ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA KLIEN Tn. P

Disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Jiwa

Yang dibimbing oleh Bu Widhi Sumirat S. Kep,Ns

Disusun oleh :
Kelompok 3 II B
1. Nisaul farikha ( 09041 )
2. Novi anggraini ( 09042)
3. Putro setiawan ( 09055)
4. Trihadi prasetya ( 09060)
5. Wahyu adi sucoko ( 09063)

AKADEMI KEPERAWATAN PAMENANG

PARE KEDIRI
2011
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
AKADEMI KEPERAWATAN PAMENANG

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tn. “P” (L) Tanggal Pengkajian : 3 Maret 2011

Umur : 20 th RM No. : 09.046

Alamat : Pare - Kediri

Pekerjaan : Mahasiswa

Informan : Pasien

II. ALASAN MASUK

Pasien selalu terbayang-bayang akan kenangan indahnya bersama mantan kekasihnya.

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Semenjak 3 bulan yang lalu, pasien selalu tidak semangat dalam melakukan aktifitas karena
selalu ingat kenangan manis saat bersama mantan kekasihnya, terlebih orang tersebut sangat
berarti baginya. Ini terjadi karena mantan kekasihny tersebut tiba-tiba saja menjadi acuh
padanya sejak bertemu dengan laki-laki lain.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Tidak

2. Pengobatan sebelumnya?
 3. Pernah menngalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)? Tidak

 RIWAYAT PENYAKIT LALU

Pelaku/usia korban/usia saksi/usia

1. Aniaya fisik

2. Aniaya seksual

3. Penolakan

4. Kekerasan dalam keluarga

Tn. “P” / Tn. “T” /
5. Tindakan kriminal

Jelaskan : pasien berkelahi antar pelajar saat berusia 18 tahun. Dan menjadi saksi dari
tindakan kriminal .

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
Pasien mengalami fase kehilangan yang mendalam dalam rentang waktu yang
berkepanjangan.

Masalah Keperawatan :

Perubahan pertumbuhan dan perkembangan Sindroma trauma perkosaan

Berduka antisipasi Resiko tinggi kekerasan

Berduka disfungsional lain-lain, jelaskan

Respon pasca trauma

7. Kesan kepribadian klien : Ekstrovert Intovert Lain-lain:

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang menngalami gangguan jiwa? Tidak

 Hubungan keluarga gejala Riwayat pengobatan/ perawatan

MASALAH KEPERAWATAN

Koping keluarga tidak efektif Lain-lain, jelaskan

Resiko tinggi kekerasan

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tadak seperti

biasanya

Jelaskan : Penampilan untuk saat ini rapi dan sesuai dengan yang seharusnya.

MASALAH KEPERAWATAN

Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, toileting, instrumentasi)

Lain-lain, jelaskan

2. Kesadaran

 Kwantitatif/ penurunan kesadaran

Compos mentis apatis/ sedasi somnolensia

Sopor subkoma koma

 Kwalitatif

Tidak berubah Berubah

 Meninggi Gangguan tidur: Insomnia

Hiposa Disosiasi:

3. Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : pasian masih mampu mengingat hal-hal tertentu dan tidak pernah disorientasi

MASALAH KEPERAWATAN

Resiko tinggi cedera Kerusakan komunikasi verbal

Kerusakan komunikasi Lain-lain, jelaskan : Tidak ada

Kerusakan interaksi sosial

4. Aktifitas motorik/ psikomotor

Kelambatan:

Hipokinesia, sub stupor katatonil

Katalepsi flexibilitas

Peningkatan:

Hiperkinesia, hiperaktifitas gaduh gelisah katatonik

TIK grimase Tremor gagap

Sterotipi mannarism katalepsi lain-lain, sebutkan

5. Afek / Emosi

adekuat tumpul dangakal/datar labil

 inadekuat anhedonia merasa kesepian eforia

ambivalen apati marah depresif/sedih

cemas: ringan sedang berat panik

Jelaskan: Pasien selalu berusaha untuk mengalihkan perhatian pada kesibukan-kesibukan,

akan tetapi paien selalu larut jika dia berada pada posisi sendirian.

