EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA BATU GINJAL

Anak Agung Sri Satyawati

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
ABSTRAK
Latar Belakang. Extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL) merupakan pilihan terapi yang
paling cost effective pada kasus kasus batu ginjal, namun sayangnya modalitas terapi ini belum
banyak dipilih karena dianggap mahal dan kurangnya informasi mengenai keuntungan
penggunaannya.
Kasus. Perempuan usia 65 tahun mengeluh nyeri pinggang yang dirasakan mendadak dan
semakin memberat sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, disertai mual dan penurunan
nafsu makan. Berdasarkan pemeriksaan foto polos abdomen dan USG Urologi didapatkan kesan
adanya batu renal dekstra ukuran 16mm x 18mm, dengan hidronefrosis derajat I renal dekstra.
Kemudian dilakukan tindakan ESWL.
Hasil. Setelah dilakukan tindakan ESWL berupa penghantaran gelombang kejut pada
permukaan ginjal kanan selama 20-30 menit, keluar pecahan pecahan kecil batu kalsium.
Berdasarkan pemeriksaan radiografi post ESWL tidak ditemukan gambaran radioopak pada
kaliks ginjal, ureter maupun kandung kemih.
Kesimpulan. Batu kalsium dengan ukuran 16mm x 18mm pada renal dekstra berhasil
dikeluarkan total tanpa adanya komplikasi.
Kata kunci: Extracorporeal shockwave lithotripsy, batu renal, cost effective.

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) ON RENAL STONE

ABSTRACT
Background. ESWL is the most cost effective therapy on the case of renal stone, but not many
people selected to do this therapy because the assumption of the high cost and lack of
information about the advantages of the therapy.
Case. A female, age 65 years old, complaint sudden back pain that aggravates 2 months ago; she
also complaint nausea and lost of appetite. Right renal stone size 16mm x 18mm with
hydronefrosis grade I was found based on X-ray and ultrasound examination. The patient was
then planned extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL).
Result. After the ESWL, shockwave on the surface of the right renal, small pieces of calcium
stones came out. The result of the x-ray after ESWL showed no image of residual stones in renal
calyx, ureter and bladder.
Conclusion. Calcium stone size 16mm x 18mm is successfully removed without complication.
Keywords: Extracorporeal shockwave lithotripsy, renal stone, cost effective.

