PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa : ...........................................................
Tempat Praktek : ...........................................................
Tanggal : ...........................................................

Tanggal Pengkajian : ...........................................................

Tanggal masuk RS : ...........................................................
Ruang/Kelas : ...........................................................
No Register : ...........................................................
Sumber Informasi : ...........................................................
Diagnosa Medis : ...........................................................

I. Identitas diri klien

Nama : ...........................................................
TTL : ...........................................................
Umur : ...........................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
Status Perkawinan : ...........................................................
Agama : ...........................................................
Pendidikan : ...........................................................
Suku : .......................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Lama Bekerja : ...........................................................
Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-lain)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
 …………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
II.Status Kesehatan saat ini
1. Alasan kunjungan/keluhan utama :
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
2. Faktor pencetus :
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
3. Lamanya Keluhan :
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………

4. Timbulnya Keluhan : ( ) Bertahap

( ) Mendadak
5. Faktor yang memperberat :
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri :
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
Oleh orang lain:
 ………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
7. Diagnosa Medik :

a………………………………………………………………….tanggal………………………………………………………

b………………………………………………………………….tanggal………………………………………………………

c………………………………………………………………….tanggal………………………………………………………
d………………………………………………………………….tanggal………………………………………………
………

III. Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak ....................................................................................
b. Kecelakaan ......................................................................................
c. Pernah dirawat :
Penyakit : ....................................................................................
Waktu : ....................................................................................
d. Operasi : ....................................................................................
2. Alergi : Tipe Reaksi Tindakan
.................... ................... ......................
..................... ................... ......................
..................... ............ ......................
.....................

3. Imunisasi :Tipe Reaksi Tindakan

..................... ................... ......................
..................... ................... ......................
..................... ............ ......................
.....................
IV. Pola Kebiasaan
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit/Sebelum
Saat Di Rumah Sakit
di RS
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan:….x/hari ……………………………………… ………………………………
b. Nafsu makan: baik/tidak ……… ………
Alasan : mual/ muntah/ ……………………………………… ………………………………
sariawan/ …lain-lain ……… ………
c. Porsi makanan yang ……………………………………… ………………………………
dihabiskan ……… ………
d. Makanan yang tidak disukai ……………………………………… ………………………………
e. Makanan yang membuat ……… ………
alergi ……………………………………… ………………………………
f. Makanan pantangan ……… ………
g. Makanan diet ……………………………………… ………………………………
h. Penggunaan obat-obatan ……… ………
sebelum makan ……………………………………… ………………………………
i. Penggunaan alat bantu ……… ………
(NGT, dll) ……………………………………… ………………………………
……… ………
……………………………………… ………………………………
……… ………
……………………………………… ………………………………
……… ………
……………………………………… ………………………………
……… ………
……………………………………… ………………………………
……… ………
2. Pola Eliminasi ……………………………………… ………………………………
a. BAK: ……… ………
 1) Frekuensi : ……x/hari ……………………………………… ………………………………
2) Warna :…………….. ……… ………………………………
3) Keluhan :…………….. ……………………………………… ………………
4) Penggunaan alat bantu ……… ………………………………
(kateter,dll) ……………………………………… ………
b. BAB: ……… ………………………………
1) Frekuensi :…..x/hari ……………………………………… ………
2) Waktu :……………. ……… ………………………………
3) Warna :……………. ……………………………………… ………
4) Keluhan :……………. ……… ………………………………
5) Konsistensi :……………. ……………………………………… ………
6) Penggunaan Laksatif ……… ………………………………
(ya/tidak, jika ya tuliskan ……………………………………… ………
nama obatnya) ……… ………………………………
……………………………………… ………
……… ………………………………
……………………………………… ………
……… ………………………………
……………………………………… ………
……… ………………………………
……………………………………… ………
……… ………………………………
……………………………………… ………
……… ………………………………
……………………………………… ………
……… ………………………………
……………………………………… ………
……… ………………………………
……………………………………… ………
………

