INFO GTK v.2020.2.0 https://info.gtk.kemdikbud.go.

id/dashboard#fit_Sbu

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Dedi
2. Tempat/tGL. Lahir : Majalengka, 24 April 1990
3. Pekerjaan : Tenaga kependidikan
4. Satuan Pendidikan : SMKS PGRI 2 CIBINONG
Citatah Dalam, RT.08, RW 13, , Ciriung, Kec. Cibinong, Kab.
5. Alamat Tinggal :
Bogor

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan
sebagai berikut:

1. Warga Negara Indonesia (WNI);

2. berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
3. tidak menerima subsidi bantuan gaji/upah dari Kementerian Ketenagakerjaan sampai
dengan tanggal 1 Oktober 2020;
4. tidak menerima kartu prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020; dan
5. memiliki penghasilan di bawah Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) per bulan.

Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan

dana bantuan yang saya terima.

Apabila dikemudian hari, terdapat:

1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima Bantuan maka saya bersedia mengembalikan
dana Bantuan;dan
2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian negara sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Kab. Bogor,18 Desember 2020

1 of 2 12/18/2020, 4:09 PM
INFO GTK v.2020.2.0 https://info.gtk.kemdikbud.go.id/dashboard#fit_Sbu

Materai 6000

Dedi Nurohman
(Nama Penerima Bantuan)

2 of 2 12/18/2020, 4:09 PM