KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

F.1
UNIVERSITAS PADJADJARAN
TIM PENJARINGAN BAKAL CALON DEKAN FAKULTAS
Jalan Dipati Ukur No. 35 Bandung 40132
Jalan Raya Bandung Sumedang Km. 21 Jatinangor, Sumedang 45363
Telepon 022-84288888 Fax. No. 022-84288889
Laman: www.unpad.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON DEKAN FAKULTAS

UNIVERSITAS PADJADJARAN
PERIODE 2021 - 2026 Foto ukuran
4 x 6 cm
berwarna

Nama lengkap dan gelar : …………………………………………………………………..

NIP
Tempat & tanggal lahir
Jenis Kelamin
Unit kerja/instansi
Alamat unit kerja/instansi
Jabatan akademik
Nomor telepon seluler
Alamat e-mail
Alamat tempat tinggal
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: L / P *)
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..

dengan ini mendaftarkan diri untuk menjadi Bakal Calon Dekan Universitas Padjadjaran Periode
2021-2026, dengan melampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut:

1. Surat Kesediaan menjadi Dekan.

2. Daftar Riwayat Hidup.

3. Surat keterangan sehat dari dokter.

4. Comprehensive paper mengenai Visi dan Misi untuk arah pengembangan,

kebijakan pengelolaan dan program strategis Fakultas yang dipimpinnya.

5. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk.

6. Foto Copy SK Jabatan Terakhir.

7. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani Hukuman berdasarkan Putusan Pengadilan dengan
bermaterai cukup.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
TIM PENJARINGAN BAKAL CALON DEKAN FAKULTAS
Jalan Dipati Ukur No. 35 Bandung 40132
Jalan Raya Bandung Sumedang Km. 21 Jatinangor, Sumedang 45363
Telepon 022-84288888 Fax. No. 022-84288889
Laman: www.unpad.ac.id

8. Surat Pernyataan Kesediaan mengundurkan diri dari jabatan struktural di dalam atau di luar
Unpad apabila terpilih sebagai Dekan dengan bermaterai cukup.

Bandung, …… ……………. 2020

( ………………………………………)

Keterangan :

*) coret yang tidak sesuai.