[KOP SURAT PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ______________]

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama Lengkap Kepala Daerah

Tempat/Tanggal Lahir : Tempat Tanggal Lahir Kepala Daerah

Alamat : Alamat Lengkap Kantor Kepala Daerah

sesuai dengan kapasitas dan kewenangannya sebagai Gubernur/Bupati/Walikota

____________ berdasarkan Surat Keputusan Menteri Dalam Negeri No. _______________
tanggal ____________ tentang Pengangkatan Gubernur/Bupati/Walikota
________________, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pemerintah
Provinsi/Kabupaten/Kota ________________ tidak memiliki tunggakan atas pengembalian
pinjaman yang bersumber dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai dokumen

pendukung atas surat Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota ________________ No.
_____________ Perihal Intensi Untuk Pengajuan Pinjaman Daerah.

_____________, ddmmyyyy

Gubernur/Bupati/Walikota _____________

Ttd dan stempel

Nama Lengkap Kepala Daerah

Diisi dengan informasi yang sesuai

Coret yang tidak perlu