PENDAHULUAN Pada kasus-kasus batu ginjal yang

berasal dari penyakit herediter yang langka
Batu ginjal atau nephrolithiasis dialami oleh
atau batu staghorn yang biasanya
sekitar 1,7 sampai 14,8% populasi umum
disebabkan infeksi saluran kencing dengan
dan baik prevalensi ataupun insidennya
bakteri yang mengandung urease, batu
meningkat secara global tanpa memandang
ginjal tersebut menyebabkan kerusakan
usia, jenis kelamin, dan ras yang
ginjal kronis dan bahkan beberapa sampai
menyebabkan peningkatan morbiditas.
kepada End Stage Renal Disease (ESRD).
Penelitian epidemiologik memberikan kesan
The United States Renal Data System 2010
seakan-akan penyakit batu saluran kemih
Annual Data Report menunjukkan bahwa
mempunyai hubungan dengan tingkat
hanya 2,4 dari seluruh ESRD disebabkan
kesejahteraan masyarakat.1,2
oleh jenis batu ginjal ini.1,3
Batu saluran kencing yang tersering
Terdapat beberapa pilihan
adalah batu kalsium oksalat yang terjadi
penanganan untuk batu ginjal.
hampir sepertiga dari seluruh jenis batu.
Penangananannya sendiri bergantung pada
Faktor risiko batu kalsium oksalat meliputi
ukuran, lokasi, dan komposisi dari batu.
diet tinggi kalsium dan hiperparatiroidism.
Salah satu penanganan yang sering
Batu asam urat berhubungan dengan diet
dilakukan adalah dengan metode ESWL.
tinggi purin, riwayat gout sebelumnya, dan
ESWL pertama kali diperkenalkan pada
hiperurikosuria. Batu sistin biasanya
awal tahun 1980 yang membawa suatu
terdapat pada keluarga dengan riwayat
revolusi baru dalam penanganan urolithiasis
sistinuria. Batu struvit, atau “batu infeksi”
dan menyediakan suatu prosedur minimal
biasa terdapat pada pasien dengan obstruksi
invasif yang hampir ideal. Suatu gelombang
dan infeksi saluran kencing. Batu struvit
kejut (shock wave) diciptakan dari suatu
adalah jenis batu yang paling banyak
sumber eksternal yang diarahkan ke pasien
berkembang menjadi batu staghorn.1
dan difokuskan pada suatu batu ginjal.
Gelombang ini akan menyebabkan
fragmentasi batu secara langsung dengan tidak disertai penjalaran ke bagian perut
memproduksi stress mekanik atau tidak kanan bawah, lipat paha,atau kelamin
langsung melalui penghancuran gelembung- pasien. Riwayat kencing berwarna merah,
gelembung kavitas yang dibentuk oleh nyeri saat kencing, keluar batu saat kencing
tekanan negatif.2,4 tidak ada.
Hasil dari ESWL cukup Riwayat penyakit ginjal dan batu
menjanjikan, dengan 90% angka kesuksesan ginjal tidak ada, namun pasien memiliki
tercapai. Walaupun pengembangan ESWL riwayat hipertensi sejak 10 tahun dengan
selanjutnya kurang memuaskan, tetapi pengobatan tidak teratur. Riwayat penyakit
ESWL merupakan prosedur yang paling batu ginjal pada keluarga tidak ada. Pasien
umum dikerjakan pada penyakit batu bekerja sebagai petani, dengan kebiasaan
saluran kemih. Walaupun ESWL minum 3-4 gelas/hari, kebiasaan konsumsi
merupakan metode yang paling aman dan daging/jeroan tidak ada.
minimal invasif, metode ini juga memiliki Pemeriksaan fisik pada pasien
beberapa efek samping dan komplikasi yang didapatkan keadaan umum lemah, dengan
justru merugikan pasien. Melalui laporan tekanan darah 150/90 mmHg, dengan berat
ini, akan didiskusikan mengenai badan 45 kg dan tinggi badan 160 cm.
4
penanganan batu ginjal dengan ESWL. Pemeriksaan lokalis pada region flank tidak
ILUSTRASI KASUS didapatkan nyeri tekan, nyeri ketok

Pasien wanita usia 65 tahun datang dengan costovertebral angle/CVA, ballottement -/-.

keluhan utama nyeri pada pinggang kanan Pada regio suprasimpisis didapatkan vesika

sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. urinaria tidak teraba. Pada regio genitalia

Nyeri pinggang dirasakan muncul eksterna dalam batas normal.

