FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Anif Maghfiroh

N I M : 920173011
Rumah Sakit : RA Soewondo
Ruangan : ICU
Tanggal Pengkajian : 14 Oktober 2020 Jam: 11.00 WIB

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.S Nama : Ny.A
Umur : 50 Th Umur : 45 TH
Jenis Kelamin : laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
No. Rekam Medik : 920173114 No Rekam Medik : 920173114
Alamat : Jl. Harapan indah desa kenanga 09/03

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
masuk ke IGD. Di IGD tanggal 12/9/’12 jam 19.40 dengan diagnose awal febris dan
mendapatkan teraphy cefoperazone 1x1 gr. Dari IGD kemudian klien dibawa ke ruang dahlia
untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Tanggal 13/9/’12 di ruang dahlia dokter mendiagnosa
klien sepsis, keadaan klien semakin menurun, klien dengan penurunan kesadaran GCS 6 (E:2;
V:2; M:6); HR 78 x/mnt; RR 38 x/mnt; TD 90/60 mmHg, kurang lebih jam 09.00 klien muntah,
muntah berupa makanan bercampur darah, pupil yang isokor dan panas yang tinggi. Guna untuk
mendapatkan perawatan intesif dokter menyarankan klien untuk dirawat di ICU. Klien sampai di
ICU tanggal 13/9/’12 jam 17.00 dengan kesadaran koma GCS 4 (E:1; M:1; V:2), pupil isokor,
reflek cahaya negative. Setelah mendapatkan perawatan di ICU pada tanggal 15/9/’12 kondisi
klien memburuk dengan TD 100/40 mmHg, HR 101 X/mnt, RR 36 x/mnt, SPO2 90 %, klien
apnea pada jam 09.00; kemudian dipasang ventilator pressure SIMV dengan ET no.7, FiO2 40%,
RR 14 x/mnt, I:E = 1 : 1,6; PEEP 10, Trig 1,5; PSV 10.
2. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mempunyai riwayat Tn.S post opi laparatomy sekitar satu bulan yang lalu di malaysia,

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien
C. PEMERIKSAAN FISIK
kulerKardiovas

- Suara jantung (√)S1 S2 Tunggal ( ) S3 ( ) S4

- Nadi (√)Reguler ( ) Iregular ( ) HR …..
- Capilary refill (√) < 3 detik ( ) > 3 detik
- JVP (√) Normal ( ) Meningkat ….. cm
- Murmur
Bentuk dada ( )Ya
simetris (√) Tidak
- Bunyi nafas ( √)Bronkial ( ) Bronkovesikular ( ) Vesikular
Suara nafas tambahan
- Whezing ( √)Tidak ( ) Ya, (kanan/kiri)
Respiratory

- Ronchi (√ )Tidak ( ) Ya, (kanan/kiri)

- Stridor ( √)Tidak ( ) Ya,
- Snoring ( )Tidak (√ )Ya,
Batuk ( √)Tidak ( ) Ya, Produktif/ tidak,
Pemakaian otot Bantu nafas secret……
RR ( )Tidak ( ) Ya, ……………….
- Lain – lain ………………………………..
………………………………..
………………………………..
keletalMuskulos Endokrin Neurologi Integumen

- Warna kulit Sawo matang

- Kelembaban ( ) lembab ( ) berkeringat ( √ ) kering
- Icterus ( √ ) Tidak ( ) ya, lokasi……….
- Turgor ……………………………………
- Jejas
Pupil ( √) )Isokor
tidak ( √( )) Anisokor
ada, ……cm. lokasi…………
Reflek cahaya +/-
Diameter 2mm
- GCS 3
- Reflek
Riwayatpatologis
pertumbuhan dan ( )babinski
)Perubahan ( )ukuran
chadock ( ) regresi……………
kepala, tangan atau kaki
perkembangan fisik pada waktu dewasa
( )Kekeringan kulit atau rambut
( )Exopthalmus ( ) Goiter ( ) Hipoglikemia
- Kemampuan pergerakan sendi ( )Tidak
)Bebas toleran terhadap panas
( ) Terbatas
- Parese ( √ )Ya ( ) Tidak
- Paralise ( )Ya ( ) Tidak
- Hemiparese ( √ )Ya ( ) Tidak
-Abdomen
Kontraktur ( √ )Ya ( ) Tidak
stinalGastrointe