Masalah Keperawatan

Resiko tinggi cedera Kerusakan mobilitas fisik

Kerusakan komunikasi verbal Kerusakan komunikasi

Intoleransi aktifitas Kerusakan interaksi sosial

Resiko tinggi cedera Lain-lain,jelaskan

6. Persepsi

Halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi

Macam halusinasi:

Pendengaran penglihatan perabaan

Pengecapan penghidung/pembauan Perasaan

Masalah keperawatan

Perubahan sensori perceptual: lain-lain,jelaskan : perubahan persepsi diri.

7. Proses pikir

 Arus pikir
Koheren inkoheren asosiasi longgar

Fligt of ideas blocing pemulangan pembicaraan/persevarasi

Tangasial sirkumstansiality logorea

Neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi

Main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2, sebutkan

Masalah Keperawatan

Perubahan proses pikir

 Isi Pikir
Obsesif ekstasi fantasi

Bunuh diri ideas of reference pikiran magis

Alienasi isolasi sosial rendah diri

Preokupasi pesimisme Fobia sebutkan

Waham: sebutkan jenisnya

Agama somatik,hipokondrik kebesaran curiga

Nihilistik sisip pikir siar pikr kontrol curiga

Kejaran dosa

Masalah Keperawatan

Perubahan proses pikir,

 Bentuk pikir
Realistik nonrealistic

Autistic dereistik

8. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan

Paramnesia, sebutkan jenisnya

Hipermnesia, sebutkan
Masalah keperawatan

Perubahan proses pikir : Pasien tidak dapat berkonsentrasi dalam setiap melakuan aktifitas karena
selalu teringat masa lalunya .

Isolasi social : ada

Lain – lain, : ---

9. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu berhitung

Jelaskan : karena pikiran pasien tertuju pada masa lalunya.

Masalah keperawatan

Perubahan proses pikir : konsentrasi menurun

10. kemampuan penilaian

Gangguan ringan bermakna

Jelaskan : semenjak kejadian itu pasien merasa semua wanita mempunyai sikap yang sama

seperti mantan kekasihnya.

Masalah keperawatan

Perubahan proses pikir, jelaskan : sulit menilai seseorang

11. Daya tilik diri / insight

Mengingkari penyakit yang di derita menyalahkan hal – hal di luar dirinya

Jelaskan : pasien selalu menyalahkan keadaan.

Masalah keperawatan

Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik

Perubahan proses pikir, jelaskan : pola pikir yang pendek

Lain – lain, jelaskan

 12. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung

Kontak mata kurang defensive curiga

Jelaskan : tidak berani menatap perawat

Masalah keperawatan :

Kerusakan komunikasi Resiko tinggi kekerasan

Kerusakan Interaksi social Resiko menganiaya diri

Isolasi social Resiko tinggi mutilasi diri

Resiko membahayakan diri Lain lain, jelaskan . . . . .

VI. FISIK

1. Keadaan umum : membaik

2. Tanda Vital : TD : 120/80mmHg N: 80x/mnt S: 370C P:
3. Ukur: TB: 168cm BB: 65 kg turun naik
4. Keluhan fisik : tidak ya, jelaskan
5. Pemeriksaan fisik : tidak di temukan kelainan
Masalah keperawatan

Resiko tinggi perubahan suhu tubuh : ---

Defisit volume cairan : ---

Perubahan volume cairan : ---

Resiko tinggi terhadap infeksi :

Perubahan nutrisi :

Lain lain, jelaskan : tidak terdapat masalah

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
a. Citra tubuh: pasien merasa tidak percaya diri dengan pipi yang tembem.
b. Identitas : pasien sebagai mahasiswa akademi keperawatan pamenang dan anak.
c. Ideal diri : pasien tidak tembem
d. Harga diri : pasien dapat berinteraksi dengan baik .

Masalah keperawatan

Pengabaian unilateral Harga diri rendah

Gangguan citra tubuh Lain lain, jelaskan

Gangguan integritas pribadi

2. Genogram
 3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat : Pasien merasa dekat dan nyaman bila sama teman-teman.
b. Peran serta dalam kelompok / masyarakat : Tidak aktif dalam kelompok masyarakat.
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : kurang percaya dengan orang yang
baru dikenalnya.

