YAYASAN SETIA BUDI SAMARINDA

RUMAH SAKIT DIRGAHAYU

SAMARINDA
Jalan Gn. Merbabu RT. 17 No. 62 Telp. (0541) 742161 Fax. (0541) 744636, 748308 E-mail : sekretariat@rsdirgahayu.com Samarinda 75122

PERSETUJUAN UMUM Nama Pasien : …………………………………………… P/L

(GENERAL CONSENT) No. RM :
RAWAT INAP Tanggal Lahir :
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
Tanggal lahir :
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………..
No. HP :
Selaku pasien di Rumah Sakit Dirgahayu dengan ini menyatakan persetujuan:
A. PETUNJUK UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya tahu bahwa saya sedang dalam kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter
dan profesional kesehatan lainya untuk melakukan prosedur diagnostic dan memberikan pengobatan
seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostic dan perawatan
medis seperti pada EKG, Rontgen, Ct.Scan, MRI, USG, tes darah, terapi fisik dan pemberian obat.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada
jaminan atas hasil apapun terhadap perawatan, prosedur atau pemeriksaan yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa:
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan setiap saat.
b. Saya memiliki hak untuk menolak atau menyetujui setiap prosedur/ terapi.
c. Saya akan berpartisipasi dalam pemilihan dokter yang akan bertanggung jawab untuk perawatan
saya selama saya dalam perawatan di Rumah Sakit Dirgahayu jika diperlukan.
B. BARANG PRIBADI DAN BERBAHAYA
1. Saya telah memahami bahwa Rumah sakit Dirgahayu tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan
barang-barang milik Saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga
yang saya miliki, tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, HP atau barang lainya. Dan
apabila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang-barang tersebut kepada rumah sakit sesuai
prosedur.
2. Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/menitipkan pada rumah sakit jika memiliki gigi
palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainya yang saya butuhkan untuk diamankan.
Dan selama saya dirawat di RS.Dirgahayu saya tidak boleh membawa barang berbahaya.
C. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes
diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis, akan dijamin kerahasiaanya oleh Rumah Sakit
Dirgahayu.
2. Saya memberi kuasa kepada dokter dan professional kesehatan lainya yang merawat saya untuk
memeriksa dan saling bekerjasama dalam perawatan dan pengobatan saya di Rumah Sakit Dirgahayu.
3. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit Dirgahayu untuk memberikan informasi tentang
rahasia kedokteran saya bila diperlukan untuk memproses kleim asuransi, BPJS, asuransi kesehatan
lainya, jamkesda, perusahaan atau lembaga pemerintah lainya.
4. Saya tidak memberikan/berikan (coret salah satu) wewenang kepada Rumah Sakit Dirgahayu untuk
memberikan data dan informasi kesehatan saya kepada keluarga terdekat saya, yaitu :
a. ……………………………………………………………………………………………...
b. ………………………………………………………………………………………………
D. AKSES INFORMASI KESEHATAN
Saya telah mendapatkan informasi tentang Hak dan Tanggung Jawab saya selaku pasien di Rumah Sakit
Dirgahayu melaui Leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
E. INFORMASI TENTANG RAWAT INAP
1. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit Dirgahayu dan saya
beserta keluarga bersedia untuk mematuhi termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan
aturan di rumah sakit.
2. Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang
diberikan oleh Ruam Sakit Dirgahayu dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang
akan mengunjungi saya diluar jam kunjungan, bersedia diminta/diperiksa identitasnya.
RM.RI.04.A.rev.02.20 1/2
Mohon dibaca halaman selanjutnya dan tanda tangan