FORMULIR PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL LEMBAGA KURSUS DAN PENDIDIKAN

(LKP)

Nomor: ……………………

I. PENYELENGGARAAN

a. Nama Badan/Yayasan yang mendirikan : ........................................................

b. Alamat Sekretariat : .........................................................

c. Nama Pimpinan/Ketua : .........................................................

d. Akta Notaris : .........................................................

II. IDENTITAS LKP

a. Nama : .........................................................

b. Tanggal/Bulan/Tahun Pendirian : .........................................................

c. Alamat Sekolah : Jalan ........................Nomor ............

RT ...../ RW.......

Kelurahan ......... Kecamatan..........

Kota Administrasi ..........................

III. FASILITAS

a. Status Gedung : .........................................................

b. Status Tanah : .........................................................

c. Ruangan

1. Jumlah Ruang Belajar : .........................................................

2. Luas Ruang Belajar : .........................................................

3. Luas Ruang TU/Kantor : .........................................................

4. Luas Ruang Instruktur/Pengajar : .........................................................

d. Luas Tanah : .........................................................

e. Luas Bangunan : .........................................................

f. Kurikulum yang digunakan : .........................................................

g. Waktu Belajar / Lama Belajar : .........................................................

h. Jumlah Jam Pelajaran : .................... Jam / minggu

i. Formasi kelas :

1. Kelas A, Ket........................................... : .................... Rombongan

2. Kelas B, Ket........................................... : .................... Rombongan

3. Kelas C, Ket........................................... : .................... Rombongan

IV. DATA PERSONIL

a. Nama Pimpinan : ........................................................

b. Pendidikan Terakhir Pimpinan : ........................................................

c. Jumlah Instruktur/Pengajar : .................... orang d. Jumlah Tenaga Administrasi : ....................

orang

e. Jumlah Tenaga Keamanan : .................... orang

V. DATA PESERTA DIDIK

Jumlah Total peserta didik saat ini : .................... orang

1. Kelas A : .................... orang

2. Kelas B : .................... orang

3. Kelas C : .................... orang

VI. BIAYA PENYELENGGARAAN/PEMBINAAN LKP

Biaya Penyelenggaraan/Pembinaan LKP diperoleh dari:

a. Uang administrasi yang dikenakan setiap bulannya :

a.1. Terendah : Rp ...................................................

a.2. Tertinggi : Rp ...................................................

b. Sumbangan peserta didik baru

b.1. Terendah : Rp ...................................................

b.2. Tertinggi : Rp ...................................................

c. Uang alat/bangku/praktik :

c.1. Terendah : Rp ...................................................

c.2. Tertinggi : Rp ...................................................

d. Uang Gedung :

d.1. Terendah : Rp ...................................................

d.2. Tertinggi : Rp ...................................................

e. Lain-lain (misalnya Bantuan Pemerintah) : Rp ...................................................

VII. LAMPIRAN-LAMPIRAN

1. Akta Pendirian dan Perubahan (jika ada) dan struktur organisasi yayasan/ badan

hukum yang disertai dengan Bukti Registrasi oleh Menkumham serta Dinas Sosial

Provinsi DKI Jakarta

2. Surat Izin Undang-Undang Gangguan (UUG)

3. Fotokopi KTP dan ijazah Pimpinan LKP

4. Fotocopy Ijazah Instruktur/Pengajar LKP

5. Daftar Instruktur/Pengajar serta Tenaga Administrasi LKP

6. SK Pengangkatan Pimpinan, Instruktur/Pengajar, Tenaga Administrasi

7. Peta lokasi & denah ruangan yang dilaksanakan

8. Program kerja LKP serta surat pernyataan siap melaksanakan program kerja diatas

materai 6000

9. Memiliki surat kontrak sewa atau pinjam pemanfaatan fasilitas minimal 2 tahun

10. Rekening Koran bank tersendiri atas nama LKP untuk anggaran penyelenggaraan

pendidikan 3 (tiga) bulan terakhir. 11. Surat pernyataan bermaterai yang menyatakan menaati segala
ketentuan peraturan

perundang-undangan.

12. Surat Pernyataan Yayasan/ Lembaga tidak dalam sengketa yang ditandatangani

Ketua dan Sekretaris.

13. Pas Foto Penanggung jawab/ Pimpinan berwarna ukuran 3x4 sebanyak 5 buah

Keterangan diatas kami buat dengan sebenarnya, kami bersedia diperiksa sewaktu-waktu

dan sanggup melaksanakan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.

Jakarta,............................................

PIMPINAN/KETUA YAYASAN/BADAN/LEMBAGA/PENYELENGGARA

TTD

...........................................................
Materai

Rp 6000