MADINAH

KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA
MADINAH
PELUK , PACARPELUK, MEGALUH , JOMBANG , TELP. (0321) 887720

PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN

Nama Pasien : No. RM.
……………………........................................ - -
RM. RJ
Tgl. Lahir : / Usia :
01
Ruang / Klinik :
……………th ...........................
Jenis Kelamin : ☐ Laki-laki ☐ Perempuan
Agama : Jenis Pembayaran :
………………………………………... ☐ Umum
Suku : ☐ Asuransi :
………………………………………... ………………………………………........
Bangsa : Dikirim Oleh :
………………………………………... ☐ Dokter ☐ Puskesmas ☐ Bidan
Bahasa : ☐ Klinik ☐ RS Lain ☐ Datang
………………………………………... Sendiri
Alamat : Alergi : ☐ Tidak Ada ☐ Tidak Tahu
………………………………………... ☐ Alergi Obat Reaksi :
……………………………. …………................☐ Alergi Makanan Reaksi :
…………............................... …………................☐ Alergi lain ………
………………………………. Reaksi : …………................
………...............................
Pendidikan :
………………………………………...
Pekerjaan :
………………………………………...
Nama Ortu / :
………………………………………...
Suami / Istri Jombang, ............................................
Status Pernikahan: Petugas pendaftaran
………………………………........
No. KTP/NIK :
………………………………………... (Nama dan tanda tangan)
No. HP/Telp :
………………………………………...
Diantar oleh :
………………………………………...
Kendaraan yang dipakai:
…………………………….

Keluhan Utama :
…………………………….
…………............................................................................................................................
Riwayat penyakit sekarang :
…............................................................................................................................
Pengkajian diperoleh dari : ☐ Pasien sendiri ☐ ...................., Hubungan dengan pasien
.....................
1. Pemeriksaan Fisik
TD : ....... mmHg, Suhu : ......℃, RR : ...... x/m, Nadi : ...... x/m, BB : ......... TB : ........
SPO2 : ........ Skala Penilaian Nyeri
Klasifikasi Ekpresi Wajah Berdasarkan Penilaian Nyeri

Tidak Nyeri Nyeri Cukup Sangat Nyeri

Nyeri Ringan Sedang Nyeri Nyeri
Hebat
 Skrining Nyeri : ☐ Tidak Ada ☐ Nyeri Kronis ☐Nyeri Akut
Skala Nyeri : ................................ Lokasi : ....................... Durasi : ............... Frekuensi :
.....................
Nyeri hilang : ☐ Minum Obat ☐ Istirahat ☐ Mendengarkan Musik
☐ Merubah Posisi ☐ Lain-lain, sebutkan
.........................................................................
.......................................................................................................................................................................
2. Skrining Resiko Jatuh
No Penilaian Pengkajian Ya Tidak
Cara berjalan (salah satu atau lebih)
1) Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
a 2) Jalan menggunakan alat bantu
(kruk / tripod / kursi roda / orang lain)

Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi / meja /

b
benda lain sebagai penopang saat akan duduk
Bila ditemukan salah satu, a atau b : Edukasi
Bila ditemukan keduanya : 1. Mendapatkan prioritas tempat duduk / kursi roda
2. Didahulukan dalam antrian pelayanan

MADINAH
KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA
MADINAH
PELUK , PACARPELUK, MEGALUH , JOMBANG , TELP. (0321) 887720

PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN

Nama Pasien : ……………………........................................ No. RM.
- - RM. RJ
Tgl. Lahir : ……………………........................................
02
Jenis Kelamin : ☐ Laki-laki ☐ Perempuan Ruang / Klinik : ...........................
3. Riwayat penyakit dahulu
Sudah berobat ke ............................................. Tanggal.................................................................................
Komplikasi yang ada..........................................................................................................................................
Obat yang dikonsumsi .......................................................................................................................................
Ketergantungan terhadap : ☐ Tidak ☐ Ya : ☐ Obat-obatan ☐ Rokok ☐ Alkohol ☐ Lain-lain
Riwayat perilaku yang kurang baik : ☐ Perokok ☐ Minum jamu ☐ Peminum alkohol ☐ Tidak
Riwayat pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya) : ☐ Tidak ☐ Ya
Riwayat kesehatan keluarga (Ortu): ☐ Penyakit kronis ☐ Ya ☐ Tidak ☐ Apa
...............................................................................................................................................................................
4. Skrining Nutrisi
a. Indek masa tubuh (IMT) < 18.5 kg/m2 ☐ Ya ☐ Tidak
b. Kehilangan berat badan 5% dalam 3 bulan terakhir ☐ Ya ☐ Tidak
c. Asupan makanan kurang dalam 1 minggu terakhir ☐ Ya ☐ Tidak
d. Menderita penyakit yang berat ☐ Ya ☐ Tidak
(Jika jawaban Ya 1 atau lebih, harus dikonsulkan ke ahli gizi)
5. Pengkajian Sosial & Psikologis
Kondisi Psikologis : ☐ Tidak semangat ☐ Rasa tertekan ☐ Cepat Lelah ☐ Sulit Tidur
☐ Sulit konsentrasi ☐ Sulit bicara ☐ Merasa bersalah ☐ Cemas
☐ Tidak semua
Adanya riwayat gangguan jiwa dimasa lalu : ☐ Tidak ☐ Ya
Adanya keluarga yang gangguan jiwa : ☐ Tidak ☐ Ya, Siapa : ............................................
Adanya gangguan perilaku : ☐ Tidak ☐ Ya, Berupa : ...........................................
Kondisi Sosial
Tinggal dengan : ☐ Orang tua ☐ Suami / Istri ☐ Sendiri
Keluarga terdekat : ............................ Hubungan : .............................................
No. Telp : ...............................................................................................
Curiga penganiayaan / penelantaran : ☐ Ya ☐ Tidak
Kegiatan ibadah : ..............................................................................................
Jombang, ............................................
Perawat / Bidan

( )
Tanda Tangan dan Nama Terang

MADINAH
KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA
MADINAH
PELUK , PACARPELUK, MEGALUH , JOMBANG , TELP. (0321) 887720

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

Nama Pasien : ……………………........................................ No. RM.
- - RM. RJ
Tgl. Lahir : ……………………........................................
03
Jenis Kelamin : ☐ Laki-laki ☐ Perempuan Ruang / Klinik : ...........................
 FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

1. Hak dan Kewajiban Sebagai pasien : dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada
proses pendaftaran untuk mendapatkan pelayanan di Klinik, saya telah mendapatkan informasi tentang hak-
hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
Hak Pasien Meliputi :
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Klinik.
b. Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil jujur dan tanpa diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.
e. pasien berhak memperoleh layanan yang efektif sehinggga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi.
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di Klinik.
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai surat ijin praktek (SIP) baik didalam maupun diluar Klinik.
i. Pasien berhak mendaptkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan progonosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama itu tidak
menganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam pelayanan di Klinik.
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran,perbaikan atas pelayanan yang diterima.
p. Pasien berhak menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan dianutnya.
q. Pasien berhak menyampaikan keluhan pelayanan Klinik yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui kotak saran atau langsung ke petugas Klinik.
Kewajiban Pasien / Keluarga Meliputi :
a. Memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur tentang masalah kesehatannya kepada dokter yang
merawat.
b. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Klinik.
c. Mematuhi intruksi dokter dan perawat dalam pengobatan.
d. Melunasi / memberikan imbalan jasa atas pelayanan klinik / dokter bagi pasien umum.
e. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati / perjanjian yang telah dibuatnya.

2. Persetujuan Pelayanan Kesehatan : saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk diperiksa /
dirawat di Klink Pratama Madinah dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada Klinik
dokter dan perawat didampingi oleh pegawai perawat dan melakukan prosedur diagnostik radiologi dan /
atau terapi dan tata laksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan
saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk x-ray, pemberian dan
/ atau penyutikan produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan kecuali yang membutuhkan
persetujuan khusus/ tertulis (sesuai daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tindakan medis), dan
pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi.