mendadak, awalnya nyeri ringan bersifat

hilang timbul yang memberat dengan
penekanan pada pinggang kanan. Dalam 3
hari terakhir nyeri bertambah berat sehingga
pasien tidak bisa melakukan aktifitas. Nyeri
dikatakan berkurang dengan obat analgetik
yang diperoleh dari puskesmas. Nyeri
disertai mual, muntah, demam, dan
penurunan nafsu makan. Nyeri pinggang
Gambar1. Pemeriksaan ultrasonografi urologi selama 20-30 menit. Pengobatan yang
menunjukkan adanya batu yang terletak di ginjal diberikan pasca operasi berupa antibiotik,
kanan anelgetik, serta obat antihipertensi captopril
Pada pemeriksaan penunjang 2 x 12,5 mg tablet. Pemeriksaan
laboratorium didapatkan WBC: ultrasonografi pasca operasi tidak tampak
5,72.103/mm3, Hb: 9,1 g/dL, glukosa darah gambaran radiopak di kaliks ginjal, ureter,
sewaktu: 84 mg/dL, BUN: 41 mg/dL, dan kanfung kemih. Setelah 3 hari dirawat,
kreatinin: 5,63 mg/dL, asam urat: 6,60, Na: kondisi pasien membaik, keluhan demam,
143 mmol/L, K: 5 mmol/L. Pada nyeri pinggang tidak ada, urin jernih pada
pemeriksaan urin didapatkan protein 15 kateter, serta dirasakan keluar batu kecil-
mg/dL (+1), eritrosit 50 ery/uL (+1), dengan kecil pada urin. Pasien disarankan untuk
sedimen urin didapatkan leukosit (-), melakukan kontrol rutin ke poliklinik bedah
eritrosit 1-2/lp, cast 1-2/lp, bakteri + per urologi serta poliklinik penyakit dalam
lapang pandang. untuk tatalaksana hipertensi dan penyakit
Pada pemeriksaan penunjang foto ginjal kronis.
polos abdomen didapatkan gambaran batu
radioopak pada renal dekstra. Pada
pemeriksaan USG urologi didapatkan kesan
batu renal dekstra dengan ukuran 16 mm x
18 mm dan hidronefrosis derajat I renal
dekstra.
. Pada pasien ini ditegakkan diagnosis
utama batu renal dekstra, dengan diagnosis
komplikasi hidronefrosis derajat I renal
Gambar 2. Pasien menjalani tindakan
dekstra, dan diagnosis penyerta hipertensi
Extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL)
stage 1 dan penyakit ginjal kronis. Pasien
kemudian direncanakan untuk tindakan
DISKUSI
ESWL. Tindakan ESWL dilakukan di ruang
Pasien didiagnosis dengan batu
operasi. Pasien dibaringkan dalam posisi
ginjal kanan berdasarkan temuan dari
supinasi di meja khusus. Pemantauan
anamnesis berupa nyeri pada pinggang
terhadap batu dilakukan dengan USG. Alat
kanan yang muncul mendadak dan semakin
litotriptor didekatkan pada permukaan ginjal
bertambah berat sejak 2 bulan sehingga
kanan, kemudian gelombang dihantarkan
pasien tidak dapat beraktifitas seperti biasa.
Nyeri pinggang disertai dengan mual. tekan maupun nyeri ketok, serta
Gejala ini menunjukkan adanya nyeri kolik ballottement -/-.
ginjal yang disebabkan oleh meningkatnya Dari pemeriksaan tekanan darah
aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises diperoleh tekanan darah 150/90 mmHg
ataupun ureter sebagai usaha untuk sehingga pasien juga didiagnosis dengan
mengeluarkan batu. Peningkatan peristaltik hipertensi stage 1. Pada pemeriksaan
ini menyebabkan meningkatnya tekanan sedimen urin tidak didapatkan. Melalui
intraluminal sehingga terminal saraf pemeriksaan foto polos abdomen diperoleh
teregang dan menimbulkan sensasi nyeri.2,5 gambaran radioopak pada ginjal kanan yang
Pada umumnya selain gejala nyeri di daerah menunjukkan batu ginjal. Pemeriksaan
pinggang dapat dalam bentuk pegal hingga pielografi intravena pada pasien ini tidak
kolik atau nyeri terus menerus dan hebat dapat dilakukan karena terdapat penurunan
karena pyelonefrosis, gejala umum yang fungsi ginjal dengan serum kreatinin 5,63
terjadi pada batu saluran kemih adalah mg/dL. Oleh karena itu dilakukan
akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi. pemeriksaan dengan ultrasonografi urologi
Sindrom obstruksi yang dapat terjadi adalah untuk menilai adanya batu ginjal, batu buli-
nyeri pada sudut kostophrenik pada sisi buli, hidronefrosis, atau pengkerutan ginjal.
yang terdapat batu ginjal, hematuria, USG tersedia secara luas dirumah sakit dan
dysuria, perubahan atau gangguan miksi, cost effective, sehingga USG menjadi alat
retensi urin, dan inkontinensia.2 skrining yang ideal untuk pasien dengan
Pada pemeriksaan fisik mungkin kolik ginjal dan suspek batu ginjal.5,6 Dari
kelainan sama sekali tidak ada, sampai hasil USG diperoleh kesan batu renal
mungkin terabanya ginjal yang membesar dekstra, dengan hidronefrosis derajat 1 renal
akibat adanya hidronefrosis. Nyeri dapat dekstra.
berupa nyeri tekan dan ketok pada daerah Pasien direncanakan untuk diakukan
arkus kosta pada sisi ginjal yang terkena. tindakan ESWL di ruang operasi.
Sesuai dengan gangguan yang terjadi, batu Pengambilan keputusan untuk tindakan aktif
ginjal yang terletak di pelvis dapat pada batu ginjal dianjurkan pada batu
menyeebabkan terjadinya hidronefrosis, berukuran lebih dari 5 mm yang disertai
sedangkan batu kaliks pada umumnya tidak dengan nyeri persisten yang tidak teratasi
memberi gejala fisik.2,5 Pada pasien ini dengan pengobatan anelgetik yang adekuat,
sama sekali tidak ditemukan adanya nyeri adanya obstruksi persisten dengan risiko
kerusakan ginjal, infeksi traktus urinarius,
risiko pionefrosis atau urosepsis, dan dapat mempengaruhi drainase dari saluran
obstruksi bilateral. ESWL telah banyak kemih dan menghasilkan keluaran yang
disetujui dan diterapkan di seluruh dunia suboptimal. Beberapa keadaan anatomi
karena mudah digunakan, bersifat non- yang tidak favorit seperti infundibulum
invasif, efektif dalam penanganan batu yang sempit atau panjang, atau adanya sudut
ginjal dan batu ureter dan tersedianya infundibulopelvik yang akut, dapat
banyak litotriptor.5,7 ESWL merupakan menyebabkan klirens yang buruk dari
terapi non-invasif yang menggunakan fragmen batu dan membutuhkan tata
gelombang kejut yang efektif untuk laksana alternatif. Pada kasus ini tindakan
memecahkan batu ginjal yang berukuran ESWL dapat dilakukan karena tidak
kurang dari 20 mm. ESWL pada batu ginjal terdapat kontraindikasi pada pasien.4
yang besar memberikan angka bebas batu Prosedur ESWL ini terdiri dari tahap
yang rendah dan tidak efektif karena harus persiapan yang meliputi penilaian indikasi
dilakukan beberapa kali pengulangan dan kontraindikasi, kemudian melakukan
ESWL.8 ESWL bekerja melalui tekanan- pemeriksaan laboratorium darah, urin,
tekanan mekanik dan dinamik pada batu funggsi ginjal serta pemeriksaan rontgen
seperti cavitation, shear, dan spalling.7,8,9 kemungkinan jenisnya.4
Kontraindikasi absolut pada ESWL Beberapa komplikasi timbul pasca
meliputi urosepsis yang tidak terkontrol, ESWL dapat disebabkan akibat tekanan
hipertensi yang tidak terkontrol, obstruksi destruktif pada batu juga mengenai vaskular
distal pada jalur keluar batu dan kehamilan, dinding tipis pada ginjal dan jaringan
ukuran batu lebih dari 20 mm, dan jenis sekitarnya sehingga menimbulkan
batu sistin.9,10 Beberapa keadaan pasien komplikasi jangka pendek dan pembentukan
yang mejadi faktor kurang diminatinya ginjal serta kemungkinan penurunan fungsi
pemilihan tatalaksana ESWL adalah jaringan secara kronis.11,12 Masalah yang
obesitas dan anatomi ginjal yang abnormal. sering ditemui oleh ahli urologi yang
Akibat keterbatasan konfigurasi geometrik melakukan tindakan ESWL adalah
dan sistem pemusatan gelombang, hal ini kegagalan memecah dan mengeluarkan batu
menyebabkan terkadang begitu sulit untuk dan fragmen-fragmennya secara lengkap.
membidik batu pada daerah fokus generator. Hal ini akan menimbulkan fragmentasi
Kelainan saluran kemih kongenital, inkomplit, residual fragmen batu, dan
termasuk horseshoe kidney, obstruksi obstruksi. Faktor-faktor predisposisi pada
ureteropelvic junction, dan divertikel kaliks kegagalan ESWL adalah komposisi batu,
ukuran, lokasi, jumlah batu, morfologi laboratorium untuk menentukan penyebab
ginjal serta energi dan laju gelombang kejut dari rekurensi tersebut (Tabel 1).11,13
yang digunakan. Komplikasi akibat fragmen Tabel 1. Evaluasi Faktor Metabolik Pada
Pasien dengan Riwayat Batu Saluran
batu ini dapat dicegah dengan penggunaan