- Kontur Abdomen ( √ ) Normal ( ) distensi

- Jejas ( √ ) Tidak ( ) ya,……cm, lokasi……..
- Bising usus ( ) Tidak ( √ ) ada,13 x/mt
- Meteorismus
Konsep Diri ( √ )Tidak tentang
Tanggapan ( ) ya tubuh (-)
- Citra diri / body image Bagian tubuh yang disukai (-)
Bagian yubuh yang tidak disukai (-)
Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh yang
lainnya. (-)
 Psikososial - Peran tanggapan klien terhadap perannya
(√ ) senang ( ) tidak senang
lain – lain……………………………………..
kemampuan / kesanggupan klien melaksanakan

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :

Hasil lab
1. Laboratorium

GDS : 141 mg/dI N = 70-160 mg/dI

Ureum darah : 33.6 mg/dI N = 10-50 mg/dI
Creatinin darah : 0,79 mg/dI N = 0,6-1,2 mg/dI
Kalium : 3.32 mmol/I N = 3,6-5,5 mmol/I
Natrium : 126,4 mmol/I N = 135-155 mmol/I
Chloride : 80.9 mmol/I N = 95-108 mmol/I
Kalium : 3,20 mmol/I N = 3,6-5,5 mmol/I
Natrium : 141 mmol/I N = 135-155 mmol/I
Clorida : 99,3 mmol/I N = 95-108 mmol/I
Albumin : 5.4 g/dI N = 3,4-4,6 g/dI
Cholesterol tti : 98 mg/dI N = 160-260 mg/dI
Trygliserida : 83 mg/dI N = 0-150 mg/dI
Calcium darah : 7,83 mg/dI N = 8,1-10,4 mg/dI
Natrium : 150,8 mmol/I N = 135-155 mmol/I
 Ureum darah : 65,3 mg/dI N = 10-50 mg/dI
Creatinin darah : 1,08 mg/dI N = 0,6-1,2 mg/dI
Uric acid darah : 5,7 mg/dI N = 2.4-7,0 mg/dI
Kalium : 3,37 mmol/I N = 3,6-5,5 mmol/I
Chloride :104 mmol/I N = 95-108 mmol/I

Analisa gas darah

Pemeriksaan Hasil Harga normal
PH 7,483 7,35-7,45
PCO2 44,3 34-45
PO2 191,2 75-95 mmHg
HCO3- 32,6 22-33 mmHg
TCO2 33,9 19-27 mm01/L
BE b 8,5 (-3) – (+3) mm01/L
BE ect 9,4 (-) mm01/L
Sat O2 99,4 (96-97)%
Suhu 38 C 36,5-37,5 C
FiO2 40 %
Hb 12,3 g/dl

E. TERAPI

Oral : KSR 3X1

Injeksi :
Metronidazole 3x500 mg
Farmadol 3x500 mg
Brainact 3x250 mg
Meropenem 2x1 gr
M2O 2X125 cc
 Tanda Tangan Mahasiswa

Anif Maghfiroh
NIM. 920173008
ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn.S

Umur : 50 TH

NO TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 14/10/2020 DS :  - Bersihan jalan Akumulasi secret di