Masalah keperawatan

Kerusakan komunikasi Isolasi sosial

Kerusakan komunikasi verbal Lain – lain, jelaskan : tidak terdapat masalah

keperawatan

Kerusakan integritas social

4. Spiritual dan cultural

a. Nilai dan keyakinan : pasien beragama Islam sejak lahir
b. Konflik nilai / keyakinan / budaya : tidak ada
c. Kegiatan ibadah : ibadah 5 waktu tidak rutin
Masalah keperawatan

Distress spiritual Lain – lain, jelaskan : kurangnya ketaatan dalam

beribadah

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Perawatan Diri

2) Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
 3) BAB/BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

4) Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

5) Berpakaian / berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

2. Nutrisi
 Apakah anda puas dengan pola makan anda ? Tidak
Bila tidak puas, jelaskan : Pasien ingin diet

 Apakah anda makan memisahkan diri? Tidak

Bila ya, jelaskan : ---

 Frekuensi makan sehari-sehari : 2 x(kali)

 Nafsu makan

Meningkat Menurun Berlebihan sedikit sedikit

 Berat badan

Meningkat Menurun

BB saat ini: 65 kg, BB terendah : 60 .kg dan BB tertinggi: 70 kg

Jelaskan : BB meningkat akibat pola makan yang ikut meningkat

Masalah keperawatan

Perubahan nutrisi : < kebutuhan tubuh.

Perubahan nutrisi:potensial > kebutuhan tubuh.

Perubahan nutrisi : > kebutuhan tubuh .

Lain Lain....................

3. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : tidak ada waktu

Tidur malam lama : 22.00 WIB s/d 05.00 WIB

Aktivitas sebelum : sholat sesudah : mandi dan persiapan kuliah

Keluhan : kadang tidak bisa tidur jika teringat masa lalunya..

Masalah keperawatan

Gangguan pola tidur dan spesifiknya : insomnia

4. Penggunaan obat

Bantuan minimal Sebagaian Bantuan total

Masalah keperawatan

Konflik pengambilan keputusan ketidak patuhan

Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapuetik

Lain lain,jelaskan.............

5. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan Lanjutan ya tidak

Sistem pendukung ya tidak

6. Aktivitas didalam rumah

Mempersiapkan makanan ya tidak

Menjaga kerapihan rumah ya tidak

Mencuci tangan ya tidak

Pengaturan keuangan ya tidak

7. Aktivitas diluar rumah

Belanja ya tidak

Transportasi ya tidak

Lain-Lain ya tidak
 Jelaskan : kuliah dan olahraga.

Masalah keperawatan

Devisit aktivitas deversional /hiburan Lain Lain : tidak ada masalah keperawatan.

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif

Bicara dengan lain minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat /berlebihan

Teknik relokasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olah raga mencederai diri

Lainnya Lainnya

Masalah keperwatan

Kegiatan penyesuaian koping individu tidak efektif

Koping individu tidak efektif (koping detensif) koping individu tidak efektif

Lain lainya,jelaskan................ (menyangkal).

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok : teman –teman selalu menghibur dan berusaha
membuat pasien tidak takut dan cemas serta mengingat masa lalu itu.

Masalah berhubungan dengan lingkungan :

Masalah dengan pekerjaan : kadang pasien merasa kesulitan menerima pelajaran.

Masalah dengan perumahan : tidak ada masalah.

Masalah dengan ekonomi : pasien merasa kurang dalam memenuhi kebutuhan

Masalah dengan pelayan kesehatan : tidak ada

 Masalah lainnya : tidak ada.

Masalah keperawatan

Enuresis maturasi Sindrom stres relokasi

Ketidakberdayaan perilaku mencari bantuan

Keputusasaan gangguan konsep diri

Perubahan kinerja peran

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presiptasi penyakit fisik

Koping obat-obatan Lainnya

Masalah keperawatan

Perilaku mencari bantuan kesehatan Penatalaksanaan terapuetik tidak efektif

Ketidakpuasaan Kurang pengetahuan spesifikknya

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : ………………………………………………………….…………..

Terapi medik : ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………….

