PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

KECAMATAN MENUI KEPULAUAN

DESA PADEI DARAT
Alamat : Desa Padei Darat Kec. Menui Kepulauan Kab. Morowali, 94675

SURAT PENGANTAR KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 045.2 / 050 / PD / V / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Padei Darat Kecamatan Menui
Kepulauan Kabupaten Morowali, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RADIKARMAN
Tempat Tanggal Lahir : Padei Darat, 15 Juli 1989
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Honorer
Nomor Induk Kependudukan :
Nomor Kartu Keluarga :
Alamat : Desa Padei Darat Kecamatan Menui Kepulauan Kab.
Morowali

Berdasarkan surat keterangan orang tersebut diatas adalah benar penduduk Desa
kami yang berdomisili di alamat diatas serta kami menerangkan bahwa orang tersebut
benar berkelakuan baik dan belum pernah tersangkut perkara Polisi. Surat keterangan ini
kami berikan untuk memenuhi salah satu persaratan Surat Keterangan catatan Kepolisian
(SKCK)
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, kepada yang bersangkutan harap maklum
serta menjadikan bahan seperlunya

Padei Darat, Mei 2017

Kepala Desa Padei Darat

RITNO, S.Pd