10.20 WIB DO : napas tidak efektif jalan napas
KU koma. stridor dan
terdapat secret pada saluran
pernafasannya. Frekuensi
pernafasan 36 x/mnt, irama
tidak teratur (cepat dan
dangkal), terdapat suara
ronkhi basah, ada tarikan otot
bantu
3 14/10/2020 DS : - Gangguan Kegagalan proses
10.30 WIB DO: pertukaran gas difusi pada alveoli
RR 36 x/mnt, SPO2 90 %
irama tidak teratur (cepat dan
dangkal), terdapat suara
 ronkhi basah,kemudian
dipasang ventilator pressure
SIMV dengan ET no.7, FiO2
40%, RR 14 x/mnt, I:E = 1 :
1,6; PEEP 10, Trig 1,5; PSV
10.
4 14/10/2020 DS : - Gangguan perfusi Perdarahan
10.35 WIB DO: jaringan serebral intraserebal
Kesadaran koma GCS 4 (E:1;
M:1; V:2), pupil isokor,
reflek cahaya negative
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

N
DX. KEPERAWATAN TTD
O
1 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi ANIF
secret di jalan napas, dapat ditandai dengan :
1.      Adanya sekret di ET dan mulut
2.      Terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan
2 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi ANIF
pada alveoli, dapat ditandai dengan :
1.      Napas cepat dan dangkal, RR 36x/menit
2.      Hasil BGA : Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian
3 Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya ANIF
perdarahan intraserebral, dapat ditandai dengan :
1.      Penurunan kesadaran : koma
2.      GCS E1M2VET
3.      Pupil miosis
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : tn.s

Umur : 50 TH

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD

HASIL
Dx. KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan adanya
keperawatan selama 3x 24 jam
akumulasi secret di jalan napas
diharapkan jalan napas klien
dapat efektif adekuat dengan
kriteria hasil :
 Sekret di ET dan mulut
berkurang atau tidak ada
 RR dalam batas normal(18-
24x/menit)
 Suara ronkhi berkurang atau
hilang
2 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan kegagalan
keperawatan selama 3x 24 jam
proses difusi pada alveoli
diharapkan pertukaran gas klien
Mandiri : ANIF
1. Monitor adanya akumulasi secret dan warnanya
di jalan napas (ET dan mulut)
2. Auskultasi suara napas klien
3. Monitor status pernapasan klien
4. Monitor adanya suara gargling
5. Lakukan positioning miring kanan dan kiri
6. Pertahankan posisi head of bed (30-45⁰)
7. Lakukan suction sesuai indikasi
8. Kolaborasi :
9. Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan
perbandingan berotec : Atroven : NaCl yaitu 18
tetes : 16 tetes : 1 cc
Mandiri : ANIF
1. Monitor keadaan umum dan vital sign klien
2. Observasi status pernapasan klien
 dapat adekuat dengan kriteria
hasil :
 KU dan VS stabil
 Napas adekuat spontan (16-
24x/menit)
 BGA dalam batas normal
3 Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan
serebral berhubungan dengan
keperawatan selama 3x 24 jam
adanya perdarahan intraserebral
diharapkan perfusi jaringan
serebral klien dapat adekuat
dengan kriteria hasil :
 Kesadaran membaik
 Reflek pupil +/+
 Pupil isokon
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
3. Pantau adanya tanda-tanda hipoksia
4. Pertahankan head of bed (30-45⁰)
5. Kolaborasi :
6. Pantau hasil BGA sesuai indikasi
7. Pertahankan penggunaan ventilator dengan
oksigenasi yang adekuat
Mandiri : ANIF
1. Monitor status neurologi
2. Pantau tanda-tanda vital tiap jam
3. Evaluasi pupil, refleks terhadap cahaya
4. Pantau adanya peningkatan TIK
5. Posisikan kepala lebih tinggi 30-45⁰
6. Kolaborasi:
7. Pertahankan oksigenasi adekuat melalui
ventilator
8. Berikan obat Brainact 1 amp/12 jam
Nama   : tn. S                                                                                                                    No CM               : 0101...
Usia     : 50 tahun                                                                                                                    Diagnosa Medis : CVA Haemoragik
TGL IMPLEMENTASI TTD
14/10/2020 Hasil operan jaga malam tanggal 14/10/2020: ANIF
07.00 WIB Pasien baru nama Tn. S masuk ICU pukul 17.00 WIB pindahan dari ruangan Dahlia.
Saat datang dengan kesadaran koma GCS 4 (E:2 ; M:1; V:2), ), pupil isokor, reflek
cahaya negative. Setelah mendapatkan perawatan di ICU pada tanggal 15/9/’12 kondisi
klien memburuk dengan TD 100/40 mmHg, HR 101 X/mnt, RR 36 x/mnt, SPO2 90 %,
klien apnea pada jam 09.00; kemudian dipasang ventilator pressure SIMV dengan ET
no.7, FiO2 40%, RR 14 x/mnt, I:E = 1 : 1,6; PEEP 10, Trig 1,5; PSV 10.

