ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY R

DENGAN PEB (PRE EKLAMSIA BERAT ) DI RUANG VK

RSU PROF DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

DISUSUN OLEH
Idwan Nuryanto, S.KEP
2011040052

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITA MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2020
 RESUME

A. Identitas Pasien :
Inisial : NY.R
Umur : 36 Thn
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Karangpucung 06/01, Purwokerto Selatan, Purwokerto

B. Keluhan Utama
Pasien baru rujukan dari bidan praktek swasta ke VK IGD dan dari VK IGD di
teruskan ke ruang Flamboyan dengan G 5 P 3 A1 usia kehamilan 34 mingu .
C. Riwayat Penyakit Sekarang
HPHT : 15 – 3 - 2020 ,HPL : 23 – 12 - 2020 umur kehamilan : 34 Minggu
D. Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat Obstetri G5P3A1 dengan bayi laki-laki usia 15
tahun dengan lahir spontan berat bayi 3 kg, anak ke 2 laki-laki ,usia 12 tahun, BB 3 kg,
anak ke 3 usia 9 thn laki-laki BB 3 kg, dan bulan Januari 2020 pasien mengalami
abortus /curet.
Riwayat Nikah 2 kali/menikah pertama tahun 2004 di karuniai 3 anak laki-laki dan
tahun 2017 menikah lagi,,kandungan pertama mengalami keguguran usia I bulan , 2
bulan kemudian hamil lagi.
Riwayat mens Teratur/5 hari
Riwayat ANC rutin/PKM
Riwayat KB ; Pasien tidak pernah KB
Riwayat penyakit tidak ada Riwayat Alergi tidak ada .
E. Riwayat Penyakit Keluarga :
Menurut keluarga pasien dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
seperti asma ,jantung,Hepatitis,DM, dan Hipertensi
 F. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
 Ds : Pasien mengatakan
cemas dengan bayi yang di Krisis Situasional Anxietas
kandungnya.
 Pasien mengatakan ke
perawat apakah bayi nya
masih bisa dipertahankan.

 Do :Pasien tampak
tegang,lemas, cemas, ekspresi
wajah tegang,TD : 160 / 118
mmHg, N : 112 x/mnt, R : 20
x/mnt, S : 36,8 C, SpO2 :
98%
BB = 91 Kg, Tb = 160 cm

Gangguan adaptasi Gangguan Rasa

 DS : Pasien mengatakan kehamilan Nyaman
mengatakan tidak bisa tidur
dan lelah.
 DO : Pasien tampak
menangis,wajah tegang.

Program Pembatasan
 DS : Pasien mengatakan capai Gerak Gangguan Mobilitas
tiduran terus di TT Fisik
 DO : KU lemah,pucat,ADL
dibantu keluarga
G. Diagnosa Keperawatan Prioritas
1.Anxietas b/d Krisis situasional
2.Gangguan rasa nyaman b/d Gangguan adaptasi kehamilan
3. Gangguan mobilitas fisik b/d kecemasan
H. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEP
Anxietas b/d krisis Setelah dilakukan tindakan Reduksi Anxietas : L.09314 :
situasional keperawatan selama 2 x 24 jam Observasi :
tingkat anxietas menurun  Identifikasi saat tingkat anxietas
dengan kriteria : L : 09093 berubah.
Indikator A T  Monitor tanda – tanda anxietas
Verbalisasi khwatir 2 5  Monitor tanda-tanda ansietas
akibat kondisi yg Terapeutik :
dihadapi  Temani pasien untuk mengurangi
Prilaku gelisah 2 5 kecemasan
Keluhan pusing 2 5  ciptakan suasana terapeutik untuk
Tekanan Darah 2 5 menumbuhkan sikap kepercayaan
Frekuensi Nadi 2 5  Dengarkan dengan penuh erhatian
 Pahami situasi yang membuat anxietas
Keterangan :  Motivasi mengidentifikasi situasi yang
1. Meningkat memicu kecemasan
2. Ckp Meningkat Edukasi :
3. Sedang  Anjurkan keluarga bersama pasien
4. Ckp Menurun bila perlu
5. Menurun  Jelaskan prosedur ,ermasuk sensasi
yang mungkin dialami.
 Anjurkan mengungkapkan perasaan
dan persepsi
 Latih teknik relaksasi
 Latih kegiatan pengalihan u/
mengurangi ketegangan
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian obat ansietas
bila perlu.

Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan Perawatan kehamilan resiko tinggi L.14560 :
nyaman b/d keperawatan selama 2 x 24 jam Observasi :
gangguan adaptasi status kenyamanan meningkat  Identifikasi factor resiko kehamilan
kehamilan dengan kriteria hasil :L.08064 ( Hipertensi )
 Identifikasi riwayat obsterti
Indikator A T  Identifikasi social,demografi
Keluhan tidak 2 5  Monitor status fisik dan social selama
nyaman kehamilan
Gelisah 2 5 Terapeutik :
 Keluhan sulit tidur 2 5  Dampingi ibu saat merasa cemas
 Diskusikan ketidaknyamanan selama
kehamilan
Keterangan :  Diskusikan persiapan persalinan dan
1 .Menurun kelahiran
2, Ckp menurun Edukasi :
3. Sedang  Informasikan kemungkinan intervensi
4. Ckp meningkat selama proses kelahiran
5. Meningkat  Jelaskan resiko janin mengalami
kelahiran prematur
 Anjurkan ibu untuk beraktifits dan
beristirahat cukup
 Ajarkan mengenali tanda bahaya (mis.
Perdarahan vagina merah
terang,kontraksi sebelum 37 minggu )
 Ajarkan aktifitas yang aman selama
kehamilan.
Kolaboraso :
 Kolaborasi dengan spesialis bila
ditemukan tanda dan bahaya
kehamilan.

Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan kepatuhan program pengobatan :

mobilitas fisik b/d keperawatan selama 2 x 24 jam L.12361 :
Kecemasan mobilitas fisik meningkat Observasi :
dengan kriteria hasil : L.05042  Identifikasi kepatuhan menjalankan
program kepatuhan
Indikator A T Terapeutik :
Nyeri 2 5  Buat komitmen menjalani program
Kaku sendi 2 5 pengobatan dengan baik
Kecemasan 2 5  Buat jadwal pendampingan keluarga
 Libatkan keluarga u/mendukung
Keterangan : program pengobatan yang dijalani
1. Meningkat  Diskusikan hal – hal yg dpt
2. Ckp meningkat mendukung/menghambat berjalannya
3. Sedang program pengobatan
4. Ckp menurun Edukasi :
5. Menurun  Informasikan fasilitas kesehatan yang
ada dilingkungan keluarga
 Ajarkan cara perawatan yg bias
dilakukan keluarga
 I. Implementasi dan Evaluasi Keperawata
No Tgl/Jam Implementas Evaluasi Ttd
Dx
1 04 – 12 -  Memonitor tanda – S:
2020 tanda anxietas  Klien mengatakan sudah lebih tenang
 Memotivasi ketika di tunggu perawat
mengidentifikasi
situasi yang memicu  Klien mengatakan sudah tidak khawatir
kecemasan lagi
 Menganjurkan O:
keluarga bersama  Klien tampak tenang
pasien bila perlu
 Melatih teknik
 Wajah tampak rileks, sesekali meringis
relaksasi menahan sakit kontraksi
 Berkolaborasi  TD : 110/70 mmHg, Nadi :62x/menit,
pemberian obat Pernafasan : 20 x/mnit
ansietas bila
perluMasalah . A :Masalah anxietas teratasi.

Indikator A T A
Verbalisasi khwatir 2 5 4
akibat kondisi yg
dihadapi
Prilaku gelisah 2 5 4
Keluhan pusing 2 5 4
Tekanan Darah 2 5 4
Frekuensi Nadi 2 5 3

P ; Hentikan Intervensi

2 04– 12 –  Mengidentifikasi S:
2020 factor resiko  Pasien mengatakan bisa tidur 6 – 7
 kehamilan ( Hipertensi jam/ sehari
)  Pasien mengatakan tidak capai lagi.
 Mengidentifikasi
riwayat obsterti O:
 Mendampingi ibu saat
merasa cemas  Pasien tampak segar,kelopak mata
 Mendiskusikan tampak tidak hitam,mata pasien tidak
ketidaknyamanan merah
selama kehamilan
 Menginformasikan A:
kemungkinan Masalah gangguan rasa nyaman teratasi
intervensi selama Indikator A T A
proses kelahiran Keluhan tidak 2 5 4
 Menganjurkan ibu nyaman
untuk beraktifits dan Gelisah 2 5 3
beristirahat cukup Keluhan sulit tidur 2 5 4
 Mengajarkan
mengenali tanda
bahaya (mis.
Perdarahan vagina
merah terang,kontraksi P : Hentikan Intervensi
sebelum 37 minggu

