KASUS

pada tanggal 2 april pukul 14.30 ny. C datang ke RS Abdul Moelok dengan keluhan sesak nafas, batuk,
pusing, dan mual disertai muntah setelah makan. Sesak nafas kambuh saat cuaca dingin. Dan klien
mengatakan memiliki penyakut asma kurang lebih 4 tahun. Dari hasil pemeriksaan klien mengalami
demam dengan suhu 38 derajat celcius dengan tekanan darah 120/80mmHg, respirasi 30x/menit.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

1. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas :
………………………………………………………………………………..
Nama : Ny. C

Tanggal Lahir : 1 agustus 1973

Golongan Darah :O

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Suku/Bangsa : Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Pesawaran

Tanggal masuk Rumah Sakit : 2 april 2020

Diagnosa masuk Rumah Sakit : Asma bronchial

Tanggal Pengkajian : 2 april 2020

Nomor Register : 000123456

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S

Umur : 51 tahun

Hubungan dengan pasien : Suami

Lab Klinik Keperawatan Dasar/DKKD/APB/2019 Page 11

 Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Petani

Alamat : Pesawaran
B. Keluhan Utama : Sesak,batuk,pusing,mual,muntah
C. Riwayat Penyakit Sekarang : klien mengatakan sesak mulai kemarin siang, batuk, pusing dan
mual disertai muntah.
D. Riwayat Penyakit Dahulu : klien mengatakan sudah menderita asma kurang lebih 4
tahun.
E. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
F. Riwayat Psikososial Spiritual : klien mengatakan ingin segera sembuh agar bisa beraktivitas
lagi
G. Aspek Psikososial Spiritual : sebelum masuk RS klien rajin megikuti kajian dimasjid dan
saat masuk RS klien tidak dapat mengikuti kajian dan harus istirahat.

H. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Kebutuhan Oksigen ( Pernafasan) : 21x/manit
2. Kebutuhan Nutrisi : klien makan 3x sehari porsi dari RS

3. Kebutuhan Cairan dan elektrolit : 4-8 gelas/hari

4. Kebutuhan Eliminasi :klien BAB 1x sehari dengan kosistensi feses normal

5. Kebutuhan Tidur/Istirahat : klien mengatakan sulit tidur karna sesak nafas

6. Kebutuhan Aktivitas/Pergerakan : berkurang

7. Kebutuhan Personal Hygiene : bersih

8. Kebutuhan Rasa Nyaman (Nyeri) : terganggu

9. Kebutuhan Rasa Aman dan Privacy: normal

10. Kebutuhan Seksualitas : normal

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : sadar
b. Keadaan umum : sesak, batuk, pusing, mual, dan muntah
c. Tanda Vital :
- Pulse : 96x mnt
- Respirasi : 30x mnt
- Temperatur : 38 °C

Page 12 Lab Klinik Keperawatan Dasar/DKKD/APB/2019

 - TD : 120/80 mmHg
d. TB : 160 cm BB : 60 Kg
2. Pemeriksaan Khusus
a. Kulit
- Warna : sawo matang
- Textur : kering
- Turgor : kembali cepat
- Sianosis : tidak Nampak kebiruan
- Kebersihan : bersih
b. Kepala
- Bentuk : merosephal
- Rambut : bersih
- Kulit Kepala : bersih
- Keluhanpada kepala : tidak ada
c. Muka
- Bentuk : oval
- Keluhan-keluhan pada muka: tidak ada
- Ekspresi wajah : meringis
d. Mata
- Bentuk : simetris
- Palpebra : edema
- Konjungtiva : enemis
- Sklera : tidak ikterik
- Kornea : normal
- Pupil : isokor
- Lensa : normal
- Ketajaman Penglihatan : normal
- Lapangan Pandang : normal
e. Hidung
- Septum : normal
- Mukosa : tidak bengkak
- Koncha : normal
- Kebersihan : bersih
- Pengeluaran : bersih
- Penciuman : tidak ada sekret
- Pernapasan cuping dan hidung: baik
f. Telinga
- Bentuk : simestris
- Keadaan liang telinga : bersih
- Pengeluaran : normal
- Ketajaman pendengaran:baik
g. Mulut dan tenggorok
- Bentuk bibir : normal
- Mukosa : mukosa kering
- Gusi : merah muda
- Lidah : normal
- Palatum : normal
- Gigi : normal
- Rongga Pharing : normal
- Tonsil : normal