Masalah keperawatan
 Efek-efek merugikan terapi obat-obatan Efek-efek merugikan terapi
Efek-efek merugikan terapi anti psikotik anti-ansietas

Efek-efek multisistem, spesifiknya …… Efek-efek merugikan terapi

anti-depresi

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan konsep diri

2. Ganggan pola pikir

ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn “P” Ruang : 2B

Tanggal : 03 Maret 2011 No. Reg : 09.042

No. DATA MASALAH

1. Ds : Gangguan konsep diri

• Pasien mengatakan tidak ada

semangat untuk melakukan
aktifitas.

• Pasien mengatakan bersedih

teringat akan masa lalu mantan
kekasih yang acuh terhadap
dirinya.

• Pasien mengatakan keadaanlah

yang salah

Do :

• Klien terlihat murung.

• Perilaku klien labil

2. Ds : Gangguan pola pikir (waham curiga)

• Pasien mengatakan mempunyai

penilaian yang sama, kalau setiap
wanita itu seperti mantan
kekasihnya (yang tiba-tiba bersikap
acuh terhadap dirinya setelah
bertemu dengan laki-laki lain).

Do :

• Isolasi sosial

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 2B

Nama Pasien : Tn “P”

No. Reg :09.042

NO. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda

Muncul Teratasi Tangan

1. 03 maret 2011 Gangguan konsep diri 04 maret 2011

2. 03 maret 2011 Gangguan pola pikir (waham curiga) 04 maret 2011

INTERVENSI KEPERAWATAN RESIKO PRILAKU KEKERASAN

Nama Klien : Tn.”P”

Dx Medis :

No CM : 09.046 Ruangan :

Tgl Diagnosa Perencanaan

Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi

1 2 3 4
Gangguan Pola TUM : kien dapat
3-3- mengontrol pola
11 Pikir : waham 1. Bina hubungan saling p
pikirnya (wahamnya) 1. setelah 3x interaksi, klien : • Beri salam setiap in
curiga • mau menerima
kehadiran perawat di • Perkenalkan nama,n
TUK :
sampingnya. perawat berkenalan
• Tanyakan nama& p
1. Klien dapat • Mengatakan mau
• Tunjukkan sikap ju
membina menerima bantuan
berinteraksi
hubungan saling perawat
• Tanyakan perasaan
percaya dengan • Tidak • Buat kontak interak
perawat menunjukkan tanda – • Dengar dengan perh
tanda curiga

2. klien dapat 2. Setelah 5x pertemuan klien 2.Bantu klien mengungka

mengidentifikasikan menceritakan penyebab perilaku • Motivasi klien untu
penyebab perubahan kekerasan yang dilakukan : atau jengkel
perilaku akibat o Menceritakan penyebab • Dengarkan tanpa me
perasaan depresif /sedih dari ungkapan perasaan k
keterpurukan yang
diri sendiri maupun lingkungan
dialami.

3.klien dapat 3. Setelah ...x pertemuan klien 3.Bantu klien mengungka

mengidentifikasikan menceritakan tanda-tanda saat dialaminya:
 perasaan terjadi perilaku depresif :
kehilangannya. o tanda fisik : murung, dll.
o Tanda emosional :perasaan
marah, jengkel, murung, dll.
o Tanda sosial : isolasi sosial.
4.Klien dapat 4. Setelah.....x pertemuan klien
menindifiksikan dapat menjelaskan perasaan
jenis perilaku kehilangan.
kehilangan yang o Jenis-jenis ekspresi kesedihan
pernah dialaminnya.
yang selama ini telah
dilakukannya.
o Perasaan saat melakukan
menyelesaikan masalah.
o Efektivitas cara yang dipakai
dalam menyelesaikan masalah
5. klien dapat 5. Setelah …X pertemuan klien
mengidentifikasi cara dapat :
kontruktif dalam Menjelaskan cara-cara sehat
mengungkapkan marah, perasaan
menggungkapkan
sedih dll.
kehilangan.
6. Klien mendapat 6. Setelah …X pertemuan keluarga :
dukungan dari • Menjelaskan cara merawat
keluarga untuk klien dengan perilaku
mengontrol perilaku kehilangan
kehilangan. • Menggungkapkan rasa puas
dalam merawat klien
• Motivasi klien menc
perilakukekerasan.
• Motifasi klien menc
emosional)saat terja
• Motifasi klien menc
lain(tanda-tanda sosi
4. Diskusikan dengan klie
saat ini.
• Motifasi klien menc
selama ini pernah di
• Motifasi klien menc
kekerasan tersebut te
• Diskusikan apakah d
dilakukannya masala
Diskusikan dengan klien:
1. Apakah klien mau
marah sehat.
2. Jelaskan berbagai
mengungkapkan m
ketahhui klien.
3. Jelaskan cara-cara
• Cara fisik
olahraga.
• Verbal: m
marah dengan
• Social: la
• Spiritual:
sesuai dengan
6.1 Diskusikan pentingnya
klien untuk mengatas
6. 2 diskusikan ppotensi k
perilaku kekerasan
6. 3Jelaskan pengertian, p
perilaku kekerasan ya
6. 4Peragaan cara merawa
6. 5 beri kesempatan kelua
6. 6 beri pujian kepada ke
6. 7 tanyakan perasaan ke
latihkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Nn. Nd Ruangan :