3. Keleluasaan Pribadi ( Privasi ) :

☐ Saya Mengijinkan Klinik memberi akses bagi keluarga dan handai-taulan dan serta orang-orang yang
akan menegok/ menemui saya (sebutkan nama / profesi bila ada permintaan khusus): ……………..
☐ Saya Tidak Mengijinkan Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga dan handai-taulan dan serta orang-
orang yang akan menengok / menemui saya (sebutkan nama / profesi bila ada permintaan khusus):
………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………

MADINAH
KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA
MADINAH
PELUK , PACARPELUK, MEGALUH , JOMBANG , TELP. (0321) 887720

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

Nama Pasien : ……………………........................................ No. RM.
- - RM. RJ
Tgl. Lahir : ……………………........................................
04
Jenis Kelamin : ☐ Laki-laki ☐ Perempuan Ruang / Klinik : ...........................
4. Rahasia Kedokteran :
 Saya setuju Klinik Pratama Madinah menjamin kerahasiaan informasi medis saya dengan baik untuk
keperluan perawatan dan pengobatan kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya kenal
beri kuasa, untuk itu saya memberi wewenang kepada Klinik Pratama Madinah untuk memberikan informasi
tentang diagnosis hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya:

a. Nama/ Umur :………………………………………………………….

b. Hubungan keluarga :………………………………………………………….
c. Alamat :………………………………………………………….

Catatatn : Untuk pasien bayi / anak di bawah tanggung jawab orang tua/ wali/ penanggung
jawab

5. Membuka Rahasia Kedokteran : Melalui dokumen rekam medis, saya mempercayakan kepada
semua tenaga kesehatan klinik untuk memberikan diagnostik, perawatan, dan terapi kepada saya
sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan atau unit gawat darurat (UGD)termasuk pemeriksaan
penunjang yang dibutuhkan untuk pengobatan, perawatan, dan tindakan yang aman. Saya setuju
apabila data saya digunakan di luar kepentingan pengobatan seperti untuk kepentingan klaim
asuransi maupun untuk proses peradilan, sesuai dengan hukum dan perundang-undangan yang
berlaku.

6. Barang Pribadi : Saya sudah diingatkan untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak
diperlukan seperti perhiasan, elektronik, dll. Klinik tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan,
kerusakan atau pencurian.

7. Peralatan di Klinik : Saya bersedia mengganti peralatan yang hilang atau rusak (peralatan makan,
minum, sprei, selimut, dan lain-lain yang terdaftar di klinik) akibat kelalaian pasien atau
keluarga/pengunjung.
8. Pengajuan Keluhan: Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata
cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan Klinik yang diberikan terhadap diri saya.
Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.

9. Kewajiban Pembayaran : Saya menyatakan setuju baik sebagai pasien atau sebagai wali
pasien/penanggung jawab, bahwa setelah pelayanan diberikan kepada pasien, maka saya wajib
membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan Tagihan yang diberikan oleh pihak
Klinik.

10. Kewajiban Menjaga Ketertiban di Dalam Klinik: Saya bersedia ikut menjaga ketertiban di
Klinik sesuai tata tertib.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi tersebut di atas dan
menyetujuinya.

Jombang,
Pasien / Wali / Penanggung Jawab Pemberi Informasi

( ) ( )
Tanda Tangan & Nama Lengkap Tanda Tangan & Nama Lengkap

MADINAH
KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA
MADINAH
PELUK , PACARPELUK, MEGALUH , JOMBANG , TELP. (0321) 887720

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Nama Pasien : ..................................................................... No. RM.
- - RM.
Tgl. Lahir : ..................................................................... RJ 05
Jenis Kelamin : ☐ Laki-laki ☐ Perempuan Ruang / Klinik : ...........................
Tanggal S : Keluhan Pasien P : Terapi, Tindakan, Penunjang, Kontrol TT &
O : Hasil Pemeriksian Nama
Poliklini
k A : Diagnosa

MADINAH
PELUK , PACARPELUK, MEGALUH , JOMBANG , TELP. (0321) 887720
KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA
MADINAH

CATATAN PELAKSANAAN DAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

TGL/ PENGKAJIAN PLANNING TTD
JAM PROFESI
 S
BB : TENSI : R/
TB : NADI :
RR : SUHU :
SPO2 :

O K/L : KIE

C/P

Abd :

EXTREMITAS :

A Medis / ICD X :
Keperawatan :
TGL/ PENGKAJIAN PLANNING TTD
JAM PROFESI
S
BB : TENSI : R/
TB : NADI :
RR : SUHU :
SPO2 :

O K/L : KIE

C/P

Abd :

EXTREMITAS :

A Medis / ICD X :
Keperawatan :
TGL/ PENGKAJIAN PLANNING TTD
JAM PROFESI
S
BB : TENSI : R/
TB : NADI :
RR : SUHU :
SPO2 :
O K/L : KIE

C/P

Abd :

EXTREMITAS :

A Medis / ICD X :
Keperawatan :