3. Pola Personal Hygiene

 a. Mandi
1) Frekuensi :…………x/hari ……………………………………… ………………………………
2) Waktu ……… ………
:Pagi/Sore/Malam ……………………………………… ………………………………
b. Oral Hygiene ……… ………
1) Frekuensi:…………x/hari
2) Waktu : Pagi/ Siang/ ……………………………………… ………………………………
Setelah makan/ Sebelum ……… ………
tidur ……………………………………… ………………………………
c. Cuci Rambut ……… ………
Frekuensi : ……………………………………… ………………………………
…………………… ……… ………

……………………………………… ………………………………
………. ………

4. Pola Istirahat dan Tidur

a. Lama Tidur siang : ……………………………………… ………………………………
….jam/ hari ……… ………
b. Lama Tidur malam: ……………………………………… ………………………………
….jam/ hari ……… ………
c. Kebiasaan sebelum tidur: ……………………………………… ………………………………
………….. ……… ………
5. Pola Aktiivitas dan Latihan
a. Waktu bekerja :Pagi/ Siang/ ……………………………………… ………………………………
Malam …….. ………
b. Olah raga: Ya/Tidak ……………………………………… ………………………………
c. Jenis Olah Raga: …………… ……… ………
d. Frekuensi olah raga: ……….. ……………………………………… ………………………………
x/mgg ……… ………
e. Keluhan dalam beraktivitas ……………………………………… ………………………………
 (pergerakan tubuh/mandi/ ……… ………
mengenakan pakaian/sesak ……………………………………… ………………………………
setelah beraktifitas dll) ……… ………
……………………………………… ………………………………
……… ………
……………………………………… ………………………………
……………………………………… ………
……………………………………… ………………………………
……………………… ………
………………………………
………
6. Kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
a. Merokok : Ya/Tidak ……………………………………… ………………………………
1) Frekuensi :……………… ……… ………
2) Jumlah :……………… ……………………………………… ………………………………
3) Lama pemakaian ……… ………
b. Minuman keras/NAPZA: ……………………………………… ………………………………
Ya/Tidak ……… ………
1) Frekuensi :…………….. ……………………………………… ………………………………
2) Jumlah :…………….. ……… ………
3) Lama Pemakaian
……………………………………… ………………………………
……… ………
……………………………………… ………………………………
……… ………
……………………………………… ………………………………
……… ………
V. Riwayat Keluarga
Genogram (tiga generasi dari klien)

……………………………………………………………………………………………………………………………
……..

……………………………………………………………………………………………………………………………
……..

……………………………………………………………………………………………………………………………
………
Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yg menjadi faktor resiko

……………………………………………………………………………………………………………………………
…………

VI. Riwayat Lingkungan

Kebersihan :
…………………………………………………………………………………………………………..
.
Bahaya : ………………………………………………………………..
………………………………………….
Polusi :
…………………………………………………………………………………………………………
….

VII. Aspek psikososial

1. Pola fikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
[ ] kaca mata
[ ] alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
[ ] sering pusing
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap sakit
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas / dingin
[ ] membaca / menulis
2. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………
Harapan setelah menjalani perawatan :
………………………………………………………………………………………………………………......
.......................................................................................................................
....................
Perubahan yang dirasa setelah sakit :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………
Suasana hati :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………
Rentang perhatian :
 ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………
3. Hubungan / komunikasi
a. Bicara bahasa utama………………………
[ ] jelas bahasa daerah……………………..
[ ] relevan
[ ] mampu mengepresikan
[ ] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[ ] sendiri
[ ] bersama orang lain, yaitu ………………………………………..

c. Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut ...........................................:

- Pembuatan keputusan dalam keluarga ............................................:

- Pola komunikasi ..........................................:

- Keuangan : [ ] memadai
[ ] kurang

d. Kesulitan dalam keluarga

[ ] hubungan orang tua
[ ] hubungan sanak keluarga
[ ] hubungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual
 a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[ ] fertilitas [ ] menstruasi
[ ] libido [ ] kehamilan
[ ] ereksi [ ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman tehadap fungsi seksual
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[ ] di bantu orang lain, sebutkan ………………………………………………………..
…………
………………………………………………………………………………………………………………
………..
b. Yang disukai tentang diri sendiri …………………………….
……………………………………………….............................................
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan
………………………………………………………………………………………………………………
…………
d. Yang dilakukan jika stress :
[ ] pemecahan masalah
[ ] makan
[ ] tidur
[ ] makan obat
[ ] cari pertolongan
 [ ] lain-lain (misal : marah, diam, dll) sebutkan
………………………………………………………………………………………………………………
…………
Apa yang dilakukan perawat agar anda merasa aman dan nyaman
………………………………………………………............
………………………....................................................
Sistem nilai-kepercayaan
a. Siapa atau sumber kekuatan
………………………………………………………………………………………………………………
……
b. Apakah Tuhan, Agama, kepecayaan penting untuk anda
[ ] ya [ ] tidak
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi).
Sebutkan…………………………………………………………………………………………………
……
d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di Rumah
Sakit,
Sebutkan………………………………………………………………………………………………………
………
8. Tingkat perkembangan :
Usia : ........................................................................................
Karakteristik : ........................................................................................

VIII. Pengkajian Fisik

a. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Berat badan : ……………………………kg
2. Tinggi badan : …………………………...cm
3. Tekanan Darah : ……………………………mmHg
4. Nadi : …………………………...x/menit
 5. Frekuensi Nafas : ……………………………x/menit
6. Suhu Tubuh : ……………………………˚C
7. Keadaan Umum :[ ] Ringan [ ] Sedang [ ] Berat
8. Pembesaran kelenjar getah bening : [ ] Tidak
[ ] Ya,
lokasi…………………………………………….

b. Sistem Penglihatan
1. Sisi mata :[ ]Simetri [ ] Asimetris
2. Kelopak mata :[ ]Normal [ ] Ptosis
3. Pergerakan bola mata : [ ]Normal [ ] Abnormal
4. Konjungtiva : [ ]Merah Muda [ ] Anemis [ ] Sangat Merah
5. Kornea : [ ]Normal [ ]
Berkabut/keruh
6. Sclera : [ ]Ikterik [ ] Anikterik
7. Pupil : [ ]Isokor [ ] Anisokor
[ ]Midriasis [ ] Miosis
8. Otot-otot mata : [ ]Tidak ada kelainan [ ] Juling keluar
[ ]Juling ke dalam [ ] Berada di
atas
9. Fungsi penglihatan : [ ]Baik [ ] Kabur
[ ]Diplopia
10.Tanda-tanda radang:
………………………………………………………………………………………
11.Pemakaian kacamata :[ ] Tidak [ ]Ya,
jenis………………………..
12.Pemakaian lensa kontak;
………………………………………………………………………………….
 13.Reaksi terhadap cahaya:
…………………………………………………………………………………..

c. Sistem Pendengaran
1. Daun telinga : [ ]Normal [ ]Tidak, kanan/kiri……………
2. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) :
……………………………………………..
3. Kondisi telinga tengah :[ ]Normal [ ]Kemerahan
[ ]Bengkak [ ]Terdapat lesi
4. Cairan dari telinga :[ ]Tidak [ ]Ada,……………………………….
[ ]Darah, nanah dll……………………………………………
5. Perasaan penuh di telinga : [ ]Tidak [ ]Ada
6. Tinnitus :[ ]Tidak [ ]Ada
7. Fungsi pendengaran :[ ]Kurang [ ]Normal
8. Gangguan keseimbangan : [ ]Tidak [ ]Ya,…………………..........
9. Pemakaian alat bantu :[ ]Tidak [ ]Ya

