IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Nama supervisor : Jabatan : Unit organisasi :
No
Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/Fasya
. Pusk KKP
nkes lainnya
Wonua
1 Puskesmas Pondidaha Pondidaha X
mandara
Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolom tipe pos pelayanan
PENGORGANISA
A
SIAN
Terpasang tanda
Pos Pelayanan
1 Y
(ada
banner/poster )
Ada vaksinator
2 terlatih dan Y
menggunakan APD
Peralatan skrining
4 Y
tersedia
Kader dan
Pengunjung
6 TT
menggunakan
masker kain
7 Meja pelayanan T
antar petugas dan
tempat duduk antar
penunggu menjaga
jarak aman 1 – 2
meter
PEMBERIAN
B
IMUNISASI
Mencantumkan jam
2 pembukaan vial TT
vaksin
Vaksinator
memberikan
3
imunisasi dengan
cara intramuskuler
Vaksinator tidak
menyentuh jarum
dan tutup botol saat
4
mengambil vaksin
dan memberikan
imunisasi
Vaksinator
menunggu hingga
usapan alkohol
5 swab mengering Y
sebelum
melakukan
penyuntikan
Memberikan kartu
imunisasi/mengisi
kartu imunisasi
6 Y
elektronik kepada
pengunjung yang
telah diimunisasi
Tidak menyiapkan
suntikan sebelum
7 T
target datang
(prefilling)
Tidak melakukan
8 T
recapping
Tidak
menggunakan
vaksin yang telah
dibuka melebihi
9 batas waktu
PENGELOLAAN
C LIMBAH MEDIS
Vaksinator tidak
membuang tutup
jarum pada safety
1 box T
2 Vaksinator
membuang syringe
yang telah
digunakan ke
safety box (tidak
dilakukan
recapping)
PENGELOLAAN
D KIPI
Format Pelaporan
1 KIPI tersedia
Vaksinator
mengetahui apa
yang dilakukan bila
terjadi KIPI
(rujukan,
2 pelaporan)
Apakah kit
anafilaktik tersedia
3 di pos pelayanan?
E SUPERVISI
Apakah supervisor
mengunjungi pos
1 hari ini
F COLD CHAIN
Vaksin disimpan
dalam vaccine
carrier dilengkapi
dengan ada 2 atau
4 kotak dingin (cool
pack) sesuai
dengan standard
vaksin karier
(vaksin karir ukuran
kecil = 2 buah;
ukuran besar = 4
1 buah)
Vaccine carrier
dilengkapi alat
2 pemantau suhu
3 Vaksin disimpan
dalam rentang suhu
yang
direkomendasikan
(lihat alat pemantau
suhu dlm vaccine
carrier)
Saat pelayanan,
vaccine carrier
diletakkan di
tempat yang
terhindar dari sinar
4 matahari langsung
G LOGISTIK
Jumlah vaksin
1 memadai
Safety box
3 memadai
Vaksin tidak
kadaluwarsa dan
4 VVM A atau B
ADS tidak
5 kadaluarsa
Vaksinator
mengetahui tempat
penyimpanan
cadangan vaksin
6 dan logistik
PENGGERAKAN
MASYARAKAT/
H
MOBILISASI
SOSIAL
Berapa jumlah
jawaban "YA" dari
5 responden yang
diwawancarai
Ada informasi
kegiatan dari
1 pengeras suara
Ada informasi
kegiatan dari
2 radio/TV
3 Ada informasi
kegiatan dari
petugas kesehatan
atau kader
Mengetahui umur
4 sasaran kegiatan
RUANG
PENYIMPANAN
I VAKSIN
Vaccine refrigerator
dilengkapi alat
1 pemantau suhu
Vaksin disimpan
pada suhu yang
direkomendasikan
PENANGANAN
J KIPI
Obat-obatan dan
fasilitas
penanganan KIPI
1 tersedia
Ada mekanisme
3 rujukan yang jelas
MANAJEMEN
K LIMBAH
Tempat limbah
medis di tempat
1 yang aman
Apakah ada
rencana
pengelolaan
2 limbah?
Keterangan: Daftar tilik supervisi dapat diisi dan dilaporkan secara online melalui https://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb