LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

.........................................
...............................

Oleh :
.................

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 23 November 2020 Jam : 14.00 WIB

Tgl MRS : 19 November 2020 No Rekam Medik :
Ruang : Bedah I Diagnosa Medis : Cerebral Infark + DM
type 2

Nama : Tn.S Pekerjaan : Purn.TNI

Umur : 75 Tahun Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA Status perkawinan : Nikah
Alamat :Jl.Raya Trosobo Indah Penanggung biaya : BPJS Purn.Hankam
20

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Pasien mengatakan kaki dan tangan bagian kiri mengalami kelemahan untuk bergerak
utama
Riwayat Pasien mengatakan datang ke RS dengan kondisi demam, penurunan kesadaran, dan mengalami
penyakit kelemahan anggota gerak sebelah kiri
sekarang

Riwayat Pasien mengatakan pernah menjalani rawat inap 3 minggu yang lalu dengan kondisi yang sama
penyakit (penurunan kesadaran dan mengalami kelemahan anggota sebelah kiri)
dahulu Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Hipertensi

Riwayat Pasien mengatakan tidak ada yang mempunyai penyakit turunan keluarga
penyakit
keluarga
Riwayat Alergi Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi

Keadaan umum : Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital :
TD: 160/100 mmHg N: 86 x/mnt S: 36,4 oC RR: 21 x/mnt

Nyeri: P:

Q:

R:

S:

T:
Genogram:

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal serumah

B1 : Breath/Pernapasan
Wawancara :
Bentuk dada Normochest, Frekuensi Nafas 25x/menit, irama nafas regular, suara nafas
vesikuler, adanya suara tambahan Ronkhi pada lapang paru kanan atas, Terpasang NGT,
Adanya secret seperti jelly berwarna agak kekuningan di dalam mulut, sesekali sesak.

B2 / Blood / Sirkulasi
Tekanan darah 160/100 mmHg, nadi :86x/menit, suhu 36,4 oc, akral dingin, bunyi jantung

S1S2 tunggal, konjungtiva anemis, terpasang infus tangan sebelah kanan, CRT <2 detik.

B3/ Brain / Persarafan

Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran, GCS 456, reflek cahaya segala arah, pupil isokor,
kesadarancompos mentis.
Reflek Fisiologis :Biceps : +/- , Triceps: +/-, Patela +/- , Babinsky: +/- , Refleks achiles: +/-
Nervus Kranial Saat dilakukan pengkajian persarafan didapatkan kelemahan fisik pada ekstermitas atas
dan bawah bagian kiri.
Nervus Olfaktorius (N.I) tidak ada kelainan dalam fungsi penciuman.
Nervus Opticus (N.II) tidak terkaji.
Nervus Okulomtorius (N.III) Pada mata pasien sebelah kiri tidak dapat membuka secara penuh.
Nervus Trochlearis (N.IV) Pada mata pasien sebelah kiri tidak mampu menggerakan bola mata.
Nervus Trigeminus (N.V) Gerakan mengunyah tidak maksimal karena salah satu sisi mengalami lumpuh.
Nervus Abducens (N.VI) Pada mata pasien sebelah kiri tidak mampu menggerakan bola mata.
B4/ Bladder/ Perkemihan
Wawancara :
Pasien terpasang kateter, Nomer 14, urine diukur setiap 4 jam sekali, urine kuning jernih ,
produksi urine dalam 4 jam 100 cc selama 24 jam. urine pasien 500 cc, tidak terdapat distensi
vesika urinaria.

B5/ Bowel/ Pencernaan

Pasien mengatakan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah 3 sampai 4 kali
dalam sehari.
Observasi di dapatkan pasien terpasang NGT, Mulut sedikit kotor, membrane mukosa
pucat, lidah sedikit kotor, Diet susu 3x/ 24 Jam/600 ml. tidak ada oedem pada abdomen,
tidak ada pembesaran Hepar, tidak ada diare. Bising usus 10x/menit

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Tidak terdapat fraktur,Kemampuan bergerak terbatas.ROM terbatas pada anggota tubuh bagian kanan,
persendian ekstermitas kanan tampak kaku. Kekuatan Otot : 1111 4444
1111 4444

Ekstremitas Atas tangan kanan dapat mengenggam dan dapat digerakan dengan bebas,Tangan kiri tidak
dapat digerakkan. Ekstremitas bawah kaki kanan dapat bergerak melawan tahanan tetapi kekuatanya
berkurang kaki kiri tidak dapat digerakkan.

Sistem Integumen

Kulit : sawo matang, turgor kulit jelek, serta terdapat ulkus decubitus grade 1 (kemerahan) pada
daerah tulang ekor
Kuku : Tidak terdapat clubbing finger atau cyanosis.
Rambut : Tidak terdapat kelainan.

Pola istirahat tidur

Selama sakit pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam pola tidurnya di rumah sakit.
Selama di Rumah Sakit pasien lebih banyak waktunya untuk istirahat.

Sistem Penginderaan
Sistem penglihatan :
(I) : A Simetris kiri dan kanan, pupil isokor, mata tidak ada kelainan, konjungtiva an anemis
(P) : Tidak ada pembengkakan di area mata
Sistem pendengaran :
(I) : Simetris kanan kiri, sedikit serumen, tidak ada kelainan, fungsi pendengaran baik
(P) : Tidak ada pembengkakan di telinga
Sistem penciuman :
(I) : Simetris kiri dan kanan, tidak ada kotoran
(P) : Tidak ada pembengkakan di hidung
Endokrin
Keadaan tiroid : Tidak terdapat pembesaran tyroid

Terkait diabetes melitus : Pasien mengalami DM Type 2, Pasien mendapatkan terapi insulin 0,5 cc pada spuit 1 cc
diberikan sebelum makan, di injeksikan secara SC di daerah lengan bagian atas
Terkait pertumbuhan : Tidak terdapat pertumbuhan lagi karena sudah memasuki lansia

Terkait hormon reproduksi :

Terkait hormon adrenal :

Sistem repoduksi / genitalia

Pasien terpasang kateter, Nomer 14, dan tidak terdapat lesi.

