Seorang pasien wanita usia 31 tahun datang ke igd rsud dhamasraya dengan keluhan

keluar darah yang banyak dari kemaluan sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit, darah
berwarna merah kehitaman, membasahi 3 kain panjang + 3 pembalut, nyeri perut ada.
Sebelumnya pasien melahirkan di rumah, ditolong bidan, 10 hari yang lalu, bb anak
3900 gr, anak langsung menangis. Plasenta lahir 20 menit kemudian kesan diakui oleh
bidan lengkap. Selama masa nifas, keluar darah berbongkah berwarna merah segar
seperti darah haid, dan tidak berbau. Riwayat demam tidak ada.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang,kesadaran composmentis
kooperatif,tekanan darah 80/40 mmh,nadi : 98x/menit,nafas:26x/menit, suhu: 38oc.
 FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 29 Juni 2020 Jam masuk :13.00

Ruang/kelas : F1 / 2 Kamar No :2
Pengkajian tanggal : 29 Juni 2020 Jam : 14.00

IDENTITAS

Nama : Ny.M. Nama Suami : Tn.J.

Umur : 28 Tahun. Umur : 30 Tahun.

Suku : Jawa Suku : Jawa

Agama : Islam. Agama :

Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga. Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Surabaya

STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama saat ini: Keluhan utama pasien berupa keluar darah yang banyak

dari kemaluan sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit

2. Alasan Masuk

Klien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda. Klien masuk

melalui IGD RSPAL Dr Ramelan dengan keluhan keluar darah banyak dan

berbongkah kurang lebih 500-600 mL sejak jam 11.00 WIB (29 Juni 2020).

Klien post partum kurang lebih 10 hari yang lalu. Klien partus tanggal 20 Juni

2020 dibantu oleh bidan desa. Kondisi pasien saat di IGD, dalam keadaan syok

hemoragik akibat perdarahan yang dialami oleh pasien, dimana terjadi

 penurunan tekanan darah hingga 80/50 mmHg, takikardi, takipneu, dan akral

pasien yang teraba dingin, sehingga pada tahap awal dilakukan resusitasi cairan

menggunakan cairan kristaloid RL 500 cc, diguyur. Kemudian dilakukan

pemantauan dalam 30 menit kemudian terjadi perbaikan dari keadaan pasien,

tekanan darah pasien naik menjadi 100/ 70 mmHg. Kemudian pasien

dipindahkan ke ruang F1 untuk dilakukan perawatan selanjutnya.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan badan terasa letih, Klien mengatakan kepala terasa pusing,

Klien mengatakan tidak tidak mampu menjangkau kamar mandi, Klien

mengatakan cemas dengan penyakit yang dideritanya.

4. Riwayat Kesehatan Terdahulu

Klien mengatakan tidak menderita penyakit yang sama sebelumnya atau

penyakit lain dan tidak pernah dirawat di Rumah sakit sebelumnya.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang pernah mengalami perdarahan post

partum, kesulitan dalam persalinan. Dan juga klien mengatakan keluarga tidak

ada yang menderita penyakit keturunan seperti Diabetes, Asma, Hipertensi, dll.

6. Diagnosa Medis : Late HPP ec susp sisa plasenta + anemia sedang

RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : 15 tahun Siklus : teratur
 Banyaknya : 50 cc Lamanya : 7 hari
Keluhan : tidak ada
 HPHT : 14 September 2019
  TP : 21 Juni 2019

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas :

Anak Kehamila
Persalinan Komplikasi nifas Anak
ke n
U
m
Ta ur
N Pen Penol Pen Lase Infeks Perdaraha
hu ke Jenis Jenis BB pj
o yulit ong yulit rasi i n
n ha
mi
lan
1 38 Tida Bidan Tida Tind Tidak Tidak ada Laki 3,0 50
20 mi k desa k akan ada -laki kg c
18 ng ada ada episi m
gu oto
mi

2 20 38 Tida Bidan Tida Tind Tidak 10 hari pere 3,1 50

20 mi k desa k akan ada paska mpu kg
ng ada ada episi persalina an
gu oto n
ku mi
ra
ng
1
ha
ri

Genogram
 Keterangan :
: Perempuan Meninggal : Tinggal dalam satu rumah
: Perempuan : Pasien
: Laki-Laki

