SYARAT PEMBERKASAN PENCAIRAN

1. SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN TANDA TANGAN S/D

CAMAT

2. KUITANSI BERMATERAI CUKUP DITANDA-TANGANI KEPALA DESA

DAN BENDAHARA DESA
(kuitansi tidak diberi tanggal dan bulan, hanya mencantumkan tahun
2017 );

3. FOTO COPY REKENING ATAS NAMA PEMERINTAH DESA/KAS DESA;

(dilegalisir oleh Bank Jateng setempat)

4. FOTO COPY KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA YANG MASIH
BERLAKU;

5. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA BERMATERAI

CUKUP;

6. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KETUA KOORDINATOR KPMD

BERMATERAI CUKUP, MENGETAHUI KADES

7. RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) SESUAI INDEKS KABUPATEN;

8. SK KADES PEMBENTUKAN KPMD;

9. DAFTAR HADIR MUSYAWARAH.

SYARAT NOMER 9 JIKA DIPERLUKAN

10. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KADES UNTUK MENCATATKAN

DANA BANTUAN DALAM APBDes PERUBAHAN TAHUN 2017,
BERMATERAI CUKUP
(disediakan apabila desa akan mencairkan bantuan, namun alokasi
dana belum dimuat pada APBDes 2017 ).

CATATAN :

SYARAT PENCAIRAN TERSEBUT DIATAS DIBUAT RANGKAP 6 ,

 CONTOH SURAT

1. PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN

2. SYARAT PENCAIRAN DIBUAT RANGKAP 6

3. TIDAK PERLU DIJILID

4. CARA MENATA BERKAS :

a.
b.
c.
d.
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., ......................... 2017

Nomor : 412.6/…… Kepada

Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel up. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
Perihal : Permohonan di - S E M A R A N G
Pencairan Dana

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 118 Tahun

2016 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi
Jawa Tengah TA. 2017, dengan hormat bersama ini kami sampaikan
Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk
kegiatan Operasional Fasilitasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)
sebesar RP. 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah)

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami mohon agar dana

bantuan keuangan tersebut dapat ditransfer ke Rekening :
Bank : Bank Jateng : ..................... / cabang ..............
Nomor Rekening : ..........................................................................
Atas Nama : Pemerintah Desa ………………………………..
Nama Kades : ……………………………...
Nama Bendahara : ………………………………

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan

ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat Getasan Kepala Desa...........
Kec. .......... Kab. ............
Cap.

Drs. Gustomo Hartanto .........................

Pembina Tk. I
NIP. 19670202 199403 1 013
 CONTOH
PENULISAN KWITANSI

No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : Lima Juta Rupiah

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017

untuk Kegiatan Operasional Fasilitasi Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD) di Desa : .........., Kec. Getasan,
Kab. Semarang

No. Rekening : .............., pada Bank Jateng .................

Desa ............, .................... 2017

Terbilang Rp. 5.000.000,-

Mengetahui :
Kepala Desa : ......... Bendahara

Cap
Materai

(..............................) ( .........................)

Keterangan :
Kwitansi dibuat rangkap 6 (enam), semua tanda tangan dan cap ASLI, yang bermeterai 1
lembar, dilampiri :
 Foto copy buku rekening an.Pemerintah Desa yang masih aktif pada PT. Bank
Jateng (rangkap 6) telah dilegalisir Bank Jateng setempat ;
 Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa yang masih berlaku rangkap 6
(enam);.
 PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ...............................
Jabatan : Kepala Desa...........
Alamat : ...............................
Telp./HP : ............... ( wajib ditulis )

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa untuk Operasional Fasilitasi Kegiatan KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- ( Lima juta rupiah)
yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017, kami sanggup untuk :

1. Mencairkan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa

dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 untuk Fasilitasi kegiatan KPMD ;
2. Menyalurkan dan menyerahkan dana Bantuan Operasional
(Bop) kepada KPMD ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan
dana bantuan operasional sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) ;
4. Memerintahkan kepada KPMD untuk melaksanakan tugas
dan mempertanggungjawabkan kegiatan sesuai yang tertuang dalam Keputusan Kepala Desa.

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi

kesalahan dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan

kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa
Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah
setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2018.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

........., ............. 2017

Kepala Desa : .........

Kec. ....... Kab. ......

MATERAI 6000 ,
TTD, CAP

NAMA TERANG
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ...............................
Jabatan : Koordinator KPMD
Alamat : ...............................
Telp./HP : ............... ( wajib ditulis )

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa untuk Operasional Fasilitasi Kegiatan KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- ( Lima juta rupiah)
yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017, kami sanggup untuk :
1. Menumbuhkembangkan dan menggerakkan partisipasi aktif dan swadaya gotong royong. ;
2. Mendampingi Kepala Desa dalam pengelolaan dan pengorganisasian Pembangunan Desa
( Perencanaan Pembangunan Desa, Pelaksanaan Pembangunan Desa, Pemeliharaan
hasil-hasil pembangunan Desa).
3. Mempertanggungjawabkan Bantuan Keuangan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana
(RPD) dan membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq.
Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi
Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro
Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan
selesai atau paling lambat 10 Januari 2018.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

........., ............. 2017

Koordinator KPMD
Desa : .........
Kec. ....... Kab. ......

MATERAI 6000 ,
TTD, CAP

NAMA TERANG
 RENCANA PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK OPRESIONAL
FASILITASI KEGIATAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD)
DI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2017

Desa : Tajuk
Kecamatan : Getasan
Kabupaten : Semarang
Kegiatan : Operasional Fasilitasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)

Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan (Rp.)
1 2 3 4 5 6
I. Belanja Langsung Barang dan Jasa Belanja bahan pakai habis
Belanja Alat Tulis Kantor
(ATK)
- Kertas HVS 1 Rim Rp. 41.000,- Rp 41.000,-
- Ballpoint 5 Buah Rp. 3.000,- Rp 15.000,-
- Meterai 4 Buah Rp. 6.000,- Rp 24.000,-

Belanja Cetak/Penggandaan 600 lbr Rp. 200 Rp 120.000,-

FC
Sub. Total I Rp 200.000,-

III. Belanja Transportasi dan Akomodasi Bantuan uang saku/transport konsumsi/rakor bagi
KPMD dalam rangka kegiatan pendampingan pembangunan desa

- Transport KPMD Rakor Tk.

Dusun/Musdus
8 orang X 5 kali 40 OK Rp 25.000 Rp 1.000.000
- Transport KPMD Rakor Tk.
Desa/Musdes
8 orang X 5 kali 40 OK Rp 25.000 Rp 1.000.000
- Transport KPMD Rakor Tk.
Kecamatan/Konsultasi
8 orang X 5 kali 40 OK Rp 25.000 Rp 1.000.000
- Transport KPMD Rakor Tk.
Kabupaten/Konsultasi
8 orang X 4 kali 36 OK Rp 50.000 Rp 1.800.000
Sub. Total II Rp 4.800.000,-
TOTAL Rp 5.000.000,-

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala Desa Tajuk Koordinator KPMD
Kec. Getasan Kab. Semarang

HADI PRIYONO
SINGGIH
Mengetahui Tim Verifikasi
Kecamatan Kabupaten
Tanda Tanda
No Nama NIP Jabatan Nama NIP Jabatan
Tangan Tangan
1 Ciptaningsih, 196605301986072001 Kasi 1. Moch Edy 197805121997031002 Kabid Lembaga 1.
SE PPMD Sukarno, Kemasyarakata
Kec. S.STP MM n dan Ekonomi
Getasan Desa
2 Rinta 198404152015021001 Staff 2. Benny 197003211990011001 Kasi Lembaga 2.
Bramundita, PPMD Arnanto Kemasyarakata
S.T. Kec. n dan Adat
Getasan Desa

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................................................
Jabatan : Kepala Desa :.......................................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah ) dari dana APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2017 yang akan dipergunakan untuk Kegiatan Fasilitasi Kader
Pemberdayaan Masyarakat (KPMD), belum dicantumkan dalam Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa......... Tahun Anggaran 2017.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini
dalam APBDes Perubahan TA. 2017.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Desa ............, ....................... 2017

Kepala Desa : ...................

Kec. .......... Kab. ............
Materai dan Cap.

.......................................

Catatan :
Surat Pernyataan ini dilampirkan apabila APBDes telah ditetapkan,
sedangkan Bankeu Pemdes belum dimasukkan.
 BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK KEGIATAN
FASILITASI KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD)
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
DESA .....................................
KECAMATAN ........................
KABUPATEN .........................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............No. Telp.....

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KOORDINATOR KPMD

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................................................
Jabatan : Koordinator KPMD Desa ...................................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................

.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2017, sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah), akan dipergunakan untuk kegiatan
Fasilitasi KPMD dalam rangka Pembangunan Desa kami. Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang telah
kami buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara periodik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Desa ............, ....................... 2017

Mengetahui :
Kepala Desa........... Koordinator KPMD...................
Materai
Rp 6.000,-
Cap. Materai dan Cap. ...............................
...................................
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK KEGIATAN FASILITASI KPMD TAHUN 2017

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/No HP :
Nama Koordinator KPMD/No HP :

No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.

1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah

Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2 Lampiran Surat Permohonan Pencairan Bantuan Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah

3.2. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah

Ada Tidak sah
3.3. SK. Kades Pembentukan KPMD Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi Kec. Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan KPMD diketahui Kades Ada Sah
(Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT KECAMATAN GETASAN

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Merekomendasikan pencairan kepada Bupati Cq. Belum lengkap dan belum benar dikembalikan kepada
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa desa untuk diperbaiki/dilengkapi

Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

Tim Verifikasi Kecamatan

Camat Getasan Kasi PPMD Kec. Getasan

Drs. Gustomo Hartanto Ciptaningsih SE

Pembina Tk. I NIP. 19660530 198607 2 001
NIP. 19670202 199403 1 013

Staf PPMD Kec. Getasan

Rinta Bramundita, ST
NIP. 19840415 201502 1 001
HASIL VERIFIKASI :

KABUPATEN SEMARANG

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Atas nama Bupati merekomendasikan pencairan Belum lengkap dan dikembalikan kepada desa
dana bantuan kepada Gubernur Jawa Tengah untuk diperbaiki/dilengkapi
Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah melalui Dinas Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

Tim Verifikasi Kabupaten

1.Kepala Dispermasdes Kabupaten Semarang 1. Kepala bidang Lembaga Kemasyarakatan dan

Ekonomi Desa

Moch Edy Sukarno, S.STP MM

Drs. Y. Bambang Trihardjono Pembina
Pembina Utama Muda NIP. 19780512 199703 1 002
NIP. 19590501 198503 1 014
2. Kasi Lembaga Kemasyarakatan dan Adat
Desa

Benny Arnanto
Penata Tingkat I
NIP 19700321 199001 1 001

3. Pelaksana/staf
 Devi Mariana, SE
Penata Muda Tingkat I
NIP. 19830327 201001 2 023

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES

UNTUK KEGIATAN FASILITASI KPMD TAHUN 2017

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/No HP :
Nama Koordinator KPMD/No HP :
Sekretariat Desa :

No Persyaratan Ada Tidak Ket.

Ada
A Ket.Penjelas/ Proposal :
Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec. Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan TPK diketahui Kades Ada Sah
(Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Belum lengkap dan dikembalikan kepada
Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten untuk diperbaiki/dilengkapi oleh desa
merekomendasikan dan menyampaikan berkas
pencairan dana bantuan kepada Gubernur Jawa
Tengah Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.................

2..............

Tim Verifikasi Provinsi

1.Kepala Dispermades,Dukcapil Prov. 1. Kepala bidang yang menangani

2. Kasi yang menangani

3. Pelaksana /staf Prov. ...............

 CONTOH FORM
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA .......
UNTUK KEGIATAN FASILITASI KPMD YANG
BERSUMBER DARI DANA APBD PROVINSI JAWA
TENGAH TA. 2017

PEMERINTAH DESA .......

KEC. ..........., KABUPATEN SEMARANG
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., ......................... 2017

Nomor : 414.2/ KEPADA

Sifat : Segera Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Perihal : LPJ Bantuan Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Keuangan Tahun 2017 DI –
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 untuk kegiatan Fasilitasi KPMD Desa
............. , sebagaimana laporan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya

disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.

......................... .........................

Kepala
Dispermasdes Kabupaten Semarang

Drs. Y. Bambang Trihardjono

Pembina Utama Muda
NIP. 19590501 198503 1 014

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Semarang
2. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng
4. Kepala Dispermasdes Kabupaten Semarang.
5. Camat......., Kab.....
6. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

BERITA ACARA PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Pada hari ini,………… tanggal………., bulan…….., tahun........., saya selaku Kepala

Desa...... Kecamatan……….., Kab/Kota……….., telah menerima bantuan dari Pemerintah
Provinsi Jawa Tengah uang sejumlah Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah) melalui rekening kas
desa ....... : Nomor………………………………., di Bank……………………………………………dan telah
mencairkan dana tersebut.

Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami
gunakan sesuai peruntukkan melalui Tim Pelaksana Kegiatan Fasilitasi KPMD Desa....... untuk
dibelanjakan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang telah disetujui oleh Dinas
Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.

……………, ………, 2017

Kepala Desa

Ttd. Nama dan cap

Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening an. Pemdes (bukti pengambilan dana)
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
KECAMATAN....................
DESA .............................
Sekretariat : ...................... Telp ............. Kode Pos ............

(sesuaikan dengan RPD masing-masing Desa)

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN DARI PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK KEGIATAN FASILITASI KPMD
TAHUN 2017

JUMLAH
NO TANGGAL URAIAN KEGIATAN Volume satuan
DANA(Rp)
1. Okt 2017 Belanja ATK rincian Sbb :
- Kertas HVS ( 3 Rim ) 3 Rim 42.000
- Bolpint 10 bh 3.000
- Buku tulis 10 bh 2.500
- Pensil 10 bh 2.500
- Dll ( Sesuai RPD )
2. ...Okt 2017 pengganti uang transport KPMD dalam 75 25.000
mengikuti Rapat/musyawarah ditingkat
Desa ( 5 org x 15 kali pertemuan) pada
tanggal …….
3. ... Okt 2017 pengganti uang transport KPMD dalam ........ 25.000 .................
mengikuti Rapat/musyawarah dan
konsultasi ditingkat Kecamatan ( 5 org
x ... kali pertemuan) pada tanggal ……..

4. ... Okt 2017 pengganti uang transport KPMD dalam ........ 50.000 ..................
mengikuti Rapat/musywarah dan
konsultasi ditingkat Kabupaten ( 5 org
x ... kali pertemuan) pada tanggal …..

5. ….Okt 2017 pengganti uang transport KPMD dalam

mengikuti Rapat/musywarah dan
konsultasi ditingkat Kabupaten ( 5 org
x ... kali pertemuan) pada tanggal …..

JUMLAH 5.000.000

Desa ..................., .................... 2017

Mengetahui :
Kepala Desa....................... KOORDINATOR KPMD

Ttd.
Ttd/Cap
....................................... ....................................

Lampiran :
1 .Bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-undangan,
seperti kwitansi dan nota pembelian :
2. Rincian daftar penerimaan uang saku dan pengganti uang trasport KPMD lengkap ditanda
tangani penerima

Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :

Contoh Kwitansi :

No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : ....................................................................................

Uang sebanyak : ....................................................................................
Guna membayar : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

............, ............................
Terbilang Rp. ...................
Penerima :
Cap.

( ........................)
 Contoh Nota Pembelian :

NOTA PEMBELIAN

Toko : ................................
Sedia : ..............................
Alamat : ............................
Telp. : ...............................
....................., ..................
Kepada Yth :
...........................................
...........................................

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah

Tanda Terima :

Cap.
 Contoh
(sesuaikan dengan RPD masing-masing Desa)

LAMPIRAN DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU DAN PENGGANTI UANG TRANSPORT

KPMD DESA .......KECAMATAN ........ KABUPATEN ……………….

Jumlah Tanda
No Nama Tgl Uraian Kegiatan Volume satuan Penerimaan Tangan
1 Nirmala 7-6-2017 Mengikuti kegiatan 1 25.000 25.000
Musyawarah Dusun
dstnya dalam rangka
penggalian gagasan 1.
yang akan diusulkan
ke Musyawarah
Desa
2 Kartono 9-6-2017 Mengikuti kegiatan 1 25.000 25.000
Musyawarah Desa
dstnya dalam rangka
perencanaan, 2.
pelaksanaan,
pemantauan
pembangunan desa.
3 Aswin 10-7-2017 Mengikuti 1 25.000 25.000
Rapat/musyawarah
dstnya dan konsultasi 3.
ditingkat
Kecamatan
4 Andrian 14-8-2017 Mengikuti 1 50.000 50.000
Rapat/musyawarah 4.
dstnya dan konsultasi
ditingkat Kabupaten
JUMLAH …………

Desa,............. Tgl,........... 2017

Koordinator KPMD
Desa..............

(---------------------------)

MENGETAHUI DAN MENGESAHKAN :

KEPALA DESA............................. BENDAHARA

DESA.....................
Cap Ttd

(---------------------------) (---------------------------)

Dilampiri :
Risalah hasil mengikuti rapat atau musyawarah yang diikuti oleh masing-masing KPMD
(Berupa Notulen Isi Notulen mencakup : Tempat dan tgl rapat, Pimpinan rapat, Peserta
 rapat, dan risalah / isi atau hasil keputusan Rapat yang di tanda tangani KPMD yang
menghadiri rapat. ( dapat ditulis tangan / diketik )

Contoh Risalah
(sesuaikan dengan keadaan desa masing-masing)

RISALAH HASIL RAPAT

ACARA : Rapat Musyawarah Dusun dalam rangka penggalian gagasan yang akan
diusulkan ke Musyawarah Desa.

Mengikuti kegiatan Musyawarah Desa dalam rangka perencanaan,

pelaksanaan, pemantauan pembangunan desa

Mengikuti Rapat/musyawarah dan konsultasi ditingkat Kecamatan

Mengikuti Rapat/musyawarah dan konsultasi ditingkat Kabupaten

HARI/TGL : Sabtu / 7 Mei 2017

WAKTU : 08.30 WIB s/d Selesai
TEMPAT : Ruang Balai Dusun ………………
PESERTA : Tokoh Masyarakat dan para Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa, DLL

I. PIMPINAN RAPAT :
Ketua BPD

II. KEGIATAN RAPAT :

1. SAMBUTAN KETUA BPD :

Pada prinsipnya sampai hari ini kegiatan musyawarah dusun masih solid dan
terjalin kekompakan, untuk Tahun anggaran 2016 kita masih diberi alokasi anggaran
lewat APBD I, APBD II, Dana Desa (DD) Dekon APBN dan sumber-sumber pendapatan
asli Desa, untuk itu dimohon kesiapannya dan perhatiannya para pelaksana kegiatan
dimaksud.

2. ISI KEPUTUSAN RAPAT SBB :

 Saya minta agar para tokoh masyarakat atau para ketua RT mendata dan merekap
kegiatan-kegiatan atau pembangunan yang belum dilaksanakan dilokasi dusun/
wilayah masing-masing.

 KPMD sebagai kader ditingkat desa yang telah dikukuhkan dengan Surat
Kepatusan Kepala Desa agar bisa membantu desa dan menjadi motor penggerak
dalam implementasi UU No. 6 Tahun 2014 tentang Desa.
 Dstnya

Demikian laporan risalah saya buat pada waktu mengikuti rapat di Ruang
Balai desa yang diselenggarakan oleh Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa
…………...
Anggota KPMD /
Koordianator

PanjI