DAFTAR PERIKSA AWAL

SAFETY INDUCTION
JADWAL PELAKSANAAN SAFETY INDUCTION :

NAMA PERUSAHAAN :

NAMA SUBKONTRAKTOR :

JUMLAH PEKERJA :

PERKIRAAN NILAI PEKERJAAN/KONTRAK : (Dalam Milyar)

UNTUK PERUSAHAAN DENGAN KONTRAK LANGSUNG OLEH PETROKIMIA GRESIK

1 SUDAH LULUS PRAKUALIFIKASI (PQ) OLEH PETROKIMIA GRESIK? : YA TIDAK

2 NOMOR SERTIFIKAT PRAKUALIFIKASI (PQ) :

3 MASA BERLAKU PRAKUALIFIKASI (PQ) :

4 SUDAH MEMBUAT SHE PLAN? : YA TIDAK

UNTUK PERUSAHAAN DENGAN KONTRAK DARI PROYEK PENGEMBANGAN

PETROKIMIA GRESIK

1 SUDAH DILAKUKAN PENILAIAN K3/PRAKUALIFIKASI OLEH MAIN KONTRAKTOR? : YA TIDAK

2 COPY SURAT KETERANGAN LULUS PENILAIAN DARI MAIN KONTRAKTOR : Lampirkan

PETUGAS K3/SAFETY OFFICER/SAFETY REPRESENTATIVE

1 TELAH MEMILIKI SAFETY OFFICER/PETUGAS K3? : YA TIDAK

2 NAMA SAFETY OFFICER/PETUGAS K3 YANG BERTANGGUNG JAWAB :

3 NOMOR KONTAK (HP/TELP) YANG BISA DIHUBUNGI :

4 MEMILIKI SERTIFIKAT AHLI K3 ATAU PETUGAS K3? : YA TIDAK

5 COPY SERTIFIKAT AHLI K3/PETUGAS K3 : Lampirkan

SELURUH CALON PEKERJA PESERTA SAFETY INDUCTION

1 TELAH MEMAKAI SERAGAM KETENTUAN PKG ATAU ROMPI ORANYE? : YA TIDAK

2 TELAH MENGGUNAKAN HELM WARNA KUNING? : YA TIDAK

3 TELAH MENGGUNAKAN SEPATU SAFETY ATAU BOOTS? : YA TIDAK

4 TELAH MEMBAWA APD LAIN YANG DIPERSYARATKAN? : YA TIDAK

5 TELAH MEMILIKI DAN MEMBAWA SURAT KETERANGAN SEHAT ASLI? : YA TIDAK

6 ADA PEKERJA DENGAN USIA DIATAS 60 TAHUN atau DIBAWAH 18 TAHUN? : YA TIDAK
SELURUH PEKERJA TELAH DI COVER BPJS KETENAGAKERJAAN ATAU
7 : YA TIDAK
ASURANSI LAIN YANG SETARA?

Gresik, ________________________________ Diperiksa oleh:

Petugas Pengurus/Petugas K3 Petugas Safety Induction

(______________________________________) Nama:____________________________

*Form ini diisi oleh pengurus atau personil dari kontraktor/rekanan/mitra kerja yang mengajukan proses safety induction
PR-02-1006 FM-36-3012 Rev.03 (2018)