1

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGIS

Pada Ny.E Umur 27 thn G2 P1 A0 Kehamilan 36+6mgg Dengan Preeklamsi Berat
DI PUSKESMAS UMUM DAERAH SUKOHARJO

Nama Instansi:………………………………………………. Tanggal masuk dirawat : ............................................

No RM :…………………………………

Lembar Pengesahan Kasus

Pembimbing Lahan /CI

Tanggal ACC: Mahasiswa

( ) ( )

Kepala Puskesmas/Direktur RS/ Pembimbing Akademik

Kepala RB/BPM

( ) ( )

Tanggal Pengkajian : 10 mei 2019 Jam : 10.00 WIB

A DATA SUBYEKTIF
1 IDENTITAS
Nama Ibu : Ny.E Nama Ayah : Tn. B
Umur : 27 tahun Umur : 34 tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : DIII
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Madyorejo 2/7, Jetis, Sukoharjo
2 KELUHAN UTAMA : Ibu mengatakan merasa pusing dan bengkak pada kaki kanan
3 Riwayat Menstruasi
Umur menarche : 13 th, lamanya haid : 6-7 hari, jumlah darah haid 3-4 x ganti pembalut
Haid terakhir :25 Januari 2018 , Perkiraan Partus : 3 November 2018
Dismenorrea spoting menorragia metrorhagia
pre menstruasi syndrome Lain-lain : Tidak Ada
4 Riwayat perkawinan :Sah , Kawin: 1 kali
Kawin 1 umur 21 tahun dengan suami 1 umur 28 tahun, lama nikah 6 tahun

Askeb kehamilan Prodi Bidan STIKES Mitra Husada KRA

 2

5 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

G2 P1 A0
N Ibu Anak
Tgl Temp Umur Jenis Penolong Penyulit BB kelaina Kead.
o
Tahun at keh. persalina persalinan lahir n Anak
Partus Partus n sekarang

1. 2013 BPS 40mgg Normal Bidan Tidak ada 3300gr Tidak ada Sehat
2. Sekarang

6 Data kehamilan saat ini

a. Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan 16 minggu, ANC di Bidan Praktik Swasta
Frekuensi ANC:
 TM I 3 kali, keluhan: ibu mengatakan mual muntah
Tindakan: Memberikan tablet fe , KIE gizi untuk ibu hamil
 TM II 3 kali, keluhan: Ibu mengatakan tidak ada keluhan
Tindakan: Tidak Ada
TM III 4 kali, keluhan: ibu mengatakan tensi tinggi dan bengkak pada kaki
Tindakan: Memberikan KIE tentang tanda bahaya preeklamsi berat,
Pergerakan janin yang pertama umur kehamilan 18 minggu
Pergerakan janin dalam 12 jam 10 X/12 jam
b. Imunisasi
TT 1 tanggal SD kelas 1 TT 2 tanggal SD kelas 2
TT 3 tanggal SD kelas 3 TT 3 tanggal Capeng
TT 5 tanggal Hamil pertama
7 Riwayat kesehatan ibu yang lalu
Kanker penyakit ginjal
Penyakit hati kelainan bawaan
Hipertensi TBC
DM Epilepsi
Penyakit ginjal alergi
Lain-lain : Tidak Ada

8 Riwayat kesehatan keluarga

Kanker penyakit ginjal
Penyakit hati kelainan bawaan
Hipertensi TBC

Askeb kehamilan Prodi Bidan STIKES Mitra Husada KRA

 3

DM Epilepsi
Penyakit ginjal alergi
Lain-lain Tidak ada
Riwayat keturunan kembar
Hamil kembar
9 Riwayat Gynekology
Infertilitas myoma
Infeksi virus polip servik
PMS kanker kandungan
cervicitis kronis operasi kandungan
endometriosis perkosaan
lain-lain: Tidak Ada
10 Riwayat keluarga berencana
Metode KB terakhir yang dipakai: KB suntik 3 bulan
Lama pakai: 5 tahun, alasan lepas: Ibu mengatakan ingin memiliki keturunan lagi
Keluhan: Tidak ada
Komplikasi dari KB: perdarahan, PID/radang panggul, lain-lain: Tidak ada
11 Pola makan/minum/eliminasi/istirahat/ seksualitas
a. Pola makan: 3 kali/hari, porsi:1 piring nasi , jenis: Sayur, lauk, pauk
Keluhan : Tidak ada
b. Pola minum: 8 gelas /hari, alkohol, obat-obatan/jamu, kopi teh
Lain-lain : Air Putih ,susu keluhan : Tidak ada Pola eliminasi:
BAK: 4-5 X/hari; warna: Kuning Jernih BAK terakhir jam: 09.30 WIB
BAB: 1 X/hari; karakteristik: Lembek BAB terakhir jam:06.00 WIB
c. Pola istirahat: Tidur: 5-6 jam/hari; tidur terakhir jam: 19.30 WIB
Keluhan: Tidak ada
d. Seksualitas: ibu mengatakan tidak melakukan hubungan seksual selama hamil
12 Data psikososial
a. Penerimaan klien terhadap kehamilan ini: ibu mengatakan sangat senang dengan
kehamilannya
b. Sosial support dari: suami, orang tua, mertua, keluarga lain

13 Data pengetahuan ibu tentang kehamilan

Ibu mengatakan sudah pernah mendapatkan KIE gizi bagi ibu hamil
Ibu mengatakan sudah pernah mendapatkan KIE persiapan persalinan
Ibu mengatakan sudah pernah mendapatkan KIE tanda bahaya TM 3
B DATA OBYEKTIF
1 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum

Askeb kehamilan Prodi Bidan STIKES Mitra Husada KRA

 4

Keadaan Umum : Baik Kesadaran :Composmentis BB sebelum hamil: 55kg,

BB sekarang: 65 kg, TB :156 cm
Tekanan Darah : 140/90 mmHg, Nadi :82 x/mnt, Suhu : 36,8 ◦C, Pernapasan : 20 x/mnt

2 Pemeriksaan Fisik
Mata :
Pandangan kabur Adanya pemandangan dua
Sklera icterik Conjungtiva pucat
Lain-lain : Tidak ada
Dada dan Axilla :
Mamae simetris/asimetris Tumor
Puting susu menonjol Kolostrum : +(positif)
Areola Hiperpigmentasi Tidak ada
Ekstremitas :
Tungkai simetris/asimetris Refleks +/-
Edema +/- Varices +/-
Sistem Kardio :
Dyspneu Sputum
Orthopneu Batuk Darah
Thacypneu Nyeri Dada
Wheezing Keringat malam
Batuk . Tidak ada
Genetalia Luar
Tanda Chadwick : +/- Varices : +/-
Pembengkakan Kelenjar bartolini : +/- Bekas luka : +/-
Pengeluaran : Tidak ada

Anus
Hemoroid : +/-
3 Pemeriksaan khusus
a. Obstetric
Abdomen
Inspeksi : Membesar dengan arah memanjang Striae Livide
Melebar Striae Albican
Pelebaran vena Luka bekas operasi
Linea alba Linea nigra
Lain-lain Tidak ada
Palpasi Leopold

Askeb kehamilan Prodi Bidan STIKES Mitra Husada KRA

 5

Nyeri Tekan: Tidak ada nyeri tekan

Leopold I : TFU 3 jari diatas pusat, teraba bulat lunak dan melenting ( bokong janin)
Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba kecil-kecil (ekstremitas) dan bagian kiri perut ibu
teraba keras seperti papan ( punggung janin)
Leopold III : Bagian bawah perut ibu teraba bulat, kerasdan melenting (kepala janin)
Leopold IV : kedua jari pemeriksa sudah tidak bisa bertemu , janin sudah masuk panggul
(divergen)
TFU (Mc Donald): 32cm
TBJ : (32-11) x 155 : 3255 Gram
Auskultasi : DJJ 148 x/mnt, teratur/tidak teratur
His/kontraksi : Tidak ada , teratur/tidak teratur
b. Gynekologi
Ano Genital
Inspeksi : pengeluaran pervaginam: darah/lendir/air ketuban (tidak ada)
Kesan panggul: Normal
4 Pemeriksaan Penunjang
Darah : HB 11 gram %, Gol Darah: O, Hematokrit : - (negatif)
Urine Protein : +1 , Urine Reduksi : negatif
CTG : Tidak dilakukan ,USG : USG 3 kali selama hamil
Lain-lain : VCT/IMS : negatif

5 Analisis
1. Diagnosa Kebidanan
Ny.E umur 27 tahun G2P1A0 kehamilan patologis dengan preeklamsi ringan
2. Masalah:
ibu mengatakan cemas dengan kehamilannya karena tekanan darahnya tinggi dan
kakinya bengkak.

3. Kebutuhan:
Pemeriksaan rutin tekanan darah
Menjaga pola makan dengan gizi seimbang
Penkes tanda tanda bahaya kehamilan
Penkes P4K
Terapi obat
Kolaborasi dengan dokter SpOG
Diagnosa Potensial:
Pre eklamsia ringan

Askeb kehamilan Prodi Bidan STIKES Mitra Husada KRA

 6

Antisipasi Tindakan Segera:

Kolaborasi dengan dokter SpOG
6 PENATALAKSANAAN
Tanggal: 10 Mei 2019 Jam: 10.15 WIB
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
Tekanan Darah : 140/90 mmHg, Nadi :82 x/mnt, Suhu : 36,8 ◦C, Pernapasan : 20 x/mnt
TFU (Mc Donald): 32cm, TBJ : (32-11) x 155 : 3255 Gram, DJJ 148 x/mnt, preskep
Urine protein +1
Evaluasi jam: 10.30 WIB
Ibu telah mengetahui keadaannya dan janinnya.
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa keluhan yang dirasakannya adalah gejala preeklamsia :
pusing hebat, alat gerak bengkak,nyeri ulu hati.
Evaluasi jam: 10.40 WIB
Ibu telah mengerti tentang keadaannya.
3. menganjurkan ibu untuk menjaga pola makan dengan diet protein, mengurangi asupan
karbohidrat.
Evaluasi jam : 10.45 WIB
Ibu bersedia melakukan saran dari bidan.
4. memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan TM III, yaitu pendarahan pervaginam, sakit
kepala hebat, ketuban pecah dini, pandangan mata kabur. Dan menganjurkan ibu untuk
mendatangi pelayanan kesehatan jika mengalami tanda gejala tersebut
evaluasi jam : 11.00 WIB
ibu telah mengetahui tanda bahaya kehamilan TM III dan bersedia mengunjungi pelayanan
kesehatan jika mengalami tanda gejala tersebut.
5. memberitahu ibu tanda persalinan, yaitu kontraksi semakin lama semakin sering, nyeri
perut menjalar hingga punggung, keliar lendir bercampur darah. Menganjurkan ibu untuk
mendatangi pelayanan kesehatan jika mengalami tanda gejala tersebut.
Evaluasi jam : 11.10 WIB
Ibu telah mengetahui tanda bahaya persalinan dan bersedia untuk mendatangi pelayanan
kesehatan jika mengalami tanda gejala tersebut

6. memberitahu dan menganjurkan ibu memutuskan tentang P4K, yaitu Tempat persalinan,
penolong persalinan, pendamping persalinan, transportasi persalinan, biaya persalinan,
pendonor persalinan, pengambil keputusan
Evaluasi jam : 11.30 WIB
Ibu telah mengerti dan memutuskan tentang P4K
Tempat persalinan : rumah sakit
Penolong persalinan : dokter kandungan
Pendamping persalinan : suami
Transportasi : kendaraan pribadi (mobil)
Biaya persalinan : asuransi
Pendonor persalinan : saudara perempuan
Pengambil keputusan : suami/ ayah
7. memberikan ibu terapi obat,
asam folat 1x1/hari
fe 1x1/hari
evaluasi jam : 11.35 WIB

Askeb kehamilan Prodi Bidan STIKES Mitra Husada KRA

 7

ibu bersedia mengonsumsi obat yang diberikan

8. menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi
evaluasi jam : 11.40 WIB
ibu bersedia untuk kunjungan ulang.

Askeb kehamilan Prodi Bidan STIKES Mitra Husada KRA

 8

………………………………………, …………………………………………….

Bidan,

( )

Askeb kehamilan Prodi Bidan STIKES Mitra Husada KRA