venlafaxine 75 mg 150-375 Pengunaan bersama MAO,

mg/hari hamil dan menyusui, anak
<18 tahun

Duloxetine 60 mg 30-60 mg/hari Hipersensitif terhadap obat

ini, penyakit hati,
penggunaan bersama MAO

Atypical Mirtazapine 15 mg 15-30 mg/harii Hipersensitif terhadap obat

ini
Trazodone 150 mg 150-600
mg/hari

TCA Amitriptyline 25 mg 75-300 mg/hari Penderita koma, kerusakan

hati, penggunaan bersama
MAOI

Imipramine 25 mg 75-300 mg/hari Infark miokard akut

Clomipramine 25 mg 25-250 mg/hari Infark miokard, kerusakan

hari, gagal jantung,
glaukoma, penggunaan
bersama MAOI

MAOI Meclobemide 150 mg 300-600 Hipersensitif terhadap obat

mg/hari ini

Pemilihan jenis obat anti depresi tentunya tergantung pada toleransi pasien terhadap
efek samping dan penyesuaian terhadap kondisi pasien. Mengingat profil efek sampingnya,
SSRI yang memiliki efek samping paling minimal umumnya dipilih sebagai pengobatan lini
pertama. Pasien ini datang dengan keluhan gangguan tidur, dimana pemilihan obat yang tidak
memperparah keluhan ini menjadi sangat penting. Sebuah meta-analisis pada pasien depresi
dengan gangguan tidur biasanya mengalami peningkatan latensi tidur, REM dan terbangun di

15
pertengahan siklus tidur, penurunan ​slow wave sleep dan pemendekan dari latensi REM. Oleh
karena itu, memilih agen antidepresan yang meningkatkan kontinuitas tidur (tidur tanpa
gangguan), memperpanjang latensi REM dan menurunkan tidur REM adalah salah satu
strategi untuk mengobati insomnia pada pasien dengan depresi. Penelitian tentang dampak
antidepresan pada ukuran tidur objektif dirangkum dalam tabel dibawah ini.​6

Berdasarkan tabel diatas, obat antidepresan yang dapat menjadi pilihan paling
menguntungkan dalam mencapai strategi dalam mengurangi insomnia pada pasien depresi,
diantaranya ada golongan SSRI, TCA dan MAOI. Sedangkan, pada studi yang mengukur
tingkat tidur subjektif menggunakan ​Hamilton Rating Scale for Depression atau ​The Leeds
Sleep Evaluation Questionnaire​, menemukan bahwa pemberian obat golongan SSRI dan
TCA menghasilkan tingkat tidur subjektif yang lebih baik. Mengikuti rekomendasi dari APA
untuk pengobatan pada pasien depresi berat dengan gejala psikotik, maka akan diberikan
kombinasi antidepresan dan antipsikotik yang kombinasi paling umum digunakan adalah

16
gabungan Sertraline dan Olanzapine. Untuk pasien Ny. E, akan diberikan obat antidepresan
golongan SSRI yaitu Sertraline 1 x 50 mg dan Olanzapine 1 x 10 mg mg.
Psikoterapi diberikan kepada pasien untuk membantu pasien mengembangkan strategi
coping yang lebih baik dalam mengatasi stresor kehidupan sehari-hari. Psikoterapi yang
diberikan harus sesuai dengan kondisi pasien. Pasien Ny. E memiliki kondisi episode depresif
berat dengan gejala psikotik, sehingga psikoterapi yang dapat diberikan adalah psikoterapi
suportif (bimbingan dan konseling). Bila pasien sudah lebih tenang (tidak terpengaruh gejala
psikotiknya) baru dapat ditambahkan dengan ​Cognitive Behavioral Therapy​ (CBT).
Alternatif terapi dapat diberikan ECT. ECT melibatkan penggunaan arus listrik ke
otak yang akan dihantarkan melalui kulit kepala untuk menginduksi kejang tonik-klonik pada
pasien yang telah diberikan anestesi. Umumnya digunakan pada pasien yang tidak berespon
terhadap farmakoterapi dengan dosis yang sudah adekuat, pada kasus depresi berat atau pada
kasus dengan resiko bunuh diri yang tinggi. Walaupun penggunaan ECT pada pasien depresi
dengan gejala psikotik menunjukkan hasil yang memuaskan, penggunaannya tetap terbatas
karena beberapa faktor, diantaranya tingkat kekambuhan yang tinggi setelah penyelesaian
ECT, kurangnya ketersediaan ECT pada fasilitas kesehatan, kurang terjangkau dalam aspek
finansial dan lebih banyak pasien yang memilih pengobatan medikamentosa.​7

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penggolongan dan Diagnostik Gangguan Jiwa

(PPDGJ). III. Jakarta: Dirjen Pelayanan Medis RI; 1998.
2. American Psychiatric Association. ​Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorder, ​5th​ ​ed. Washington DC, American Psychiatric Association, 1994.
3. Rothschild, A., 2016. Treatment for Major Depression With Psychotic Features
(Psychotic Depression). ​FOCUS​, 14(2), pp.207-209.
4. Bains, N. and Abdijadid, S., 2021. ​Major Depressive Disorder​. [online]
Ncbi.nlm.nih.gov. Available at: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559078/>
[Accessed 12 March 2021].
5. Hukor.kemkes.go.id. 2021. [online] Available at:
<http://hukor.kemkes.go.id/uploads/produk_hukum/KMK_No._HK_.02_.02-MENKE
S-73-2015_ttg_Pedoman_Nasional_Pelayanan_Kedokteran_Jiwa_.pdf> [Accessed 11
March 2021].
6. CLARK, M. and SMITH, P., 2011. Antidepressants for the Treatment of Insomnia in
Patients with Depression. ​FPIN’s Clinical Inquiries​, 84(9).
7. Tyrka, A., Price, L., Mello, M., Mello, A. and Carpenter, L., 2006. Psychotic Major
Depression. ​Drug Safety​, 29(6), pp.491-508.

18