Riwayat Persalinan Dan Post Partum Sekarang

Keluhan his
Pengeluaran pervaginan
Kala persalinan
Kala 1
Kala 2
Kala 3
Kala 4

DATA BAYI
Bayi lahir tanggal/ jam : 20 Juni 2020
Jenis kelamin perempuan
Nilai APGAR : 7/8
BB/PB/Lingkar kepala bayi 3100 gram50 cm................cm
Kelainan Kepala : tidak ada
Suhu...........................c
Anus: berlubang
Perawatan tali pusat.................................
Perawatan mat

RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :

Melaksanakan KB : tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : tidak
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : tidak
Masalah yang terjadi : tidak ada

RIWAYAT KESEHATAN :
Penyakit yang pernah dialami ibu : klien mengatakan hanya flu dan demam
biasa
Pengobatan yang didapat : tidak ada
Riwayat penyakit keluarga
(+) Penyakit Diabetes Mellitus
(-) Penyakit jantung
(-) Penyakit hipertensi
(-) Penyakit lainnya

RIWAYAT LINGKUNGAN :

- Kebersihan :

- Bahaya :

- Lainnya sebutkan :

ASPEK PSIKOSOSIAL :

Persepsi ibu tentang persalinan saat ini: Klien adalah seorang ibu sehingga klien

harus segera sehat agar bisa mengurus bayinya dengan baik

Harapan yang ibu inginkan : klien dapat sehat kembali dan mengurus keluarganya

dengan baik

Ibu tinggal dengan siapa : suami dan 2 anaknya

Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : suami dan anak-anaknya

Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : mendukung dan membantu

klien merawat bayinya

 Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( + ) ya

KEBUTUHAN DASAR KHUSUS (Di rumah dan di rs) :

Pola Nutrisi

Keterangan makan Sehat Sakit

Makan :

Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari (5

Jenis makanan Nasi, lauk pauk dan sendok makan)

Sayur Nasi, lauk pauk dan

Makanan tambahan Sayur

Nafsu makan Tidak ada Tidak ada

Makanan pantangan Nafsu makan baik Menurun

Minum : Tidak ada Tidak ada

Frekuensi

Jenis minuman 7-8 gelas /hari 5-6 gelas/hari

Minuman tambahan Air putih Air putih

Air teh dan susu Susu untuk ibu

untuk ibu menyusui menyusui

Pola eliminasi :

BAK

Frekwensi : 5-6 .kali

Warna : kuning cerah

Keluhan saat BAK : tidak ada

 BAB

- Frekwensi : 1 kali

- Warna : coklat

- Bau : khas

Konsistensi : lembek

Keluhan : tidak ada

Pola personal hygiene

Mandi

Frekwensi : 2 .x /hari

Sabun : ya

Oral hygiene

Frekwensi : 3 x /hari

Waktu : ya

Cuci rambut

Frekwensi : 1x /2hari

Shampo : ya

Pola istirahat dan tidur

Lama tidur : 6-7 jam/hari

Kebiasaan sebelum tidur : berdoa

Keluhan : Klien mengatakan bangun tengah

malam untuk memberi ASI anaknya.

Posisi tidur yang tidak nyaman karena

luka pada perineum

 Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan :

Waktu bekerja : Klien seorang Ibu Rumah Tangga dan tidak bekerja

Olah raga : ya

Jenisnya : peregangan

Frekwensi : : 1 x sehari saat pagi

Kegiatan waktu luang :

Keluhan dalam beraktifitas :

Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok : Klien tidak merokok

Minuman keras : Klien tidak minum minuman keras

Ketergantungan obat : Klien tidak mengkonsumsi narkoba

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 100/70 Nadi :96 x/menit

Respirasi : 22 x/menit Suhu : 37 0 C

Berat badan : 54 kg Tinggi badan : 155 cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk : normal

Mata :

 Kelopak mata :

 Gerakan mata : seirama

 Konjungtiva : anemis
 Sklera : tidak ikterik

 Pupil : isokor

 Akomodasi : emetropia

 Lainnya sebutkan : tidak ada

Hidung :

 Reaksi alergi : tidak ada

 Sinus : normal, tidak ada pembengkakan

 Lainnya sebutkan : tidak ada

Mulut dan Tenggorokan :

 Gigi geligi : terdapat karies

 Kesulitan menelan : tidak ada

 Lainnya sebutkan : tidak ada

Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( + ) ya ( ) tidak

 Areolla

mammae : ..................................................................................................

 Papila

mammae : ....................................................................................................

 Colostrum : ................................................................................

.....................

