LEMBAR DOKUMENTASI OSCE

Mata Kuliah : Keperawatan Medikal Bedah II

Dosen Penguji : Ns. Ratih Dwi Lestari Puji Utami., M.Kep

Disusun Oleh :

Retno Hapsari / S18041

PRODI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN AJARAN 2019/2020

KASUS :

Seorang perempuan umur 55 tahun, dirawat di rumah sakit karena nyeri perut.
Pasien mengeluh nyeri di perut dan meningkat pada saat bergerak, nyeri seperti
ditusuk-tusuk di seluruh area perut, skala nyeri 4, nyerinya terus-menerus. Pasien
mengatakan sudah mengatakan nyeri sejak 3 hari yang lalu dan  belum pernah
merasakan sakit  seperti ini. Pasien terlihat menahan sakit sembari tangannya
memegang area perut, TTV: TD 120/90 mmHg, RR 22x/menit, nadi 98 x/menit,
suhu 37,6°C.  Hasil pengkajian didapatkan pasien mempunyai riwayat opname
karena thypoid satu tahun yang lalu. 

TUGAS :

1. Lakukan pengkajian subjektif !

2. Lakukan pengkajian objektif !
3. Lakukan implementasi keperawatan!
4. Dokumentasikan hasil evaluasi keperawatan!
A. Analisis Data
Nama : Ny. Dyah Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 55 Tahun Keluhan Utama : Nyeri perut
No
Data Fokus Diagnosa Keperawatan
.
1. DS: Nyeri akut b.d Agen pencedera
- Pasien mengeluh nyeri di fisiologi d.d Mengeluh nyeri,
perut bersikap protektif (memegangi
- Pasien mengatakan sudah perut), tampak meringis.
mengatakan nyeri sejak 3 hari
yang lalu dan  belum pernah
merasakan sakit  seperti ini.
- P : Pasien mengatkan nyeri
meningkat pada saat bergerak
- Q : Pasien mengatkana nyeri
seperti ditusuk-tusuk
- R : Pasien mengatkan nyeri di
seluruh area perut
- S :Pasien mengatakan skala
nyeri 4
- T : Pasien mengatakan
nyerinya terus-menerus
DO:
- Pasien terlihat menahan sakit
sembari tangannya memegang
area perut
- Pasien mempunyai riwayat
opname karena thypoid satu
tahun yang lalu. 
- TTV: TD 120/90 mmHg, RR
22x/menit, nadi 98 x/menit,
 suhu 37,6°C.

B. Rencana Keperawatan
No. Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan TTD
Dx Hasil

1 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

tindakan keperawatan (I.08238)
selama 3x24 jam Tingkat O :
nyeri menurun dengan - Identifikasi lokasi,
kriteria hasil : karakteristik, durasi,
- Keluhan nyeri (5) frekuensi, kualitas,
- Meringis (5) intensitas nyeri
- Sikap protektif (5) - Identifikasi skala nyeri
- identifikasi respon nyeri
non verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
T:
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(Teknik relaksasi nafas
dalam)
E:
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara cepat
- Ajarkan teknik
 nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
K:
- Kolaborasi pemberian
analgetik.

C. Implementasi

No.Dx Implementasi Respon TTD

1 Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengeluh

karakteristik, durasi, nyeri di perut nyeri
frekuensi, kualitas, seperti ditusuk-tusuk di
intensitas nyeri seluruh area perut,,
nyerinya terus-menerus.
Pasien mengatakan
sudah mengatakan nyeri
sejak 3 hari yang lalu
dan  belum pernah
merasakan sakit  seperti
ini.
O : Pasien terlihat
menahan sakit sembari
tangannya memegang
area perut,
2 Mengidentifikasi skala S : Pasien mengakatakan
nyeri skala nyeri 4
O : Pasien terlihat
menahan sakit sembari
tangannya memegang
area perut,
3 Mengidentifikasi respon S : Pasien mengeluhkan
nyeri non verbal nyeri
O : Pasien tampak
tangannya memegang
area perut,
4 Mengidentifikasi faktor S : Pasien mengeluh
yang memperberat dan nyeri di perut dan
memperingan nyeri meningkat pada saat
bergerak
O : Pasien tampak
meringis bila bergerak
5 Memberikan teknik S : Pasien mengatakan
nonfarmakologis untuk mengerti langkah-
mengurangi rasa nyeri langkah teknik relaksasi
(Teknik relaksasi nafas nafas dalam
dalam) O : Pasien tampak
kooperatif dan mengikuti
prosedur meringankan
nyeri dengan teknik
relaksasi nafas dalam
6 Menjelaskan strategi S : Pasien mengatakan
meredakan nyeri. paham denga strategi
yang diberikan
O : Pasien tampak
paham dengan strategi
yang diberikan
7 Menganjurkan S : Pasien mengatakan
menggunakan analgetik selalu meminum obat
secara cepat yang telah diberikan
O : Pasien tampak
kooperatif
8 Mengajarkan teknik S : Pasien mengatakan
 nonfarmakologis untuk mengerti dan mencoca
mengurangi rasa nyeri teknik meringankan
nyeri yang ajarkan
O : Pasien tampak
mencoba
mempraktekkan
9 Mengkolaborasikan S : Pasien mengatakan
pemberian analgetik meminum obat yang
diberikan
O : Pasien mendapatkan
obat analgetik.