Implementasi yang dilakukan hari ini:

 Memonitor keadaan umum, status neurologis klien dan vital sign klien/jam
 Memonitor status pernapasan klien
 Mengobservasi adanya akumulasi secret di mulut dan ET, suara stridor serta
mengauskultasi bunyi napas klien
 Melakukan suction di mulut dan ET
 Mempertahankan head of bed 30⁰
 Melakukan oral care dengan antiseptic
 Kolaborasi Memberikan terapi sesuai program, Oral : KSR 3X1
Injeksi :
 Metronidazole 3x500 mg
Farmadol 3x500 mg
Brainact 3x250 mg
Meropenem 2x1 gr
M2O 2X125 cc
 Menganalisa hasil BGA
15/10/2020 Hasil operan jaga malam tanggal 15/10/2020 : ANIF
07.00 WIB Pasien terpasang ET, pada saat bernafas terdengat suara stridor, dan terdapat secret
pada saluran pernafasannya. Frekuensi pernafasan 36 x/mnt, irama tidak teratur (cepat
dan dangkal), terdapat suara ronkhi basah, ada tarikan otot bantu, pernafasan
menggunakan ventilator. Akral pasien dingin, terdapat sianosis pada ekstremitas, TD
100/40 mmHg, MAP 60 mmHg, HR 101 x/mnt, RR 36 x/mnt, S 39,2 C, SPO2 90%,
CRT 4 detik.. Kondisi kesadarannya Koma, GCS 3 (E:1; V:1; M:1).

Implementasi yang dilakukan hari ini :

 Memonitor keadaan umum, status neurologis klien dan vital sign klien/jam
 Mempertahankan head of bed 30⁰ dan memonitor status pernapasan klien
 Mengecek pernafasan via ventilator
 Melakukan suction di mulut dan ET
 Mengauskultasi bunyi napas klien
 Melakukan oral care dengan antiseptic
 Kolaborasi Memberikan terapi sesuai program: Oral : KSR 3X1
 Injeksi :
Metronidazole 3x500 mg
Farmadol 3x500 mg
Brainact 3x250 mg
Meropenem 2x1 gr
M2O 2X125 cc
 Kolaborasi memberikan extra lasik 20 mg/jam via syring pump
 Melakukan alih baring miring kanan, lateral dan miring kiri
 Mengambil sampel darah arteri untuk cek BGA post koreksi bicnat.
16/10/2020 Laporan jaga malam tanggal 16/10/2020: ANIF
07.00 WIB Pasien terpasang kateter dengan produksi urin 1900 cc/24 jam, berwarna kuning jernih.
Pupil isokor, reflek cahaya kanan dan kiri negative. Konjungtiva tidak anemis, sclera
tidak ikterik.Terdapat keterbatasan anggota gerak, kekuatan otot paralisis total dengan
skala 0, tidak terdapat fraktur, akral hangat, tidak terdapat edema pada ekstremitas atas
dan bawah, pada ekstremitas atas bagian kiri terpasang infuse RL 20 tpm dan
syringpum furosemid 30 microgram/mnt.