Pernafasan

 Jalan nafas : tidak ada sumbatan jalan nafas

 Suara nafas . : vesikuler

 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : tidak

 Lainnya sebutkan : tidak ada

Sirkulasi jantung

 Kecepatan denyut apical : 96 x/menit

 Irama : reguler

 Kelainan bunyi jantung : tidak ada

 Sakit dada : tidak ada

 Lainnya sebutkan : tidak ada

Abdomen

 Tinggi fundus uterus: cm Kontraksi: ya

 Inspeksi : Tampak perut sedikit membuncit

 Palpasi : Fundus uteri teraba 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus

kurang baik, nyeri tekan (+), nyeri lepas (-), defans muskular (-)

 Perkusi : timpani

 Bising usus : 10x/menit

Perineum dan Genital

 Integritas Vagina :

 Perineum : tampak luka jahit ± 2-3 cm

 Tanda REEDA

R:Rednes : ya/tidak

E:Edema : ya/tidak

E: Echimosis : ya/tidak

D: Discharge : ya/tidak
 A: Approximate : baik/tidak

 Lokia : rubra jumlah : 200 cc warna: merah kehitaman

 Hemorrhoid : tidak ada

Inspeksi : - Tampak darah berwarna merah kehitaman bergumpal dari vagina

Inspekulo: Vagina: tumor (-), laserasi (-), fluksus (+) darah warna merah

kehitaman menumpuk di fornix posterior

Portio: multípara, sebesar jempol kaki, tumor (-), laserasi (-), fluksus (+)

mengalir aktif dari kanalis servikalis, Ostium Uteri Eksternum terbuka 3-4 cm.

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)

 Turgor kulit : menurun

 Warna kulit : pucat

 Edema : tidak ada

 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : klien tidak mengalami

kekakuan

 Tanda Homan : -

 Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada

 Lainnya sebutkan : pasien mengeluh lemas saat bergerak

Kesiapan dalam perawatan bayi:

Senam hamil

Rencana tempat melahirkan

Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu

Kesiapan mental ibu dan keluarga

 Pengetahuan tentang tanda- tanda melahirkan, cara menangani nyeri, dan

proses persalinan

Data Penunjang

1) Laboratorium :

Normal

Hemoglobin : 8,0 g/dL 10 – 14 g/dL

Leukosit : 4.0 10^3/uL 5.0 – 10.0 10^/3uL

Hematokrit : 35% 37 % - 47 %

2) USG :

Saat dilakukan USG pada tanggal 29 Juni 2020 tampak sisa plasenta masih

ada dalam uterus, yang menunjukkan bahwa sumber perdarahan yang terjadi

berasal dari sisa plasenta tersebut.

3) Rontgen : tidak ada

4) Terapi yang didapat:

 Cefixim asmef

Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi

29 Juni 2020 Cefotaxim 2 x 1 gr Injeksi IV obat antibiotik yang
digunakan untuk mengobati
berbagai macam infeksi
bakteri

Metergin 3 x0,2 mg/mL Injeksi IV Methergine adalah obat

untuk mencegah serta
mengatasi perdarahan
pascapersalinan
(postpartum)
 Vitamin C 3 x 250 mg Oral Ascorbic acid atau vitamin
C adalah nutrisi pembentuk
kolagen, yaitu zat yang
dibutuhkan untuk
memperbaiki kulit, tulang,
dan gigi

SF 2 x 250 mg Oral Ferrous Sulfate adalah obat

yang merupakan suplemen
zat besi yang digunakan
untuk mengobati atau
mencegah kadar zat besi
rendah dalam darah

Asam mefenamat 3x 500 mg Oral Asmef menghambat enzim

yang memproduksi
prostaglandin, yaitu
senyawa penyebab rasa
sakit dan peradangan.

Infus Ringer Laktat 600cc/24jam Injeksi IV Ccairan kristaloid diberikan

Transfusi PRC 4 kepada pasien yang
bag mengalami dehidrasi atau
kehilangan cairan tubuh
saat mengalami cedera

Data Tambahan

Pasien direncanakan tindakan kuretase

Surabaya, 29 Juni 2020

Pemeriksa

Lina Arsita, S.Kep

 ANALISA DATA

NAMA KLIEN : Ny. M Ruangan / kamar : F1/2

UMUR : 28 tahun No. Register : XYZ001

No Data Penyebab Masalah

1. Ds: Kehilangan cairan aktif : Hipovolemia
Klien mengatakan merasa perdarahan
lemah dan haus

Do : klien tampak pucat,

Membran mukosa nampak
kering
Nadi : 96x/menit
RR : 22 x / menit
TD : 110/ 80 mmHg
. Suhu : 37,2 0 C