d. Sistem Wicara :[ ]Normal [ ]Tidak,…………………………………………

[ ]Aphasia [ ]Aphonia
[ ]Dysaritria [ ]Dysphasia
[ ]Anarthia

e. Sistem Pernafasan
1. Jalan nafas :[ ] Bersih
[ ] Ada Sumbatan,
……………………………………………………………
2. Pernafasan :[ ] Tidak Sesak [ ] Sesak,
………………………………………..
 3. Menggunakan alat bantu pernafasan : [ ]Tidak [ ]Ya
4. Frekuensi : …………………………………x/menit
5. Irama :[ ]Teratur [ ]Tidak teratur
6. Jenis pernafasan : ……………………..(spontan, kausmull, cheynestoke, biot,dll)
7. Kedalaman :[ ]Dalam [ ] Dangkal
8. Batuk :[ ]Tidak [ ]Ya……………..(produktif/tidak)
9. Sputum :[ ]Tidak [ ]Ya……………..(putih/kuning/hijau)
10.Konsistensi :[ ]Kental [ ]Encer
11.Terdapat darah :[ ]Tidak [ ]Ya
12.Palpasi dada : ……………………………………………………………………………………
13.Perkusi dada : ……………………………………………………………………………………
14.Suara nafas :[ ]Vesikuler [ ]Ronkhi
[ ]Wheezing [ ]Rales
15.Nyeri saat bernafas : [ ]Tidak [ ]Ya

f. Sistem Kardiovaskuler
1. Sirkulasi Perifer
a. Nadi : ………x/menit [ ]Teratur [ ]Tidak teratur
Denyut : [ ] Lemah [ ] Kuat
b. Tekanan darah : ……….mmHg
c. Distensi vena jugularis : Kanan : [ ]Tidak [ ]Ya
Kiri :[ ]Tidak [ ]Ya
d. Temperature kulit :[ ] Hangat [ ]Dingin
e. Warna kulit :[ ] Pucat [ ]Sianosis [ ]Kemerahan
f. Pengisian kapiler : ………………..detik
g. Edema :[ ]Ya,……………… [ ]Tidak

2. Sirkulasi Jantung
 a. Kecepatan denyut jantung apical :……………x/menit
b. Irama : [ ]Teratur [ ]Tidak teratur
c. Kelainan bunyi jantung : [ ]Murmur [ ] Gallop
d. Sakit dada : [ ]Tidak [ ]Ya
Timbul saat : ................................................................................
Karakteristik : ................................................................................
Skala nyeri : ................................................................................

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1. Pucat :[ ]Tidak [ ]Ya
2. Perdarahan :[ ]Tidak [ ]Ya
[ ]Peteki [ ]Purpura [ ]
Mimisan
[ ]Perdarahan gusi [ ]
Ekimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1. Keluhan sakit kepala : ………………………………….…………….
…………………………………..
2. Tingkat kesadaran : …………………………………………………….
………………………………….
3. Glasgow Coma Skale (GCS) : ………………………………………….
………………………………..
4. Tanda-tanda peningkatan TIK: [ ]Tidak [ ]Ya,
…………………………
5. Gangguan sistem persyarafan: [ ]Kejang [ ]Pelo
[ ]Mulut mencong [ ]Disorientasi
[ ]Polinueritis/kesemutan
 [ ]Kelumpuhan ekstremitas
(kanan/kiri/atas/bawah)

6. Pemeriksaan reflex:
a. Refleks fisiologis : [ ]Normal [ ]Tidak,
………………………………
b. Refleks Patologis : [ ]Tidak [ ]Ya,
…………………………………….

