Nama Puskesmas/Jejaring

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 123456XXX

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57
58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74
75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91
 92

93

94

95

96

97

98

99

100

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

3603281202710XXX
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
 1
2
3
4
5
Total
:
:
:

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

Tono Budiman Laki-Laki Karyawan Swasta

 **Komorbid: ***Merek Vaksin
A= Hipertensi A = Sinovac
B= Diabetes B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Pu
D= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
F=Lainnya

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
1 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
1 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1

0 Dosis 2

0 Total

0
0
0
 FORMAT PENCA

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

45 31-45

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
 0

kan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

0
0
0
0
1
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMU

Alamat

Jl. Sukamulya no. X Kec. Y Kel. X

 Pekerjaan

1
2
3
4
5
 Total
Komorbid

1
2
3
4
5
6
Tidak ada
Total
NCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

08123456XXX v
aan

0
0
0
0
0
 0
bid

0
0
0
0
0
0
0
0
D-19

a' pada kolom yang sesuai) Komorbid**

Ada (sebutkan
Non Anggota Tidak Ada (centang)
komorbidnya)

DM tipe II terkontrol
 No. Batch

Merek Vaksin***

Dosis I Dosis II

Sinovac v
 Tanggal Pemberian Imunisasi

Dosis I Dosis 2

01 Mei 2021
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)

Pulang dengan keadaan sehat

Tidak mau diimunisasi

Tidak mau diimunisasi

Tidak mau diimunisasi