2 Ds : Faktor risiko : Risiko Syok:

Do : kekurangan volume hipovolemi
Pada klien didapatkan TD : cairan
100/70 mmHg dan RR
22x/menit

3 Ds : Faktor risiko : Risiko infeksi

Do : Hb 8,0 g/dl (N=10 – 14 Ketidakadekuatan
g/dL) pertahanan tubuh
Leukopenia sekunder : penurunan
Leukosit : 4 10^3/uL (N=5.0 – hemoglobin
10.0 10^/3uL)

4 Ds : klien mengeluh nyeri Agen pencedera Nyeri Akut

pada bagian perut bawah fisiologis Keletihan D.0077
P : klien mengatakan nyeri Kategori
pada perut bawah (psikologis)
Q: Klien mengatakan seperti subkategori (nyeri
ditusuk-tusuk dan kenyamanan)
R: perut bagian bawah
 S: skala 4 dari 1-10
T: nyeri saat ditekan
Do :
Klien tampak meringis dan
memegang perut bagian
bawah
Nadi : 96 x/menit
RR : 24x/menit
5 Ds : Kelemahan Defisit perawatan
a. Klien mengatakan diri : mandi
tidak mampu menjangkau spesifik bagian
kamar mandi genitalia)
Do :
a.Rambut klien tampak
berminyak
b.Kulit klien tampak kusam
c.Tampak ada bekas darah
kering dibagian
genitalia klien dan
sekelilingnya
6 Klien mengatakan Ancaman terhadap Ansietas
cemas dengan penyakit yang kematian
diderita sekarang
Do :
a. Klien tampak cemas
dan gelisah
b. Klien tampak pusing
c. Klien tampak
sangat khawatir
RR meningkat
Nadi td meningkat
 PRIORITAS MASALAH

NAMA KLIEN : Ny. M Ruangan / kamar : F1/2

UMUR : 28 tahun No. Register : XYZ001

TANGGAL Nama
No Diagnosa keperawatan
ditemukan Teratasi perawat
1. Hipovolemia berhubungan 29 Juni 2020 02 Juli 2020 Avita
dengan Kehilangan cairan
aktif ditandai dengan
Pendarahan
2. Risiko syok Hipovolemi 29 Juni 2020 02 Juli 2020 Avita
berhubungan dengan
Kekurangan volume cairan
ditandai dengan Perdarahan
3. Resiko infeksi ditandain 29 Juni 2020 02 Juli 2020 Avita
dengan Faktor risiko :
Ketidakadekuatan
pertahanan tubuh sekunder :
penurunan hemoglobin
4. Nyeri akut berhubunan 29 Juni 2020 02 Juli 2020 Avita
dengan Agen pencedera
fisiologis
5. Ansietas berhubungan 29 Juni 2020 02 Juli 2020 Avita
dengan Ancaman terhadap
kematian
6. Defisit perawatan diri 29 Juni 2020 02 Juli 2020 Avita
berhubungan dengan
Kelemahan (mandi)
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. M No Rekam Medis : XYZ001 Hari Rawat Ke : 1

