RESUME PASIEN DENGAN MASALAH KELETIHAN

DI RUANG POLI KEBIDANAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO
Jl. Raya Jakarta-Bogor, Kramat Jati, Kec. Kramat Jati, Kota Jakarta
Timur, Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Dosen Pembimbing: Ns. Lina Ayu Marcelina, M.Kep.,Sp.Kep.Mat

Disusun Oleh :
Nama : Davita Aprilia Pratiwi
NIM : 2010721046

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA
2020/2021
 RESUME PASIEN

A. Gambaran Kasus
Tanggal 17 Maret 2021, Ny. Y dengan usia 32 tahun (G3P2A0) datang ke
poliklinik kebidanan RS Polri untuk melakukan pemeriksaan kehamilan
dengan usia kehamilan sudah mencapai 38 minggu. Setelah dilakukan
pemeriksaan di dapatkan HPHT 12 Juni 2020 dengan menstruasi tidak teratur.
Ny. Y rencana akan dilakukan operasi sesar pada usia kehamilan 38-40
minggu dengan melihat persentasi perkembangan janin. Ny. Y melahirkan
anak pertama dan kedua dengan proses sesar di RS Polri. Saat dilakukan
pemeriksaan leoplod menunjukan hasil bahwa tinggi fundus uteri 35 cm,
bagian sebelah kanan teraba punggung dengan DJJ kuat, bagian terbawah
janin yaitu kepala sudah masuk ke dalam pintu atas panggul. Ny. Y khawatir
dengan kondisi kehamilannya saat ini karena harus rutin kontrol setiap minggu
di tengah pandemi covid-19. Ny. Y juga merasa sudah mulai kelelahan, nafas
nya terasa sesak, jika melakukan aktifitas dan berjalan jauh. Hasil
pemeriksaan tanda-tanda vital = TD : 110/80 mmHg, HR : 89 x / menit, S :
36,8℃, RR : 21 x/menit. BB = 78 kg, Tinggi = 156cm

B. Diagnosa Keperawatan
1. Keletihan Berhubungan Dengan Kondisi Fisiologis Kehamilan (Kode SDKI :
D.0057, Hal. 130)
C. Intervensi Keperawatan
No Hari/Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil
Dx /Waktu
1 Rabu, 17 Setelah dilakukan tindakan
Maret 2021 keperawatan selama 1 jam,
diharapkan masalah keletihan
dapat teratasi dengan kriteria
hasil sebagai berikut:
a. Tingkat Keletihan
(Kode SLKI: L. 05046,
Hal. 141)
1) Kemampuan
melakukan aktivitas
rutin meningkat
2) Verbalisasi lelah
menurun
3) Lesu menurun
4) Gelisah menurun
5) Pola istirahat
membaik
Rencana Tindakan Paraf dan
Nama Jelas
a) Edukasi Aktivitas/Isirahat (Kode SIKI : I. 12362, Hal : 50)
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Davita
2. Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat Aprilia
3. Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik atau olahraga Pratiwi
secara rutin untuk kehamilan
b) Manajemen Energi (Kode SIKI : I. 05178, Hal. 176)
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
c) Dukungan Tidur (Kode SIKI : I. 05174, HaL : 48)
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
 D. Implementasi
Tanggal No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf &
/Waktu Dx Nama
Jelas
Rabu, 1 1. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital. Davita
17 Aprilia
H : TD : 110/80 mmHg, HR : 89 x / menit, S : 36,8℃, RR : 21 x/menit.
Maret Pratiwi
2021 2. Melakukan pengkajian riwayat kesehatan dan kehamilan.
10.00 3. Memeriksa leopold 1sampai dengan 4
WIB
Hasil pemeriksaan leoplod :

a. Leoplod 1 : tinggi fundus uteri 35 cm,

b. Leopold 2 : Bagian sebelah kanan teraba punggung dan bagian kiri teraba jari-jari janin
dengan DJJ kuat

c. Leopold 3 : Bagian terbawah janin yaitu kepala

d. Leopold 4 : Bagian tubuh janin sudah masuk ke dalam pintu atas panggul

4. Menjelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik atau olahraga sederhana untuk kehamilan
(Misalnya, berjalan santai)
H : Ny. Y mengatakan sudah memahami aktivitas yang dapat dilakukan saat kehamilan yaitu
seperti berjalan santai.
5. Menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas secara bertahap dan meminta bantuan keluarga
H : Ny. Y mengatakan akan melakukan aktivitas secara bertahap dan meminta bantuan
keluarga saat melakukan aktivitas berat
6. Menganjurkan klien untuk meningkatkan pola tidur dan memperbanyak istirahat
H : Ny. Y mengatakan akan meningkatkan pola tidur dan memperbanyak istirahat.
 F. Evaluasi

No Hari/Tanggal/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf &

Dx Waktu Nama Jelas
1 Rabu, 17 S:
Maret 2021 Davita
1. Ny. Y mengatakan akan membuat jadwal kegiatan agar tidak mudah lelah. Aprilia
17.00
Pratiwi
WIB 2. Ny. Y mengatakan sudah memahami aktivitas yang dapat dilakukan saat
kehamilan yaitu seperti berjalan santai.

3. Ny. Y mengatakan akan melakukan aktivitas secara bertahap dan meminta

bantuan keluarga saat melakukan aktivitas berat

4. Ny. Y mengatakan akan meningkatkan pola tidur dan memperbanyak istirahat.

O:
1. Ekspresi wajah terlihat memahami informasi

2. Hasil pemeriksaan leoplod :

e. Leoplod 1 : tinggi fundus uteri 35 cm,

f. Leopold 2 : Bagian sebelah kanan teraba punggung dan bagian kiri

teraba jari-jari janin dengan DJJ kuat

g. Leopold 3 : Bagian terbawah janin yaitu kepala

h. Leopold 4 : Bagian tubuh janin sudah masuk ke dalam pintu atas

panggul

3. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital = TD : 110/80 mmHg, HR : 89 x / menit, S

: 36,8℃, RR : 21 x/menit. BB = 78 kg, Tinggi = 156cm
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan
H. Keterampilan Yang Didapat

1. Melakukan leopold 1 - 4
2. Melakukan pengecekkan DJJ dengan doppler
3. Menghitung HPHT dan tafsiran pasrtus