Personal Hygiene
Mandi: Pasien mengatakan mandi 2x sehari dengan di seka
Keramas: Pasien mengatakan selama di RS tidak pernah keramas
Ganti pakaian: Pasien mengatakan mengganti pakaian 3x sehari
Sikat gigi: Pasien mengatakan gosok gigi 2x sehari
Memotong kuku: Pasien mengatakan selama di RS tidak pernah memotong kuku

Psikososiocultural
Ideal diri : Pasien mengatakan ingin sembuh secepatnya dan tidak ingin bolak balik masuk ke
rumah sakit kembali
Gambaran diri :
Peran diri : Pasien mengatakan dia adalah seorang Kepala Keluarga di dalam keluarganya, dia juga
seorang suami, serta seorang ayah dari ketiga anaknya.
Harga diri : Pasien mengatakan merasa malu dengan dirinya karena sekarang dirinya hanya bisa
berbaring lemah di tempat tidur sedangkan dia adalah seorang kepala keluarga yang harusnya sehat.
Identitas diri : Pasien mengatakan dia adalah seorang laki-laki yang sudah pensiun dari
pekerjaannya sebagai TNI, seorang ayah dari 3 anak.
Citra tubuh : Pasien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya
Orang paling dekat : Istri dan Anak-anaknya
Hubungan dgn lingkungan sekitar : Pasien mengatakan jarang mengikuti kegiatan di sekitar
lingkungannya (diluar rumah), tetapi untuk acara keluarga besar Pasien aktif
Keyakinan dan nilai : Pasien mengatakan bahwa dia beragama Islam dan dia percaya kepada
Allah SWT, serta mengatakan bahwa dia melakukan sholat 5 waktu
Koping dan toleransi stres : Pasien mengatakan koping dan toleransi ketika stress dia berdzikir
Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic
Tanggal:
Hari/Tgl Hasil Pemeriksaan Hasil Hasil Normal
23 Nov 20 WBC 11,81 4,0-10,0
RBC 5,0 3,5-5,5
HGB 15,3 13,2-17,3
HCT 45,1 37,0-54,0
MCV 90,1 80,0-100,0
MCH 30,6 27,0-34,0
MCHC 34,0 32,0-36,0
RDW_CV 13,5 11,0-16,0
RDW_SD 46,2 35,0-56,0
PLT 287 150,0-450,0
MPV 9,4 6,5-12,0
PDW 15,9 15,0-17,0
PCT 0,268 0,108-0,282
Albumin 2,01 3,40-4,80
HbA1C 7,2 4,5-6,3
24 Nov 2020 SGOT 43 0-50
SGPT 65 0-50
Albumin 3,21 3,40-4,80
Natrium 133,4 135,0-147,0
Kalium 4,28 3,00-5,00
Chlorida 100,1 95,0-105,0
RT-PCR SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF

Terapi Medis ( sudah jelas)

Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi
23 Nov 20 Cefixime 2x200 Mg, 200 Mg IV Antibiotik yang berguna
untuk pengobatan sejumlah
infeksi bakteri.
Novorepid 3x4 4 ui SC
Terapi pada DM

Amlodipine 10 Mg 10 Mg IV Obat yang digunakan untuk

24 Nov 20 Amlodipine 10 Mg
Simvastatin 20 Mg
Cefixim 200 Mg
mengobati tekanan darah
tinggi dan penyakit arteri
koroner
10 Mg IV Obat yang digunakan untuk
mengobati tekanan darah
tinggi dan penyakit arteri
koroner
Obat yang digunakan untuk
20 Mg IV
menurunkan kolestrol dan
lemak jahat seperti LDL
Antibiotik yang berguna
200 Mg IV untuk pengobatan sejumlah
infeksi bakteri.
 Obat yang digunakan untuk
NAC 200 Mg 200 Mg Nebulizer mengobati overdosis
parasetamol, dan
melonggarkan lendir kental
pada individu dengan fibrosis
kistik atau penyakit paru
obstruktif kronis.
Terapi pada DM
Novorepid 3x4 4 ui SC
25 Nov 20 Plattogrix 1 Tab 1 Tab Oral (NGT) Obat untuk mengencerkan
darah dan mencegah
terjadinya pembekuan darah
sehingga mengurangi resiko
terkena serangan jantung dan
stroke.
Obat yang digunakan untuk
Amlodipine 10 Mg 10 Mg IV mengobati tekanan darah
tinggi dan penyakit arteri
koroner
Bromexin 3x1 Nebulizer Obat yang digunakan untuk
melonggarkan lendir kental

Surabaya, (tgl pengkajian dan disahkan)

Mahasiswa

............................................
NIM

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

.................................................. ................................................................
NIP NIP :
 ANALISA DATA
Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem
DS :

DO :

DS :
DO :

DS :
DO :

DS :
DO :
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)
 Rencana Asuhan Keperawatan
No Masalah Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Evaluasi formatif SOAPIE Paraf
Dx Jam Jam Dx / Catatan perkembangan
S:

O:

A:
P:
 EVALUASI SUMATIF

Tgl Diagnosa Evaluasi sumatif