SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama lengkap : Zainal Effendi
Alamat : Jl. Berdikari Kel,Payo Selincah
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1571032801730001
Pekerjaan : TNI-AD
Nomor telpon : +62 813-6662-6485

Adalah orang tua/wali dari

Nama lengkap : Fany Ramadhani Effendi
Alamat : Jl. Berdikari Kel,Payo Selincah
NIK : 1571034811030001

Dengan ini menyatakan bahwa semua data (data nilai rapor, hasil pindai rapor &
Ijazah/Surat Keterangan Lulus (SKL), maupun data lainnya) yang diisikan dalam proses
pelaksanaan seleksi penerimaan mahasiswa baru pada Poltekkes Kemenkes adalah BENAR.
Jika ada data yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa
PEMBATALAN KEIKUTSERTAAN anak saya pada proses seleksi Poltekkes Kemenkes.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

( Jambi, 3 Maret 2021 )

( Zainal Effendi )