FORMAT PENGKAJIAN

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS

Nama : Tn. C Ruang Rawat : Seruni/A5

Umur : 76 No. Rekam Medik : 089310

Pendidikan : SD Tgl/Jama Masuk :12-19-2020 , 04.15 wita

Pekerjaan : Imam Masjid Tgl/Jam Pengambilan Data : 13-10-2020 , 13.00 wita

Suku : Mandar Diagnosa Masuk : hemiparese (s) + e.c NHS + HT esensial

Agama : Islam Cara masuk : ()Berjalan () Kursi Roda ( ) Brankar

Status perkawinan : Duda Pindahan Dari : IGD
Alamat : Dusun Leba

Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : lemah ekstremitas bawah kiri dan kanan

Keluhan saat ini : - Pasien mengatakan lemah badan sebelah kanan

- Pasien mengatakan sakit kepala

- Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sendiri

- Pasien mengatakan belum pernah mandi selama di rawat di RS

- Pasien mengatakan tidak dapat melakukan perawatan diri

() Tidak pernah opname () Pernah opname dengan sakit : tetanus,dan usus turun Di RS : majene dan kalimantan

Pernah mendapat pengobatan : ( ) Tidak ( ) Ya

BB Sebelum Sakit : 75 Kg Pernah Operasi : iya () Tidak () Pasca Operasi Hari Ke : 16 thn yll
C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : ( ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak () Ya

D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 36,40C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : 4 (0-10)

- Gambaran nyeri : Nyeri seperti ditekan

- Lokasi Nyeri :di kepala Frekuensi : terus menerus Durasi : ± 1 menit

- Respon Emosional :pasien tampak meringis dan memegang kepala Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

( ) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 160 Cm BB : 70 kg - Kebiasaan mandi : pasien mengatakan belum pernah

- Kebiasaan makan : 3 x/hari Teratur ( ) Tidak teratur ( ) mandi selama di rawat

- Keluhan saat ini : - Cuci rambut : pasien mengatakan belum pernah mencuci

1
 ( ) TAK ( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah rambut selama di rawat

( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Kebiasaan gosok gigi : pasien mengatakan belum pernah

( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan menggosok gigi selama di rawat

pasien telat makan - Kebersihan badan : ( ) Bersih () Kotor

- Di sembuhkan dengan : - Keadaan rambut : ( ) Bersih ( ) Kotor tampak uban
- Pembesaran tiroid : - Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih ( ) Kotor tampak
- Penampilan lidah : Bunyi Usus : 12 x/menit ketombe
() terpasang Infus - Keadaan kuku : ( ) Pendek ( ) panjang ( ) Bersih () Kotor
(dimulai tgl : 12/10/2020 Jenis cairan:
- Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor :
RL 16 tpm Dipasang di : tangan kiri
- Keluhan saat ini : () TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal ( ) luka
- Porsi makan yang di habiskan : 1 porsi
- Integritas kulit : () TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan
- Makanan yang di sukai : nasi
( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
- Diet : tidak ada
- Luka bakar :
- Lain-lain : TAK
(Derajat/Persen)
- Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
belakang tubuh
- Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain tidak ada luka
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada
( ) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan () Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 500 cc/hari - Aktivitas waktu luang :
Jenis : Aktivitas/Hoby : -

- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic ( ) Baik - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( ) Ya

- Punggung kuku : baik Warna : merah muda - Kekuatan otot : 444 555

Pengisian kapiler : kurang dari 1 detik

444 555
- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Tonus otot :
- Konjungtiva : tidak anemis Sklera : TAK
- Keluhan saat ini : : ( ) Tidak ( )Ya
- Edema : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( ) Ya: 16 tts/menit
( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
di ; tangan kiri cairan : RL
Kelainan bentuk ekstremitas :
- Lain-lain :
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu :
- Lain-lain :

Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan

( ) Penurunan volume cairan ( ) Hambatan mobilitas fisik
( ) Kelebihan volume cairan

ELIMINASI OKSIGENIASI

2
- Kebisaan BAB : 1 x/hari BAK : x/hari - Nadi : 76 x/menit Pernafasan : 26 x/menit
- Menggunakan laxsan : () tidak ( ) ya. - TD : 140/100 mmHg Bunyi Nafas : vesikuler
Jenis : - Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK ( )Pusing ( ) Sianosis
- Menggunakan diuretik : ( ) tidak ( ) ya. ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
Jenis : - Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
- Keluhan BAK Saai ini :
( ) berdebar-debar ( ) Deviasi trackhea
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria
Bunyi jantung Normal (frekwensi : x/m
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia
( )Mur-mur ( ) gallop
- Peristaltik usus : TAK
- Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
( ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik
( ) Tuberkulosis ( ) Empisema () hipertensi ( ) demam
- Keluhan BAB saat ini :
rematik ( ) flebitis ( ) kesemutan
( ) Belum pernah BAB selama di RS
- Lain-lain : DM
- Abdomen :
Lunak/keras : lunak
Massa : ( ) ada ( ) tidak ada
Ukuran/lingkar Abdomen : cm

- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ( ) ya

(dimulai tgl :12-10-2020 di :
- Pengguna alkohol : Jumlah/frekwensi :
- Lain-lain :

Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin ( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAH AN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : ( 8) Malam ( 4) Siang - Refleksi : () TAK () kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam : Jam Siang : jam - Penglihatan : ( ) TAK () masalah :memakai kacamata
- Kebiasaan tidur : pasien selalu tidur
- Pendengaran: ( ) TAK ( ) masalah : tidak ada masalah
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak () Ya,
- Penciuman : ( ) TAK ( ) masalah : tidak ada masalah
- dipengaruhi oleh faktor :
- Perabaan : ( ) TAK ( ) masalah : tidak ada masalah
- Lain-lain :
- Lain-lain :

Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan

( ) gangguan pola tidur () Resiko Injury ( ) Resiko trauma

( ) Gannguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN
Status Mental : Alergi / sensitivitas :

Kesadaran : TAK ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya :

3
 ( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab :

( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :

- Memori : saat ini : ( ) yang lalu : Perilaku resiko tinggi : periksa :

Transfuse darah/jumlah : Kapan :

- Kaca mata: memakai kaca mata
Gambaran reaksi :
- kontak lensa : tidak ada Riwayat cedera kecelakaan :

- Alat bantu dengar : ( ) tidak ( ) ya di : Masalah punggung :

Pembesaran nodus :
- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor
Kekuatan umum :
- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Cara berjalan :

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur :

- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki :

- Refleks tendom dalam bisep/trisep :

- Kernig sign : ( ) tidak ( ) ya

- Babinsky : ( ) tidak ( ) ya

- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya

-Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ()Resiko injury

( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

baru).
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak () ya Pria

- Gangguan Prostat :
- Penggunaan kondom :

- Sirkumsisi : ( ) tidak () ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya

- Masalah-masalah/kesulitan seksual :

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis :

Wanita Tanda ( Obyektif)

- Usia menarke : Pemeriksaan :

payudara/Penis/Testis :
- Thn, lamanya siklus :
Kulit genetalia/Lest :
- Durasi :

- Periode menstruasi terakhir :

-Perdarahan antar periode

Masala Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas

( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

4
- Lama perkawinan :64 tahun, hidup dengan: anak -Sosiologis : () TAK ( ) menarik diri

- Masalah-masalah kesahatan/stress : ( ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar

( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Cara mengatasi stress : dengan berdoa dan beribadah
- Perubahan bicara :
- Orang Pendukung Lain : keluarga
- Adanya laringektomi :
- Peran Dalam Struktur Keluarga : anggota keluarga
- Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan
lain :
Penyakit/Kondisi :
- Spiritual : ( ) TAK
- Psikologis : ()Tak ()gelisah ( )Takut
- Kegiatan keagamaan :
( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh
( )Marah ( )Mudah Tersinggung - Lain-lain :

( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik

( ) tidak Sabar

- Lain-lain :

Masalah keperawatan : ( ) kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
( ) Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :

( ) pengaturan jam besuk ( ) hak dan kewajiban klien ( ) tim / petugas yang merawat

Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita

3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan

Untuk meningkatkan
daya ingat,
Citicolin 1 gr 12 jam IV mempercepat masa
pemulihan akibat
stroke.
Neurosanbe 1 ampul / hari Drips Neurosanbe injeksi
adalah multivitamin
yang mengandung
vitamin B complex.
Neurosanbe injeksi
berguna untuk
memenuhi kebutuhan
itamin B1, vitamin B6,
vitamin B12 yang
merupakan kandungan

5
 B kompleks. Yang
berfungsi sebagai
sumber vitamin B untuk
menghindari
kekurangan vitamin B
yang dapa
mengakibatkan beri-
beri dan penyakit yang
menyangkut
metabolisme lainnya.

Megabal 500 mg 3x1 YA Mengatasi nyeri saraf,

kebas/mati rasa,
kesemutan.
CPG 75 mg 1x sehari 1tablet Mengurangi kejadian
aterosklerotik
Puyer B 1 tab 3x sehari
Untuk sakit kepala
sebungkus
Atorvastatia 1 tab Untuk menurunkan
kolesterol jahat (LDL)
dan trigliserida serta
meningkatkan jumlah
kolesterol baik (HDL) di
dalam darah
Ql Membantu
meningkatkan daya
tahan tubuh
Ranitidine 1 amp /8 jam IV Untuk menangani gejala
atau penyakit yang
berkaitan dengan
produksi asam berlebih
di dalam lambung.
Dexa 1 amp /6 jam IV Obat untuk mengatasi
peradangan, reaksi
alergi dan penyakit auto
imun
flunarizine Mencegah migrain
vertigo dan gangguan
saraf yang mengatur
keseimbangan,
koordinasi, serta
gerakan tubuh.
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :
Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :

6
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain : asma

F. DATA GENOGRAM

76

62 47 38 34
50 44 34

KETERANGAN :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien

: garis perkawinan
? : umur tidak diketahui
: garis keturunan
-------- : tinggal serumah
X : meninggal dunia

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

Laboratorium : jam :

7
8
9
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Tn. C Dx. Medik :Hemiparese (s) + NHS+HT

Umur : 76 Ruangan :Seruni
Jenis Kelamin :Laki-laki Tanggal :12-10-2020

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

- pasien mengatakan lemah ekstremitas (s) -pasien tampak lemah

- pasien mengatakan pusing - pasien terlihat kesakitan dan sesekali
- Pasien mengatakan sakit kepala yang memegang kepala
mengganggu dirasa seperti ditekan dan dirasa - Pasien tampak dibantu saat
terus menerus melakukan aktivitas
- Pasien mengatakan tidak dapat melakukan -Pasien tampak kotor
aktivitas sendiri -kuku panjang dan kotor
- Pasien mengatakan belum pernah mandi -terpasang kateter
selama di rawat di RS TTV
- Pasien mengatakan tidak dapat melakukan TD :140/100 mmHg
perawatan diri N :76 x/menit
R : 26 x/menit
S : 36,4 C

10
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. C Dx. Medik :Hemiparese (s) + N HS+HT

Umur : 76 Ruangan :Seruni
Jenis Kelamin :Laki-laki Tanggal :12-10-2020

No. DATA
1 2
1 DS:
Pasien mengatakan sakit
kepala yang mengganggu
dirasa seperti ditekan
dan dirasa terus menerus
MASALAH
ETIOLOGI
KEPERAWATAN
3 4
Penimbunan lemak/kolesterol
yang meningkat dalam darah
Peenyempitan pembulih darah

DO: Aliran darah terhambat

- pasien terlihat kesakitan

dan sesekali memegang Eritrosit bergumpal, endotel
kepala rusak

Cairan plasma hilang

Edema cerebral

Peningkatan tekanan intra

kranial

Nyeri akut
2 DS: Penurunan kekuatan otot

pasien mengatakan lemah

ekstremitas (s) Kelemahan pada anggota
Pasien mengatakan tidak gerak
dapat melakukan aktivitas
sendiri
Hemiparese/plegi kanan &
DO: kiri

- Pasien tampak
lemah Gangguan mobilitas fisik
- Pasien tampak
dibantu saat
melakukan
aktivitas

3 Hemiparese kanan & kiri

11
Kelemahan anggota gerak

Kekuatan otot menurun

Kemampuan merawat diri

menurun

Defisit perawatan diri

12
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. C Dx. Medik :Hemiparese (s) + NHS+HT
Umur : 76 Ruangan :Seruni
Jenis Kelamin :Laki-laki Tanggal :12-10-2020
TGL
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI
DITEMUKAN
1 Nyeri akut berhubungan dengan 13-10-2020
peningkatan tekanan intrakranial
DS :
- Pasien mengatakan sakit
kepala yang mengganggu
dirasa seperti ditekan dan
dirasa terus menerus
DO :
- Pasien tampak meringis dan
sesekali memegang kepala
apabila nyeri timbul
- Skala nyeri : 5
- TTV : TD : 140/100 mmHg
N : 76 x/menit
S : 36,4 °C

P : 26 x/menit

2 Hambatan mobilitas fisik b/d 13-10-2020

Penurunan kekuatan otot

DO:
- pasien mengatakan lemah
ekstremitas bawah kiri
- pasien mengatakan
sebagian aktivitasnya
dibantu
DS:
- Pasien tampak meringis
- Skala nyeri 5
- pasien tampak lemah pada
otot

3 Defisit perawatan diri berhubungan 13-10-2020

dengan kelemahan anggota gerak
DS :
- Pasien mengatakan belum
pernah mandi selama di rawat
di RS
- Pasien mengatakan tidak dapat
melakukan perawatan diri

13
DO :
- Badan pasien tampak kotor
- Kuku pasien tampak panjang
dan kotor
- Rambut pasien tampak kotor
- Kulit kepala pasien tampak
kotor
- TTV : TD : 120/60 mmHg
N : 79 x/menit
S : 36,7 °C

P : 22 x/menit

14
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. C Dx. Medik :Hemiparese (s) + NHS+HT

Umur : 76 Ruangan :Seruni
Jenis Kelamin :Laki-laki Tanggal :12-10-2020
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI
1 2 3 4
1. Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi Tindakan observasi
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam 1) Identifikasi lokasi,
peningkatan tekanan maka diharapakan nyeri akut karakteristik, durasi,
intrakranial teratasi dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas,
 Melaporkan nyeri intensitas nyeri
terkontrol 2) Identifikasi skala nyeri
 Kemampuan mengenali 3) Identifikasi respon nyeri
onset nyeri non verbal
 Kemampuan mengenali 4) Identifikasi faktor yang
penyebab nyeri memperberat dan
 Kemampuan menggunakan memperingan nyeri
teknik non-farmakologis 5) Monitor keberhasilan
 terapi komplomenter yang
sudah diberikan
Tindakan terapeutik
6) Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
7) Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Tindakan edukasi
8) Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
9) Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
10) Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
11) Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Tindakan kolaborasi
12) Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan intervensi Tindakan observasi
fisik berhubungan keperawatan selama 1x24 jam 1) Identifikasi adanya nyeri
dengan penurunan maka diharapakan gangguan atau keluhan fisik lainnya
kekuatan otot mobilitas fisik teratasi dengan 2) Identifikasi toleransi fisik
kriteria hasil : melakukan ambulasi
 Pergerakan ekstremitas 3) Monitor frekuensi jantung

15
 meningkat dan tekanan darah
 Kekuatan otot meningkat sebelum memulai
 Gerakan terbatas menurun ambulasi
 Kelemahan fisik menurun 4) Monitor kondisi umum
selama melakukan
ambulasi
Tindakan terapeutik
5) Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu
6) Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika perlu
7) Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Tindakan edukasi
8) Jelaskan tujuan prosedur
ambulasi
9) Anjurkan melakukan
ambulasi dini
10) Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (misalkan
berjalan dari tempat tidur
ke kursi roda, berjalan
dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan
sesuai toleransi
Tindakan kolaborasi
11) Kolaborasi dengan
fisioterapi
mengembangkan program
latihan.

16
3. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan intervensi Tindakan observasi
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam 1) Identifikasi pengetahuan
kelemahan anggota maka diharapakan defisit perawatan tentang perawatan diri
gerak diri teratasi dengan kriteria hasil : 2) Identifikasi masalah dan
- Kemampuan mandi hambatan perawatan diri
meningkat yang dialami
- Kemampuan mengenakan Tindakan terapeutik
3) Rencanakan strategi
pakaian
edukasi, termasuk tujuan
- Kemampuan ke toilet yang realistis
(BAB/BAK) 4) Jadwalkan waktu dan
- Mempertahankan intensitas pembelajaran
kebersihan diri meningkat optimal
- Mempertahanakan Tindakan edukasi
kebersihan mulut 5) Ajarkan perawatan diri,
meningkat praktik perawatan diri dan
aktivitas kehidupan
sehari-hari
6) Anjurkan
mendemonstrasikan
praktik perawatan diri
sesuai kemampuan
7) Anjurkan mengulang
kembali informasi
edukasi tentang
perawatan mandiri.

17
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. C Dx. Medik :Hemiparese (s) + NHS+HT
Umur : 76 Ruangan :Seruni
Jenis Kelamin :Laki-laki Tanggal :13-10-2020

No. Jam
Diagnos Implementasi Evaluasi
a
1 08.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Tanggal 13-10-2020
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Jam 09.00
2. Mengidentifikasi skala nyeri S: pasien mengatakan nyeri
berkurang
- Hasil: Lokasi nyeri pada kepala, , nyeri O: pasien tampak tidak meringis
A: masalah teratasi
dirasa seperti tertekan dengan lama nyeri P: pertahankan intervensi
terus menerus.Skala nyeri 5 1. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
3. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
mengurangi rasa nyeri 2. Jelaskan penyebab, periode,
Hasil : pasien mengatakan nyeri pada kepala dan pemicu nyeri
berkurang
II 09.00 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan Tanggal 13-10-2020
fisik lainnya Jam 09.00
- Hasil : nyeri kepala berkurang S: pasien mengatakan tidak ada
2. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien keluhan lain
- Hasil : keluarga membantu pasien saat O: pasien tampakdi bantu
BAB A: masalah teratasi
3. Mengajarkan melakukan ambulasi dini P: pertahankan intervensi
Hasil: Pasien mampu melakukan sedikit 1. Melibatkan keluarga untuk
ambulasi membantu pasien
III 09.30 1. Mengajarkan perawatan diri, praktik perawatan S: pasien mengatakan belum
diri dan aktivitas kehidupan sehari-hari. pernah mandi selama dirawat di RS
- Hasil : pasien belum mampu melakukan O: Pasien tampak kotor
perawatan diri A: deifisit perawatan diri
P: lanjutkan intervensi
1. Ajarkan perawatan diri,
praktik perawatan diri dan
aktivitas kehidupan sehari-
hari.

18
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. C Dx. Medik :Hemiparese (s) + NHS+HT
Umur : 76 Ruangan :Seruni
Jenis Kelamin :Laki-laki Tanggal :13-10-2020

No. Jam
Diagnos Implementasi Evaluasi
a
1 08.00 1. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk Tanggal 14-10-2020
mengurangi rasa nyeri Jam 08.20
Hasil : pasien mengatakan nyeri pada S: pasien mengatakan nyeri
kepala berkurang berkurang
2. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu O: pasien tampak tidak meringis
nyeri A: masalah teratasi
Hasil : pasien mengerti penyebab nyeri P: pertahankan intervensi

II 08.30 1. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien Tanggal 14-10-2020

- Hasil : keluarga membantu pasien saat
BAB
dan melakukan aktivitas lain
Jam 09.00
S: pasien mengatakan tidak ada
keluhan lain
O: pasien tampakdi bantu
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi

III 09.30 1. Mengajarkan perawatan diri, praktik S: pasien mengatakan belum

perawatan diri dan aktivitas kehidupan pernah mandi selama dirawat di RS
sehari-hari. O: Pasien tampak bersih
- Hasil : pasien dibantu melakukan perawatan A: masalah tertasi
diri. P: lanjutkan intervensi

19