Implementasi yang dilakukan hari ini :

 Memonitor keadaan umum, status neurologis klien dan vital sign klien/jam
 Melakukan pemeriksaan GDS
 Mempertahankan head of bed 30⁰ dan memonitor status pernapasan klien dan
sesuaikan dengan setting ventilator
 Melakukan oral care dengan antiseptic
 Mengambil specimen darah untuk BGA, darah rutin, dan ureum kreatinin
 Melakukan suction di mulut dan ET
 Mengauskultasi bunyi napas klien
 Kolaborasi Memberikan terapi sesuai program: Oral : KSR 3X1
Injeksi :
Metronidazole 3x500 mg
Farmadol 3x500 mg
Brainact 3x250 mg
Meropenem 2x1 gr
M2O 2X125 cc
 Kolaborasi melanjutkan pemberian extra lasik 20 mg/jam via syring pump dan
insulin 4 unit/jam via syring pump
 Melakukan alih baring miring kanan, lateral dan miring kiri
 Melakukan skoring CPIS
 E VALUAS I

Nama Pasien : Tn. CH

Umur : 53 TH

Tanggal/Ja No. Dx. Per Evaluasi

m
14/10/2020 S:-
O:
 Keadaan umum dengan kesadaran koma,dengan vital sign :
TD 100/40 mmHg
HR 101x/menit
RR 38x/menit
SPO2 90%
 GCS : 4 (E:1; M:1; V:2), pupil isokor, reflek cahaya
negative Masih terpasang pressure SIMV dengan ET no.7
FiO2 40%, RR 14 x/mnt, I:E = 1 : 1,6; PEEP 10, Trig 1,5;
PSV 10.
 Hasil BGA :
 Masih ada suara ronkhi basah di basal paru kanan
 Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK

A:
Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
Dx. 2 : Masalah belum teratasi
Dx. 3 : Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi dengan tetap
memantau KU dan vital sign serta status pernapasan klien serta
kolaborasi untuk rencana koreksi bicnat, nebulizer untuk jaga
siang dan usulkan untuk extra pamol
 S:-
O:
        Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital
sign : TD 145/97, HR 130x/menit, SaO2 100%, dan Suhu 38.2
⁰C
        GCS masih E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek pupil
terhadap cahaya +/-
        Masih terpasang ventilator P SIMV, VT 416, RR 20, 60%,
PEEP + 5
        Sekret di mulut dan ET sudah berkurang
        Retraksi otot intercosta berkurang, RR 20x/menit
        Hasil BGA post koreksi bicnat : PH 7,312; pCO2 27.6; pO2
199,7; HCO3 16,9; BE -8,8 dengan interprestasi Asidosis
Metabolik terkompensasi sebagian
        Masih ada suara ronkhi basah di basal paru kanan
        Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK
        Balance cairan : + 1800 cc, urin tidak keluar
A:
Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian
Dx. 3 : Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, rencana
kolaborasi cek BGA lagi dan darah rutin, ureum kreatinin,
GDS, nebulizer masih lanjut, dan lasik lanjut 20 mg/jam

S:-
O:
        Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital
 sign : TD 145/97, HR 130x/menit, SaO2 100%, dan Suhu 38.2
⁰C
        GCS masih E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek pupil
terhadap cahaya +/-
        Masih terpasang ventilator P SIMV, VT 416, RR 20, 60%,
PEEP + 5
        Sekret di mulut dan ET sudah berkurang
        Retraksi otot intercosta berkurang, RR 20x/menit
        Hasil BGA post koreksi bicnat : PH 7,312; pCO2 27.6; pO2
199,7; HCO3 16,9; BE -8,8 dengan interprestasi Asidosis
Metabolik terkompensasi sebagian
        Masih ada suara ronkhi basah di basal paru kanan
        Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK
        Balance cairan : + 1800 cc, urin tidak keluar
A:
Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
Dx. 2 : Masalah teratasi
Dx. 3 : Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, rencana
kolaborasi cek BGA lagi dan darah rutin, ureum kreatinin,
GDS, nebulizer masih lanjut, dan lasik lanjut 20 mg/jam