FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
:
Nama lengkap
:
No. KTP/NIK/Paspor
:
Tempat / tgl. Lahir
:
Jenis kelamin Laki-laki / Wanita *)
:
Kebangsaan
:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul Membuat Perancangan Gambar Struktur

(KKNI/Okupasi/Klaster)
Tujuan Asesmen
Nomor Q.86EMS00.007.1
 Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

1
 Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKN
I)
1. F.410140.008.01 Membuat Perancangan Gambar Struktur SKKNI
2.
3.
4.
5.

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Ijazah D3 Pengalaman 5 (lima) tahun
1. CV (pengalaman kerja untuk asesor bukan
untuk mencari pekerjaan)
2. Laporan pekerjaan
3. Uraian tugas ☐ ☐
4. Surat penugasan
5. Referensi Kerja
6. Hasil Produk
7. dll
2. Ijazah S1 Pengalaman 2 (dua) tahun
1. CV (pengalaman kerja untuk asesor bukan
untuk mencari pekerjaan)
2. Laporan pekerjaan
3. Uraian tugas ☐ ☐
4. Surat penugasan
5. Referensi Kerja
6. Hasil Produk
7. dll
3. ☐ ☐

4. ☐ ☐

5. ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal