SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap (Gelar) : Sutisno
Tempat, Tanggal Lahir : ..................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Pekerjaan : PETANI

Orangtua/Wali dari Calon Mahasiswa Universitas Lampung :

Nama Lengkap : EVA TANTILIA

Tempat, Tanggal Lahir : TEGAL YOSO , 2002-05-16
Nomor Peserta : 4210943284
Program Studi : HUKUM
Fakultas : HUKUM

Berdasarkan data dan informasi yang telah Kami sampaikan melalui Isian Borang UKT Online, dengan ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa data yang telah diisikan tersebut adalah BENAR, sesuai dengan kondisi yang sebenarnya
dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika kemudian hari ternyata ditemukan data yang tidak benar, sesuai dengan kondisi
yang sebenarnya dan tidak dapat dipertanggungjawabkan, maka kami bersedia menerima sanksi berupa pembatalan
penerimaan mahasiswanya atau pemutusan studi (drop out) di Unila.

Demikian pernyataan ini Kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab demi kebaikan seluruh proses
pendidikan di Unila.

..................... , 30 MARET 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Orang Tua Calon Mahasiswa, Calon Mahasiswa,

Materai 10.000

Sutisno EVA TANTILIA