13 – 11  Mengidentifikasi
3 -2020 kepatuhan
menjalankan program
kepatuhan
 Membuat komitmen S:
menjalani program Pasien mengatakan sudah mengerti tujuan dari
tiduran terus di TT
pengobatan dengan
O:
baik Pasien tampak segar tidak pucat,ADL sudah
 Melibatkan keluarga mandiri
u/mendukung program A:
pengobatan yang Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi
dijalani
 Mendiskusikan hal – Indikator A T A
hal yg dpt Nyeri 2 5 3
mendukung/mengham Kaku sendi 2 5 4
bat berjalannya Kecemasan 2 5 3
program pengobatan
 Menginformasikan P : Hentikan Intervensi
fasilitas kesehatan
yang ada dilingkungan
 keluarga

 J. Evaluasi Keperawatan

No Dx Tgl/Jam Evaluasi Tts

S:

O:

A:

P:
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY Z
DENGAN PEB DI RUANG VK
RSUD PROF DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

DISUSUN OLEH
Idwan Nuryanto, S.KEP
2011040052

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
 UNIVERSITA MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2020
RESUME

A. Identitas Pasien :
Inisial : NY.Z
Umur : 28 Thn
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Cilangkap 03/01, Gumelar, BMS

B. Keluhan Utama
Pasien baru kiriman dari poli obsgyn RSMS
C. Riwayat Penyakit Sekarang
HPHT : 27 – 2 - 2020 ,HPL : 03 – 12 - 2020 umur kehamilan : 37 Minggu.
D. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Obstetrik pasien tidak memiliki sakit obstetric dan selama ini sehat selalu.
Riwayat Nikah 1 kali/1 thn
Riwayat mens Teratur/8 hari
Riwayat ANC rutin/PKM
Riwayat KB : Pasien tidak ber-KB
Riwayat penyakit tidak ada
Riwayat Alergi tidak ada .
E. Riwayat Penyakit Keluarga :
Menurut keluarga pasien dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
seperti asma ,jantung,Hepatitis,DM, dan Hipertensi
F .Analisa Data
DATA ETIOLOGI PROBLEM
Ds :KLien mengatakan Peningkatan tekanan darah Perfusi perifer tidak efektif
kedua kaki bengkak,sulit
untuk beraktifitas.
-klien mengatakan kedua
tangan bengkak tapi masih
bisa di gunakan untuk
beraktifitas.
-nyeri pada kedua kaki
Do :
-Oedema kaki +2
Oedema tangan + 1
- skala nyeri 4 dari 1-10
-TD : 160/104 mmHg
-DJJ 110 x/m
-TFU : 31 cm

DS : Pasien mengatakan
sulit untuk berakifitas Gangguan aliran balik Hipervolemia
seperti berjalan kaki ke
kamar mandi.

DO :

DS; Penurunan kekuatan otot Gangguan mobilitas fisik

DO:.

G. Diagnosa Keperawatan Prioritas

1 Perfusi perifer tidak efektif bd Peningkatan tekanan darah
2. Hipervolemia bd Gangguan aliran balik
3. Gangguan mobilitas fisik bd Penurunan kekuatan otot

H. INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx Kep Tujuan dan criteria hasil Intervensi
1.Perfusi perifer Setelah dilakukan tindakan 2 O = - Pemeriksaan perifer
tidak efektif bd x 24 jam maka perfusi - Identifikasi factor
Peningkatan tekanan jaringan efektif dengan resiko
darah kriteria hasil - Monitor
kriteria awal target panas,kemerahan,nyeri,
Denyut 2* 5* bengkak
nadi perifer
Oedema 2 5 N = - Hindari pemasangan
perifer infuse
Nyeri 2 5 - hindari pengukuran TD
ektremitas pada ekstremitas
Kett; *1: Menurun, 2;cukup bawah
 menurun, 3; sedang, 4; cukup - Lakukan pencegahan
meningkat, 5; meningkat infeksi
1: meningkat, 2: cukup - Lakukan perwatan kaki
meningkat,3 : sedang, 4: dan kuku
cukup menurun, 5; menurun
E = - Anjurkan berolah raga
rutin
- Anjurkan untuk minum
secara rutin obat TD
- Anjurkan perawatan
kulit yang tepat
- Anjurkan program
rehabilitasi vaskuler
- anjurkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi

2. Hipervolemia bd Setelah dilakukan tindakan 2

Gangguan aliran x 24 jam maka keseimbangan O = - Periksa tanda dan gejala
balik cairan akan terpenuhi dengan hipervolemia
kriteria hasil - Identifikasi penyebab
Criteria awal target hipervolemia
Oedema 2 5 - Monitor status
Tekanan 2 5 hemodinamika
darah - Monitor intake dan out
Turgor 2 5 put cairan
kulit
Kett; *1:meningkat, 2: cukup N= - Timbang BB setiap hari di
meningkat,3 : sedang, 4: waktu yang sama
cukup menurun, 5; menurun - Batasi asupan cairan
1: memburuk, 2: cukup dan garam
memburuk,3 : sedang, 4: - Tinggikan kepala di TT
cukup membaik, 5; membaik 30-40 ͦ

E = - Anjurkan melapor jika

haluaran urin ≤ 0,5 ml
- Anjurkan melapor jika
BB bertambah 1
kg/hari
- Ajarkan cara
membatasi cairan
 K = - Kolaborasi pemberian
diuretic
- Kolaborasi pemberian
kalium akibat diuretic
- Kolaborasi pemebrian
Countinues Renal
Replacement Therapy (
CRRT).

3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan 2 O = - Identifikasi adanya nyeri

mobilitas fisik bd x 24 jam maka mobilitas dan keletihan fisik
Penurunan kekuatan fisik tidak terganggu dengan - Identifikasi toleransi
otot kriteria hasil fisik melakukan
pergerakan
Criteria awal target - Monito frekuensi
Berat 2 5 jantung dan TD
badan - Monitor KU pasien
Tebal 2 5
lipatan N = - Fasilitasi aktifitas
kulit mobilisasi dengan alat bantu
Indeks 2 5 - Fasilitasi melakukan
massa pergerakan
tubuh - Libatkan keluarga
Kett; *1: memburuk, 2: untuk membantu
cukup memburuk,3 : sedang, pasien dalam
4: cukup membaik, 5; meningkatkan
membaik pergerakan.

E = - Jelaskan tujuan dan

prosedur mobilisasi
- Anjurkan untuk
mobilisasi sendiri
- Anjurkan untuk
mobilisasi sederhana.
 K. Implementasi Keperawatan
No Dx Tgl/Jam Implementasi Respon
1 04-12- -Memeriksaan perifer S : Mengatakan bengkak di kaki dah mulai mengecil
2020 - Mengidentifikasi factor resiko Dan yang di tangan bengkaknya hilang.
J 14.30 - Memonitor -klien mengatakan sudah bisa berjalan kekamar
wib panas,kemerahan,nyeri, bengkak mandi sendiri dengan gampang.
- Menghindari pemasangan - Klien mengatakan tanganya sekarang bisa
infuse memengang dengan erat.
-Menghindari pengukuran TD
pada ekstremitas bawah O : - Oedema di kaki menurun menjadi +1
-Melakukan pencegahan infeksi - derajat oedema di tangan +0
-Melakukan perawatan kaki dan - Klien bisa berjalan ke kamar mandi
kuku - Kekuatan otot ekstremitas atas + 5
-Menganjurkan berolah raga - derajat nyeri 2 dari skala 1- 10
rutin A : Masalah teratasi sebagia dengan criteria hasil
-Menganjurkan untuk minum kriteria awal target Akhir
secara rutin obat TD Denyut nadi 2* 5* 3
-Menganjurkan perawatan kulit perifer
yang tepat Oedema perifer 2 5 3
-Menganjurkan program Nyeri ektremitas 2 5 4
rehabilitasi vaskuler
-Menganjurkan program diet
untuk memperbaiki sirkulasi.