PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG

KECAMATAN SUMBER MARGA TELANG
Jln. Telang Raya Dusun III RT 07 RW 03 Desa Muara Telang Kec. Sumber Marga Telang

FORMULIR ASUHAN GIZI DEWASA

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur : No. Rekam Medik

Diagnosis medis :

PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
BB : Kg TB: Cm IMT : kg/ m 2

Tinggi Lutut :

Biokimia

Klinik / Fisik

Riwayat Gizi
Pola Makan :

Asupan Gizi :

Riwayat Personal

DIAGNOSIS GIZI / MASALAH

INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

 FORMULIR ASUHAN
PEMERINTAH GIZI BAYI/BALITA
KABUPATEN BANYUASIN
UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG
KECAMATAN
Anthropometri
SUMBER MARGA TELANG
PENGKAJIAN/ASESMEN GIZI
Jln. Telang Raya Dusun III RT 07 RW 03 Desa Muara Telang Kec. Sumber Marga Telang
Umur : th bl Status Gizi:
BB : kg BB/U :
TB : cm TB/U :
LLA : cm BB/TB :
BB Ideal : kg IMT/U :
Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi
Alergi Makanana: Ya Tidak Ya Tidak
* Telur * Udang
* Susu sapi & produk turunannya * Ikan
* Kacang kedelai/tanah * Hazelnut/almond
* Gluten/gandum * ............................
Pola Makan

Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi Energi :
(kkal) Protein :
Cairan :
Protein (gr)

Riwayat Personal

DIAGNOSIS GIZI