N Diagnosa Tujuan Rencana Intervensi Rasional

o keperawatan
1. Hipovolemia Setelah dilakukan Manajemen 1. Memantau tanda-
D.0023 Tindakan Hipovolemia, SIKI tanda vital pasien
Kategori : keperawatan : L.03116 2. Memantau
selama 3x24 jam berapa banyak
Fisiologis
status cairan 1. Periksa tanda cairan yang
Subkategori : membaik dan gejala keluar dan
Nutrsi dan L.03028 hipovolemia diserap dalam
Cairan Dengan kriteria (nadi, tekanan tubuh pasien
SDKI,hal: 64 hasil riteria hasil: darah, turgor 3. Mengetahui
1.Keluhan haus kulit, mukosa jumlah cairan
menurun bibir) yang masuk
2. Perasaan lemah 2. Monitor intake dalam tubuh
menurun dan output pasien
3. Kadar Hb cairan 4. Mengimbangi
membaik 3. Hitung cairan yang
kebutuhan dikeluarkan
cairan beserta
4. Berikan asupan pendarahan
cairan oral 5. Membantu
5. Anjurkan menstabilkan
memperbanyak cairan dalam
asupan cairan tubuh pasien
oral 6. Sebagai asupan
6. Kolaborasi nutrisi melalui
pemberian pembuluh darah
cairan IV 7. Sebagai
isotonis (RL) pengganti darah
7. Kolaborasi yang dikeluarkan
pemberian dalam
transfusi darah pendarahan
2 Risiko Syok: Setelah dilakukan Pencegahan Syok, 1. Mendeteksi
Hipovolemi Tindakan SIKI : I.02068 tanda syok sejak
D. 0039 keperawatan dini
selama 3x24 jam 1. Monitor status 2. Memantau
Kategori :
tingkat syok kardiopulmonal keadaan fisik
Fisiologis menurun (frekuensi nadi, pasien melalui
Subkategiri : L.03032 tekanan darah) tanda dan gejala
Nutrisi Dengan kriteria 2. Monitor ststus 3. Membantu
/Cairan hasil riteria hasil: cairan (intake- mempermudah
SDKI,hal 92 1.Kekuatan nadi output, turgor dalam
 meningkat kulit, CRT) penghitingan
2. akral dingin 3. pasang cateter output cairan
menurun urin untuk pasien
3. tekanan sitolik menilai 4. Memberikan
dan diastolik produksi urine penjelasan
membaik 4. Jelaskan kepada keluarga
penyebab syok terkait
5. Jelaskan tanda kemungkinan
dan gejala syok kondisi yang
6. Anjurkan terjadi
memperbanyak 5. Mempermudah
asupan cairan mengenali tanda
oral syok secara cepat
7. Kolaborasi 6. Membantu
pemberian menyeimbangka
cairan IV n kebutuhan
8. Kolaborasi cairan dalam
pemberian tubuh
transfusi darah 7. Menbantu
mengembalikan
cairan tubuh
yang hilang
8. Membantu
meningkatkan
penambahan
darah sehingga
hemoglobin
meningkat
3. Risiko Setelah dilakukan Pencegahan 1. Mengenali sejak
Infeksi Tindakan Infeksi. SIKI : dini tanda dan
0142 keperawatan I.14939 gejala infeksi
selama 3x24 jam pada pasien
Kategori :
tingkat nfeksi 1. Monitor tanda 2. Menjaga agar
:Lingkungan menurun dan gejala area genetalia
Subkategori : L.14137 infeksi lokal tidak menjadikan
Keamanan Dengan kriteria maupun (port de entry)
dan Proteksi hasil riteria hasil: sistemik kuman yang
SDKI,hal. 1.Demam menurun 2. Berikan menyebabkan
304 2. Nyeri menurun perawatan kulit infeksi
3. Leukosit pada area 3. Menjaga agar
meningkat (genetalia) pasien tidak
3. Pertahankan terkontaminasi
tekhnik aseptik infeksi
pada pasien berkelanjutan
beresiko tinggi 4. Membantu
4. Jelaskan tanda mengenali
 dan gejala infeksi
infeksi 5. Sebagai proteksi
5. Ajarkan cara dini menjaga dari
mencuci tangan kuman
dnegan benar 6. Membantu
6. Anjurkan meningkatkan
meningkatkan tenaga dan energi
asupan nutrisi dalam tubuh
pasien
4. Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri: 1. Mengetahui
D.0077 Tindakan SIKI 1.08238 tingkat nyeri dan
Kategori keperawatan kenyamanan pasien.
(psikologis) selama 3x24 jam 1. Identifikasi 2. Mengetahui
subkategori tingkat nyeri lokasi, tingkat nyeri dan
(nyeri dan menurun karakteristik, kenyamanan pasien.
kenyamanan) L.08066 durasi, frekuensi, 3. Untuk
SDKI,hal.17 Dengan kriteria kualitas dan menentukan
2 hasil riteria hasil: intensitas nyeri. tindakan
1. Keluhan 2. Identifikasi mengurangi nyeri.
nyeri menurun skala nyeri. 4. Untuk
2. Meringis 3. Identifikasi mengurangi rasa
menurun faktor yang nyeri.
3. Gelisah memperberat dan 5. Untuk
menurun memperingan memberikan rasa
nyeri. nyaman.
4. Berikan 6. Untuk
Teknik mengetahui
nonfarmakologis penyebab nyeri.
untuk mengurangi 7. Untuk
rasa nyeri (mis: mengurangi rasa
hipnotis, terapi nyeri.
musik, Teknik 8. Untuk
relaksasi napas mengurangi rasa
dalam, nyeri
aromaterapi).
5. Fasilitasi
istirahat dan tidur.
6. Jelaskan
penyebab, periode
dan pemicu nyeri.
7. Ajarkan
Teknik
nonfarmakologos
untuk mengurangi
rasa nyeri.
8. Kolaborasi
 pemberian
analgetik