Lab Klinik Keperawatan Dasar/DKKD/APB/2019 Page 13

 - Batuk/ pengeluaran : tidak ada sekret
h. Leher
- Bentuk : normal
- Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
- Kaku Kuduk : normal
- Tekanan vena jugularis : tidak ada
i. Thorax
- Bentuk dada : simestris
- Payudara : normal
- Taktil Fremitus : normal
- Retraksi Sternum : normal
- Suara Napas : tidak teratur
- Irama Pernapasan : tidak teratur
- Keluhan dengan dada : tidak ada
- Bunyi Jantung : teratur
J Abdomen
- Bentuk : elastis
- Ascites : tidak ada
- Meteorismus : tidak ada
- Spider naevi : tidak elastis
- Turgor : tidak ada
- Pembesaran limfe / hati : tidak ada
- Benjolan : tidak ada
- Nyeri tekan : ada
- Nyeri lepas : ada
- Suara bising usus : tidak ada
k. Bagian belakang tubuh ( punggung)
- Bentuk tulang belakang : normal
- Kelainan tulang belakang : tidak ada
- Perkusi ginjal : tidak ada
l. Inguinal, Genetalia, dan anus
- Massa / benjolan : tidak ada
- Nyeri tekan : tidak ada
- Pemasangan kateter : tidak ada
- Keluhan pada genetalia : tidak ada
- Batu pada skotum : tidak ada
- Haemoroid : tidak ada
- Atresia ani : tidak ada
m.Ekstrenitas( atas- bawah, kiri-kanan)
- Uden : negatif
- Sianosis : tidak nampak
- CRT : normal
- Tremor : normal
- Clubbing Finger : normal
- Uji kekuatan otot : normal
- Nyeri pergerakan : tidak ada
- Refleks : normal
- Penggunaan otot : tidak ada
- Luka / Infeksi : tidak ada

Page 14 Lab Klinik Keperawatan Dasar/DKKD/APB/2019

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
2. Rontgen foto
3. Pemeriksaan diagnostic lainnya

K. DAFTAR PENGOBATAN DAN DIIT

L. RESUME
Klien mengeluhkan sesak nafas, batuk, pusing dan mual disertai muntah. Klien mulai merasakan gejala
pada kemaren siang. Dan klien mengatakan menderita asma kurang lebih 4 tahun
M. DATA FOKUS
Data subjektif :
 Gangguan pertukaran gas, klien mengatakan sesak nafas dan batuk
 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, klien mengatakan
Data objektif :
 Suhu 38 drajat celcius, TD 120/80mmHg, RR 30x/menit, nadi 96x/menit

ANALISA DATA

NO Data Masalah Etiologi

1 Ds: klien mengeluh Gangguan pertukaran gas Atelektasi paru

sesak,batuk,pusing,mual
dan muntah
Do: suhu 38 drajat celcius

Ds: klien mengeluh mual, Defisit nutrisi

2 muntah dan badan terasa Intake inadekuat
lemas
Do:mukosa bibir kering,
klien tanpak gelisah
tanpak mual

Lab Klinik Keperawatan Dasar/DKKD/APB/2019 Page 15

3 Ds: klien mengatakan Jalan nafas tidak efektif bronkospasme
sesak nafas, batuk.
Klien mengatakan sesak
timbul saat cuaca dingin
Do: nadi 96x/menit, RR
30x/menit, adanya
wheezing

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. gangguan pertukaran gas (D.0003)

2. defisit nutrisi (D.0019)

3. jalan nafas tidak efektif (D.0001)

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan pertukaran gas (ateklatasi paru) (D.0003)

Page 16 Lab Klinik Keperawatan Dasar/DKKD/APB/2019

 INTERVENSI

Pertukaran gas (L.01003)

Definisi : oksigenasi atau eliminasi karbondoksida pada membrane alveolus kapiler dalam batas
normal
Ekspetasi : meningkat
Kriteria hasil
Menurun cukup menurun sedang cukupmeningkat meningkat
Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5
Meningkat cukup meningka sedang cukup menurun menurun
Dyspnea 1 2 3 4 5
Bunyi nafas 1 2 3 4 5
Tambahan 1 2 3 4 5
Pusing 1 2 3 4 5
Pengelihatan kabur 1 2 3 4 5
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Napas cuping idung 1 2 3 4 5
Memburuk cukup memburuk sedang cukup membaik membaik
PCO2 1 2 3 4 5
PO2 1 2 3 4 5
Takikardia 1 2 3 4 5
PH arteri 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Pola nafas 1 2 3 4 5
Warna kulit 1 2 3 4 5

Lab Klinik Keperawatan Dasar/DKKD/APB/2019 Page 17

Pemantauan respirasi (I.01014)
Definisi : mengumpulkan dan menganalisa data untuk memastikan keptenan jalan nafas dan
keefektifan pertukaran gas
Tindakan :

 Observasi
- monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
- monitor pola napas (seperti bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, biot, ataksik)
- monitor kemampuan batuk efektif
- monitor adanya produksi sputum
- monitor adanya sumbatan jalan nafas
- palpasi kesimetrisan ekpansi paru
- auskultasi bunyi nafas
- monitor saturasi oksigen
- monitor nilai AGD
- monitor asil x-ray toraks

Page 18 Lab Klinik Keperawatan Dasar/DKKD/APB/2019