PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN

RSUD PRINGSEWU
Jl. Lintas Barat Pekon Fajar Agung Barat Kec Pringsewu Kode Pos 35373
Telp : (0729) 23582 Email : rsud@pringsewukab.go.id

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional :
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang :
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, tanggal lahir :
7. Pendidikan terakhir :
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat instansi kerja :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor telp instansi kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio
terlampir ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata
pernyatan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak
hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Pringsewu, 25 Maret 2021

Peserta Uji Kompetensi

..................................

Mengetahui,

An.Kepala Dinas Kesehatan Pimpinan Langsung

Kabupaten Pringsewu

Sekretaris

IMANDA AMIN ABRI, SKM. M.M dr. Nofli Yurni, MKM

NIP. 19780212 200701 2 008 NIP. 19631120 200212 2 001