5. Ansietas Setelah dilakukan Reduksi Ansietas, 1. Kenali penyebab

D.0080 Tindakan SIKI : I.09314 ansietas
Kategori : keperawatan 2. kenali tanda
selama 3x24 jam 1. Identifikasi saat ansietas
Psikologis
diharapkan tingkat tingkat ansietas 3. Memberikan
Subkategori : Ansietas menurun berubah suasana nyaman
Integritas L.09093 2. Monitor tanda- untuk
Ego Dengan kriteria tanda ansietas mengurangi
SDKI,hal.18 hasil : 3. Ciptakan ansietas
0 1. Perilaku gelisah suasana 4. Agar pasien tidak
menurun terapeutik untuk merasakan
2. Perilaku tegang menumbuhkan kesepian
menurun kepercayaan 5. Mempermudah
3. Keluhan pusing 4. Temani pasien mengontrol
menurun untuk ansietas pada
mengurangi pasien
kecemasan 6. Berikan kegiatan
5. Motivasi agar pasien lupa
mengidentifikas dengan
i situasi yang kecemasan yang
memicu dirasakan
kecemasan 7. Agar pasien
6. Diskusikan mampu
perencanaan mengontrol diri
realistis tentang terhadap
peristiwa yang kecemasan
akan datang 8. Berikan
7. Jelaskan dukungan untuk
prosedur, meredakan
termasuk ansietas
sensasi yang 9. Mempermudah
mungkin pasien
dialami menyampaikan
8. Anjurkan perasaan yang
 keluarga untuk dirasa
tetap bersama 10. Agar pasien
pasien teralihkan dari
9. Anjurkan ansietas
mengungkapkan 11. Membantu
perasaan dan pasien dalam
persepsi meredakan
10. Latih kegiatan kecemasan
pengalihan
untuk
mengurangi
ketegangan
11. Latih tekhnik
relaksasi dan
distraksi
6. Defisit Setelah dilakukan Dukungan 1. Fasilitasi hal
Perawatan Tindakan Perawatan Diri : yang dibutuhkan
Diri keperawatan Mandi : I.11352 pasien
selama 3x24 jam 2. Menjaga
D.0109
kemampuan 1. Identifikasi kebersihan kulit
Kategori : perawatan diri jenis bantuan pasien
Perilaku meningkat yang 3. Menjaga
Subkategori : L.08066 dibutuhkan kenyamanan dan
Kebersihan Dengan kriteria 2. Monitor privasi pasien
Diri hasil: kebersihan kulit 4. Mempermudah
SDKI,hal. 1. Kemampuan 3. Sediakan melatih
mandi lingkungan kemandirian
240
meningkat yang aman dan pasien untuk
2. Kemampuan ke nyaman mandi
toilet 4. Fasilitasi mandi 5. Membantu
(BAK/BAB) sesuai mengembalikan
meningkat kebutuhan kemampuan
3. Mempertahanka 5. Pertahankan pasien terhadap
n kebersihan diri kebiasaan menjaga
meningkat kebersihan diri kebersihan diri
6. Berikan bantuan 6. Agar pasien tetap
sesuai dengan dalam pantauan
tingkat dan menghindari
kemampuan resiko jatuh
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ruangan / kamar : ......../.........

UMUR : No. Register :...............................
No Tgl Tindakan TT Tgl Catatan Perkembangan TT
Dx Jam Perawat Jam Perawat
Mengobservasi tanda-tanda Dx 1 :
vital. S.
TD: 140/90 O
S: 36,2
N: 100 x/menit
RR: 20 x/menit
Jelaskan tujuan dan prosedur A
pemantauan P

Memberikan injeksi cefo

sulbactam 1gr rute intravena
Memantau efek samping obat
 tidak muncul efek samping
Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus
 Menutup tirai ruangan
Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri.
Mengidentifikasi faktor yang
memperberat
dan memperingan nyeri.
Mengajarkan Teknik relaksasi
napas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri dan
memberikan rasa nyaman.

Dx. 2 :
S.
O

A
P
Dx 3 :.......
S.
O
A
P
Dx 4 :.......
S.
O

A
P

dst