Tanggal Pemeriksaan : ……………………………………………………………………..

FORM PEMERIKSAAN FIRST AID BOX Jenis First AID Box : Class A Class B Class C

Ketentuan Ketersediaan Item First AID BOX Hasil Pemeriksaan

Jenis FIRST AID Box Kondisi
No. Item Class A Class B Class C Catatan / Keterangan
V/X Jumlah
< 25 Pekerja <50 Pekerja < 100 Pekerja
1 Kasa steril Terbungkus 20 ea 40 ea 40 ea ea
2 Perban (Lebar 5 Cm) 2 ea 4 ea 6 ea ea
3 Perban (Lebar 10 Cm) 2 roll 4 roll 6 roll roll
4 Plester (Lebar 1,25 Cm) 2 roll 4 roll 6 roll roll
5 Handsaplast 10 ea 15 ea 20 ea ea
6 Kapas (25 g) 1 ea 4 ea 6 ea ea
7 Mitella 2 lembar 4 lembar 6 lembar lembar
8 Gunting 1 ea 1 ea 1 ea ea
9 Peniti 12 ea 12 ea 12 ea ea
10 Sarung Tangan Latex 2 pasang 3 pasang 4 pasang pasang
11 Masker 1 ea 1 ea 1 ea ea
12 Pinset 1 ea 1 ea 1 ea ea
13 Lampu Senter 1 ea 1 ea 1 ea ea
14 Gelas Untuk Cuci Mata 1 ea 1 ea 1 ea ea
15 Kantong Plastik Bersih 1 ea 1 ea 1 ea ea
16 Aquades (100 ml Lar.Saline) 1 ea 1 ea 1 ea ea
17 Povidon Lodine / Betadine 1 ea 1 ea 1 ea ea
18 Alkohol 1 ea 1 ea 1 ea ea
19 Buku Panduan PPGD 1 ea 1 ea 1 ea ea
20 Daftar Isi 1 ea 1 ea 1 ea ea

V Ada X Tidak Ada Pemeriksa : Paraf

Jabatan :