Kemih Berulang13
percutaneus nephrolithotripsy (PCNL) atau
Urine 24 jam: Volume total, pH, kalsium,
ESWL yang diikuti dengan PCNL dan oksalat, natrium, asam urat, sitrat, fosfat,
magnesium, sulfat, kreatinin, sistine kuantitatif
pengulangan ESWL. Pada kasus ini ESWL
tidak dilakukan PNCL atau pengulangan Serum: kalsium, fosforus, asam urat, HCO3,
ESWL karena dari hasil pemeriksaan foto BUN, kreatinin, albumin, alkalin fosfat, PTH,
1,25-di-OH-vitamin D2
polos abdomen pasca operasi tidak Analisis komposisi batu
didapatkan gambaran radioopak dan batu
sudah keluar melalui urin.7,8
Faktor metabolik pada pasien yang
Namun bila tidak terdapat fasilitas
sering menyebabkan kekambuhan adalah
ESWL ada beberapa pilihan modalitas
rendahnya volume urin, hiperkalsiuria, dan
terapi lain yang dapat digunakan. Tindakan
hipositraturia. Volume urin yang rendah
bedah terbuka digunakan jika tidak tersedia
akan meningkatkan supersaturasi urin. Oleh
alat litotriptor, alat gelombang kejut, atau
karena itu, cara mudah untuk menurunkan
bila cara non bedah tidak berhasil.
supersaturai tersebut adalah dengan
Walaupun demikian, sudah barang tentu
menyuruh pasien untuk meningkatkan
untuk menentukan tindak bedah pada suatu
asupan cairan (minimal 2 liter/hari).
penyakit batu saluran kemih perlu
Membatasi asupan kalsium harian saja
seperangkat indikasi. Tindakan bedah
tidaklah lagi direkomendasikan. Rekurensi
terbuka yang dapat dilakukan untuk
justru terjadi lebih sedikit pada pembatasan
pengeluaran batu saluran kemih adalah
asupan protein hewani (oksalat) dan garam
pielolitotomi, ureterolitotomi, atau
bila dibandingkan dengan kalsium. Masih
sistolitotomi.2,5,7
belum jelas apakah manajemen diet saja,
Kekambuhan dapat terjadi pada
penanganan farmakologik saja, atau
pasien dengan batu ginjal disebabkan karena
gabungan keduanya yang terbaik untuk
faktor pasien tersebut atau akibat fragmen
profilaksis batu. Pada pasien dengan
batu yang masih tersisa dan berkembang
hiperkalsiuria, pembatasan asupan kalsium
kembali menjadi batu ginjal. Pasien yang
tidaklah menjamin, tetapi pembatasan
sering mengalami rekurensi batu sebaiknya
asupan protein hewani dan garam sangat
dilakukan beberapa pemeriksaan
membantu walaupun dengan atau tanpa batu terjadi secara komplit. Pemeriksaan
menggunakan terapi thiazide dan sitrat.12,13 radiografi pasca ESWL tidak ditemukan
Pada kasus ini, pasien merupakan batu residual di ginjal, ureter, dan kandung
seorang petani yang memiliki kebiasaan kemih.
minum air yang cukup rendah yaitu 3-4x/
DAFTAR PUSTAKA
hari. Kebiasaan minum air yang kurang ini
dapat menjadi salah satu risiko terjadinya 1. Wasserstein AG. Nephrolithiasis.
batu pada pasien. Selain itu pekerjaan petani American Journal of Kidney
lebih mengandalkan fisik sehingga ekskresi Diseases.2005;45(2):42-428
cairan akan terjadi melalui keringat
2. Sjamsuhidajat R, de Jong. Buku Ajar
sehingga urin pun akan menjadi lebih pekat
Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-de Jong,
dan risiko terjadinya batu akan lebih besar.
Ed. 3. 2007. EGC:Jakarta
Pasien juga baru pertama kali mengalami
batu ginjal dan bukan merupakan kasus 3. Yoo DE et al. Removal of Kidney
berulang, oleh karena itu evaluasi faktor Stones by Extracorporeal Shock
metabolik belum perlu dilakukan. Oleh Wave Lithotripsy is Associated with
karena itu, saran yang dapat diberikan pada Delayed Progression of Chronic
pasien adalah memperbaiki life style dengan Kidney Disease. Yonsei Med
meningkatkan asupan cairan dengan minum J.2012;53(4):708-714
minimal 2L/hari (8 gelas/hari), terlebih lagi
4. Chi-fai NG. Extracorporeal Shock
bila pasien bekerja di sawah. Pembatasan
Wave Lithotripsy. The Hongkong
asupan kalsium, garam dan protein hewani
Medical Diary.2009;14(19):9-11
juga perlu dilakukan, tetapi pasien sendiri
juga mengatakan sudah jarang untuk 5. Purnomo BB. Dasar-dasar urologi
memakan makanan produk hewani, edisi kedua.2009. Sagung Seto:
khususnya daging hewan.4,12,13 Jakarta. Hal 62-66

