BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PRIBADI

NAMA : Ny. S

JENIS KELAMIN : Perempuan

USIA : 65 tahun

SUKU BANGSA : Indonesia

AGAMA : Islam

STATUS : Menikah

PEKERJAAN : Ibu rumah tangga

TANGGAL MRS : 27 Maret 2019

RMK : 1-42-22-40

II. ANAMNESIS

1. Keluhan utama : Luka pada bagian hidung

2. Riwayat penyakit sekarang :

Awalnya muncul tahi lalat di hidung pasien kurang lebih 5 tahun Sebelum

Masuk Rumah Sakit (SMRS). Tahi lalat tersebut berbentuk bulatan kecil berwarna

hitam dan agak mengkilat. Kemudian tahi lalat tersebut dirasakan agak melebar dan

pecah dalam 1 tahun terakhir. Tahi lalat yang pecah tersebut mengeluarkan darah dan

nanah serta meninggalkan luka disekitar hidung berwarna kemerahan. Pasien tidak

pernah memeriksakan keluhan tersebut karena tidak pernah ada keluhan gatau

18
 ataupun nyeri. Namun luka tersebut melebar dan dilihat semakin dalam. Sejak 6

bulan terakhir tahi lalat pasien berdarah jika terpapar udara panas, pasien tidak

merasa gatal dan nyeri. Saat ini tidak ada perdarahan dari hidung, pasien masih bisa

mencium. Pasien mengatakan, bekerja sebagai petani padi yang selalu beraktivitas di

sawah atau ladang dari jam 10.00-16.00, pasien tidak ada menggunakan pelindung

wajah seperti krim tabir surya, pasien juga tidak ada menggunakan kosmetik apapun

atau pengobatan alternatif apapun. Pasien menyangkal penurunan berat badan secara

drastis dalam 6 bulan terakhir, riwayat demam berkepanjangan,

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluhan serupa (-) Hipertensi (-), DM (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluhan serupa (-), Hipertensi (-), DM (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis

GCS : E4V5M6

Status Gizi : Gizi normal

TB : 155 cm

BB : 55 Kg

IMT : 24.4

19
2. Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 82 x/menit

Frekuensi Nafas : 32 x/menit

Suhu : 36,6 ºC

3. Kepala dan Leher

Kepala : Bentuk normal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

edema palpebra (-/-) , refleks cahaya (+/+).

Telinga : Bentuk normal, tidak ada cairan yang keluar dari telinga

Status lokalis a/r Nasal : Tampak ulkus merah muda dangkal berukuran 5x4 cm
batas tidak tegas berwarna kehitaman, rapuh, Secret (-)
darah kering (+) nyeri tekan (-).

Mulut :Bibir terlihat kering, mukosa normal, tidak ada

stomatitis, perdarahan gusi tidak ada, tidak ada trismus,

tidak ada pembesaran atau radang pada tonsil, lidah

tidak ada kelainan.

Leher :Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar getah

bening dan tiroid, tidak ada peningkatan JVP.

20
4. Thorak

Paru

Inspeksi : bentuk normal, gerakan simetris

Palpasi : simetris, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : sonor (+/+), tidak ada nyeri ketuk.

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing(-/-)

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : tidak teraba thrill.

Perkusi : batas jantung: ICS V linea mid clavicula, kiri dan ICS V
linea parasternalis kanan.

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, bising jantung tidak ada.

5. Abdomen :

Inspeksi : bentuk datar, tidak ada scar

Auskultasi : bising usus 7x/menit

Perkusi : sonor (+)

Palpasi : Hepar dan lien dbn, massa (-), nyeri tekan (-)

6. Ekstremitas dextra dan sinistra :

Dextra : edema (-), kemerahan (-), benjolan (-), akral hangat (+)
Sinistra : edema (-), kemerahan (-), benjolan (-), akral hangat (+)

21
FOTO KLINIS

A. PRE OP

Anterior Oblik

Lateral

22
B. DURANTE OPERASI

23
24
C. POST OPERASI

25
26
D. Follow Up

Anterior oblik

Lateral

27
PEMERIKSAAN PENUNJANG

HASIL LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13,0 12,00 – 15,60 g/dL

Leukosit 11,6 4.65 – 10.5 ribu/uL

Eritrosit 4,54 4,00 – 5,30 juta/uL

Hematokrit 41,0 37,00 – 47,00 vol%

Trombosit 475 150.000 – 356.000 rb/ul

RDW-CV 13,0 12,1 – 14,0 %

MCV, MCH, MCHC

MCV 82,9 75,0 – 96,0 Fl

MCH 28,2 28,0 – 32,0 Pg

MCHC 34,0 33,0 – 37,0 %

HEMOSTASIS

Hasil PT 8,6 9,9-13,5 detik

INR 0,80 - -

Control Normal PT 10,8 - -

Hasil APTT 28,8 22,2-37,0 Detik

GULA DARAH

GDS 105 <200 mg/dl

HATI

SGOT 21 0-46 U/l

SGPT 14 0-45 U/l

Foto thorak 27/3/2019

28
Cor tak tampak membesar
Sinus dan diafragma normal
Pulmo:
Hilus kanan normal
Corakan bronkhovaskuler tidak bertambah
Tak tampak infiltrate / konsolidasi / nodul

Pemeriksaan Laboratorium Patologi Anatomi 25/3/2019

29
DIAGNOSIS

30
Basalioma Nasal

DIAGNOSIS BANDING

Karsinoma sel skuamosa, melanoma malignant.