RM No. : 09.040

No.DX TANGGAL IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI

& JAM

1. 3 Maret 2011 1. Membina hubungan saling percaya

dengan:
• Memberi salam setiap interaksi.
• Memperkenalkan nama, nama panggilan
perawatan dan tujuan perawat berkenalan
• Menanyakan nama & panggilan kesukaan
klien.
• Menunjukkan sikap jujur dan menepati
janji setiap kali berinteraksi.
• Menanyakan perasaan & masalah yang
dihadapi klien.
• Membuat kontak interaksi dengan jelas.
• Mendengar dengan perhatian ungkapan
klien.

2. Membantu klien mengungkapkan

kehilangannya:
• Memotivasi klien untuk menceritakan
penyebab rasa kehilangan dan kesedihan
yang mendalam.
• Mendengarkan tanpa menyela atau
memberi penilaian setiap ungkapan
perasaan klien.
3. Membantu klien mengungkapkan tanda-
tanda perilaku kehilangannya:
• Memotivasi klien menceritakan kondisi
fisik saat kehilangan.
• Memotivasi klien menceritakan kondisi
emosinya (tanda-tanda emosional)saat
kehilangan
• Memotivasi klien menceritakan kondisi
hubungkan dengan orang lain(tanda-tanda
sosial)saat terjadi kehilangan.
4. Mendiskusikan dengan klien perasaan
kehilangan yang dialami saat ini.
• Motifasi klien untuk menceritakan jenis
kehilangan yang dialami.
 • Motifasi klien untuk menceritakan perasaan
klien setelah kehilangan tersebut.
• Mendiskusikan dengan pasien apakah
dengan kesedihan masalah yang dialami
dapat teratasi.

5. Mendiskusikan dengan klien:

1. Apakah klien mau mempelajari cara

baru mengungkapkan marah sehat.
2. Jelaskan berbagai alternative pilihan
untuk mengungkapkan marah selain
perilaku kekerasan yang di ketahhui
klien.
3. Jelaskan cara-cara sehat untuk
mengungkapkan marah:
• Cara fisik: nafas dalam, pukul
bantal, atau kasur, olahraga.
• Verbal: mengungkapkan bahwa
dirinya sedang marah dengan orang
lain.
• Social: latihan asertif dengan
orang lain.
• Spiritual: sembayang/ doa,
dzikir, meditasi, dsb sesuai dengan
keyakinan agamanya masing-masing.
6.1 Mendiskusikan pentingnya peran serta
keluarga sebagai pendukung klien untuk
mengatasi kekerasan

6. 2 Mendiskusikan ppotensi keluarga untuk

membantu klien mengatasi perilaku
kekerasan

6. 3 Menjelaskan pengertian, penyebab,

akibat, dan cara merawat klien perilaku
kekerasan yang dapat dilaksanakan oleh
keluarga.

6. 4 Memperagaan cara merawat klien

(menangani perilaku kekerasan)

6. 5 Memberi kesempatan keluarga setelah

peragaan

6. 6 Memberi pujian kepada keluarga setelah

peragaan

6. 7 Menanyakan perasaan keluarga setelah

mencoba cara yang telah di latihkan