KESIMPULAN 6. Eisner BH, McQuaid JW, Hyams

Tindakan ESWL dalam tatalaksana E,Matlaga BR. Nephrolithiasis:What

batu ginjal berhasil memecahkan batu Surgeons Need to Know.

dengan ukuran 16 mm x 18 mm. Pasca AJR.2011;196:1274-1278

operasi kondisi pasien membaik, tidak 7. Skolarikos A, Alivizatos G, Rosette

didapatkan komplikasi, dan fragmentasi JD. Extracorpreal Shock Wave
 Lithotripsy 25 Years Later:
Complications and Their
Prevention.European
Urology.2006;50:981-990

8. Syahputra, FA. Terapi Batu Ginjal:

Dari Era Hippocrates ke Era
Minimal Invasif. Maj Kedokt
Indon.2011;61(3):99-100

9. Hall PM. Nephrolithiasis:

Treatment, causes, and prevention.
Cleveland Clinic Journal of
Medicine.2009;76(10):583-591

10. National Kidney and Urologic

Diseases Information Clearinghouse.
Kidney Stone in Adult. National
Institutes of Health.2013;13-2495

11. Thomas M.Clinical diagnosis of

kidney
stones.Nephrology.2007;12:S1-S3

12. Portis AJ, sundaram CP. Diagnosis

and Initial Management of Kidney
Stones. American Family
Pkhysician.2001;63(7):1329-1338

13. Sakhaee K, Maalouf NM, Sinnott B.

Kidney Stone 2012: Pathogenesis,
Diagnosis, and Management.J Clin
Endocrinol Metab.2012;97(6):1847-
1860