Status : …………………………………..
Pekerjaan : …………………………………..
1. I. KEPENDUDUKAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1. Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ?
2. Apakah ada anggota keluarga yang baru dalam satu tahun ini ?
a. Ya. B. Tidak.
1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit satu bulan yang lalu
a. Ya. b. Tidak
a. Rematik b. Gastritis
e. Lain-lain
a. Ya B. Tidak.
B. Kematian.
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam periode satu tahun terakhir:
Keterangan : Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal dalam hari
a. Ya b. Tidak
b) Tanggal persalinan :
d) Jenis Kelamin :
a. Ya b. Tidak
k) Bila Ya Dimana
1. Keluarga Berencana
1). Jumlah balita yang ada dalam keluarga : anak
4). Cek Status Gizi anak pada KMS (melihat berat badan anak)
a. Baik b. sedang
c. Kurang d. buruk
D. Kesehatan Lingkungan.
a. Ya. ( sebutkan)……..
b. Tidak.
a. Ya. B. tidak.
3. bila ya, Berapa kali dalam satu tahun usaha tersebut diperiksa oleh petugas kesehatan
E. P2M
a. Ya b. Tidak.
2. Apabila ada sudahkah diambil darahnya oleh petugas kesehatan untuk diperiksa
dilaboratorium Puskesmas ?
a. Ya sudah b. belum.
F. Perkesmas.
Jenis penyakit :…
b. Tidak.
G. Laboratorium
A. Urine b. Tinja
c. Darah d. Lain-lain…..
a. Ya b. Tidak.
a. Ya. b. Tidak
a. Ya b, Tidak.
a. Angsatrin b. Jumbleng/jemplung
E. Kebersihan rumah
1). Apakah ada pantangan makan dan minum bagi ibu hamil atau melahirkan ?
b. Tidak
a. Ya (sebutkan)………..
b. Tidak.
a. Ada b. Tidak.
10). Apakah keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam makanan sehari-
hari
a. Ya. b. Tidak.
a. Ya. b. Tidak.
V. LINGKUNGAN?
a. Ya b, Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. tidak
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
2. Jamban.
a. Baik b. Buruk
a. Ya. b. Tidak
5. Pembuanagan sampah
6. sumber pencemaran
a. ada b. tidak
e). Apakah ada tindakan yang telah dilakukan untuk menanggulangi masalah tersebut
a. Ya b. Tidak
h). bila terpisah dari rumah, berapa jarak kandang ternak dari rumah ?
a. Ya b. tidak
A Ya b. Tidak.