i. Sistem Pencernaan
Keadaan Mulut:
1. Gigi :[ ]Caries [ ]Tidak
2. Penggunaan gigi palsu :[ ]Tidak [ ]
Ya
3. Stomatitis :[ ]Tidak [ ]Ya
4. Lidah Kotor :[ ]Tidak [ ]Ya
5. Saliva :[ ]Normal [ ]Abnormal
6. Muntah :[ ]Tidak [ ]Ya
a. Isi : .....................................................................
b. Warna : .....................................................................
c. Frekuensi : .............................................................x/hari
d. Jumlah : ..................................................................ml
7. Nyeri daerah perut : [ ]Tidak [ ]Ya
8. Skala nyeri : ……………………………………..........................................
…………………
9. Lokasi dan karakteristik nyeri :
………………………………………………………………………..
10.Bising usus : …………………………………………………………….x/menit
 11.Diare : [ ]Tidak [ ]Ya,………………………..
a. Lamanya : ………………………......
………………………………………………………..
b. Warna feces : ………………………….......
…………………………………………………….
c. Konsistensi feces: …………………..…….....……………………………………………………
12.Konstipasi :[ ]Tidak [ ]Ya,lama……………….hari
13.Hepar :[ ]Teraba [ ]Tidak teraba
14.Abdomen :[ ]Lembek [ ]Kembung
[ ]Asites [ ]Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid : [ ]Tidak [ ]Ya
[ ]Exoptalmus [ ]Tremor
[ ]Diaporesis
Nafas berbau keton: [ ]Tidak [ ]Ya
[ ]Poliuri [ ]Polidipsi [ ]
Poliphagi
Luka gangrene :[ ]Tidak [ ]Ya,lokasi
Kondisi luka : ………………………………………….......
………………………………………..
k. Sistem Urogenital
Balance cairan : Intake………………….ml, Output………………………ml
Perubahan pola kemih : [ ]Retensi [ ]urgensi [ ]
Disuria
[ ]Tidak lampias [ ]Nocturia
[ ] Inkontinensia
BAK : warna: [ ]Kuning jernih [ ] kuning
kental/coklat
Distensi/ketegangan kandung kemih: [ ]Tidak [ ]Ya
 Keluhan sakit pinggang :[ ]Tidak [ ]Ya
Skala nyeri : ……………………………………………………………………………….

l. Sistem integument
Turgor kulit :[ ]Baik [ ]Buruk
Temperature kulit : …………………………………………………………………………………..
Warna kulit :[ ]Pucat [ ]Sianosis [ ] Kemerahan
Keadaan Kulit :[ ]Baik [ ]Lesi [ ] Ulkus
[ ]Luka,
lokasi…………………………………………………………..
[ ]Insisi operasi,
lokasi………………………………………………

Kondisi…………………………………………………………………..
[ ]Gatal-gatal [ ]Memar/lebam
[ ]Kelainan Pigmen
[ ]Dekubitus,
lokasi……………………………………………………
Kelainan Kulit :[ ]Tidak [ ]Ya
Kondisi kulit daerah pemasangan infuse:…………………………………………………………..
Keadaan rambut : Tekstur :[ ]Baik [ ]Tidak [ ]
Alopesia
Kebersihan: [ ]Tidak [ ]Ya

m. Sistem Muskuloskeletal
1. Kesulitan dalam pergerakan :[ ]Ya [ ]Tidak
2. Sakit pada tulang, sendi, kulit : [ ]Ya [ ]Tidak
3. Fraktur :[ ]Ya [ ]Tidak
 4. Lokasi :………………………………………………………………………….
5. Kondisi :………………………………………………………………………….
6. Kelainan bentuk tulang sendi :[ ]Kontraktur [ ]Bengkak
[ ]lain-lain, sebutkan……………………….
7. Kelainan struktur tulang belakang : [ ]Skoliasis [ ]
Lordosis [ ]Kiposis
8. Keadaan tonus otot :[ ]Baik [ ] Hipotoni [ ]
Hipertoni [ ]Atoni
9. Kekuatan otot : ………… …………
………… …………
Data Tambahan (Pemahaman klien tentang penyakit):
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostic yang menunjang masalah: Lab, Radiologi,
Endoskopi dll)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Resume (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan
meliputi: data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi
dan evaluasi secara umum)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

ANALISA DATA
Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :

Data masalah kesehatan Masalah Kesehatan Etiologi

Data obyektif
 Data subyektif

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :

No. Diagnosa keperawatan

1
2

5
 RENCANA PERAWATAN
Ruangan :
Dx medis :
Nama Klien :

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana tindakan Rasional

& Data Penunjang
 IMPLEMENTASI
Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :
Tgl No Dx Paraf &
IMPLEMENTASI
keperawatan nama

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :
Tgl No Dx Paraf &
SOAP
keperawatan nama