Form 1.

Surat Pernyataan Permohonan Kerjasama USK

YAYASAN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

(YPDM) PASUNDAN
SMK FARMASI PASUNDAN KAWALI
No. Institusi Pasangan Depkes RI : DM. 02.05/III/2/00203/2010
Farmasi Akreditasi“A” - Keperawatan Akreditasi “B”
KompetensiKeahlianFarmasidanKeperawatan
JalanSiliwangi 266 Kawali,Ciamis – Jawa Barat 46253. Telepon.(0265) 2797674
e-mail.smkfpasundan@yahoo.co.id

Kawali, 9 Februari 2021

No : 421/07/SMKFP-KCD.WILL-XIII/III/2021
Hal : Surat Permohonan Kerja Sama USK

Kepada Yth :
Direktur LSP PHC
Di
Tangerang

Dalam rangka Ujian Sertifikasi Kompetensi (USK) yang merupakan amanat dari
Peraturan Menteri Kesehatan RI No 80 tahun 2016 tentang Penyelenggaran Pekerjaan
Asisten Tenaga Kesehatan maka kami mengajukan permohonan untuk melakukan USK
dengan LSP Paski Health Care (PHC), sebagai bahan pertimbangan berikut kami
sampaikan usulan rencana dan data Sekolah kami :

A.Data Sekolah
1.No Izin Operasional Sekolah : 421.3/3777-Disdik/2009
2.Akrediatasi Sekolah : Akreditasi Keperawatan “B”

B.Data Pelaksanaan USK/TUK

1.Tanggal Pelaksanaan USK : Tanggal 19-22 April 2021
2.Tempat : SMK Farmasi Pasundan Kawali
3.Waktu : 07.00 s.d 17.00 WIB
4.Jumlah Peserta : 52 orang (terlampir)
5.Surat Pernyataan Keabsahan Peserta : (terlampir)

C.Asesor yang Dimiliki

1. Jumlah Asesor Kompetensi : 2 orang (terlampir)
2. Jumlah Asesor Tehnis di Bidang : 2 orang (terlampir)
Asisten Keperawatan
 Form 1. Surat Pemyataan Permghonan Ke{asama USK

Demikian yang dapat kami sampaiakan, atas perhatian dan arahan lebih lanjut
diucapkan terimakasih

Farmasi Pasundan Kawali,

ffi.ffi
trffi*
. 19640820 198903 I 012
Kepala Sekolalt
Form 3. Lampiran Surat Permolonan (Data Asesor)

YAYASATT PEIITDIDII{A}T DASAR, DAII MENII{GAH

{YrDMl PASrnrDAn
SIIIK EARIIilASI PASUITDAIT I{AWALT
No. Institusi Pasangar Depkes RI : DM. 02.05/IIU2lAA2ffi/2010
Farmasi Akreditasi'6A" - Keperaw*tan Akreditasi ..8"
KompetensiKeahl ianFarmasidanKeperawatan
* Jaw a B arat 4 62 5 3. Te lep on.
Ja latSi liw an gi 2 6 6 Kaw a li, Ci ami s (0 2 65) 2 7 97 67 4

e-mail. smkfpasundan@yahoo.co.id

DATA ASESOR KOMPETENSI KEPERAWATAN

A. Asesor Kompetensi

NO ]YAMA (DENGAN GELAR} REG MED

i IRFAN FAJARUDDIN. S.KEP., NERS 000.013910 2019
2 HENDRA PERN,IANA, S.KEP. NERS 000.013909 2019

B. Jumlah Asesor Tehnis di Bidang Asisten Keperawatan

:r1i
AKTilR MASA
NO BERLAKTI
SERTIFITLAT i1;:',t:rjiJ"1iilii.:i:,;

1 {RFAN FAJARUDDIN. S,KEP-. hiERS 2I DESEMBER:O?2 1432 0000183 2019

2 HENDR{ PERMAI\,]A, S KEP., NERS 21 DESEMBER ?022 1432 0000181 2019

Kawali, 9 Februari 2021

Kawali,

198903 1 012