PENATALAKSANAAN

̶ Pro Eksisi

̶ Pro penutupan dengan forehead flap

PROGNOSIS
a. Ad vitam : dubia ad bonam
b. Ad functionam : dubia ad bonam
c. Ad sanactionam : dubia ad bonam

9. Follow Up

31
Tanggal 09/04/2019 10/04/2019 11/10/2018 12/10/2018

Keluhan Luka pada Luka pada Nyeri post op (+)

Nyeri post op (+)
hidung (+) hidung (+) mual muntah (-)
mual muntah (-)
berdarah (-) berdarah (-) demam (-) pusing
demam (-) pusing
secret (-) nyeri secret (-) nyeri (<)
(-) (+)
(-)

Tekanan darah 150/70 150/70 140/100 130/100

Nadi 88 x/menit 88 x/menit 80 x/menit 85 x/menit

Tempt 36.9 C 36.9 C 36.6 C 37C

RR 20 x/menit 20 x/menit 16x/menit 18x/menit

SpO2 98 % tanpa O2 98 % tanpa O2 99% tanpa O2 99% tanpa O2

Status Kepala dan Kepala dan Kepala dan leher: Kepala dan leher:
generalis leher: leher: konjungtiva anemis konjungtiva anemis
konjungtiva konjungtiva (–) Ulkus nasal (–) Ulkus nasal
anemis (–) anemis (–) Ulkus ukuran 2.5 x2 cm, ukuran 2.5 x2 cm,
Ulkus nasal nasal ukuran 2.5 tepi tidak rata tepi tidak rata
ukuran 2.5 x2 x2 cm, tepi tidak kecokelatan, nyeri kecokelatan, nyeri
cm, tepi tidak rata tekan (-) tekan (-)
rata kecokelatan,
Thoraks: Simetris, Thoraks: Simetris,
kecokelatan, nyeri tekan (-)
nyeri tekan (-) fremitus vocal fremitus vocal
Thoraks: simetris, vesicular, simetris, vesicular,
Thoraks: Simetris, rh (-) wh (-) rh (-) wh (-)
Simetris, fremitus vocal
Abdomen: supel (+) Abdomen: supel (+)
fremitus vocal simetris,
simetris, vesicular, rh (-) distensi (-) Bising distensi (-) Bising
Usus (+) normal, Usus (+) normal,
vesicular, rh (-) wh (-)
wh (-) timpani, nyeri tekan timpani, nyeri tekan
Abdomen: supel (-) (-)
Abdomen: (+) distensi (-)
supel (+) Bising Usus (+) Ekstremitas: akral Ekstremitas: akral
distensi (-) normal, timpani,

32
 Bising Usus (+)
normal,
nyeri tekan (-)
timpani, nyeri
tekan (-) Ekstremitas: hangat (+) edem (-) hangat (+) edem (-)
akral hangat (+)
Ekstremitas:
edem (-)
akral hangat (+)
edem (-)

Status lokalis I: ulkus (+) I: ulkus (+)

a/r nasalis kemerahan uk kemerahan uk I: Necrotic (-) I: Necrotic (-)
5 x 4 cm, tepi 5x4 cm, tepi terjahit rapi & terjahit rapi &
irregular hitam irregular hitam kering , pus (-) kering , pus (-)
kecokelatan, kecokelatan,
P: nyeri tekan (+) P: nyeri tekan (+)
P: nyeri tekan P: nyeri tekan (-) krepitasi (-) krepitasi (-)
(-) krepitasi (-) krepitasi (-)

Basalioma Nasal Basalioma Nasal

Basalioma Basalioma
Assessment Post wide eksisi + Post wide eksisi +
Nasal Nasal
forehead flap POD 1 forehead flap POD II

TERAPI - IVFD Nacl 0.9 % IVFD Nacl 0.9 % 20 VFD Nacl 0.9 % 20
20 tpm tpm tpm

Inj Ranitidin Inj Ranitidin 2x50mg Inj Ranitidin 2x50mg

2x50mg
Inj ketorolac Inj ketorolac
Inj ketorolac 3x30mg 3x30mg
3x30mg
Inj ceftriaxone 2x1gr Inj ceftriaxone 2x1gr
Inj ceftriaxone
Inj cerivit 1x1 Inj cerivit 1x1
2x1gr
amp/drip amp/drip
Inj cerivit 1x1
Atau inj ekstrace Atau inj ekstrace
amp/drip
2x500mg 2x500mg
Atau inj ekstrace
Gentamicin salep Gentamicin salep
2x500mg
mata mata
Gentamicin

33
 salep mata Rawat luka terbuka

Rawat luka Rawat luka terbuka

terbuka

Observasi/3 jam

Wide
Rencana Wide eksisi
eksisi

Tanggal 13/04/2019 14/04/2019 15/10/2018 16/10/2018

Keluhan Nyeri post op Luka pada Nyeri post op (+)

Nyeri post op (+)
(+) mual hidung (+) mual muntah (-)
mual muntah (-)
muntah (-) berdarah (-) demam (-) pusing
demam (-) pusing
demam (-) secret (-) nyeri (<)
pusing (<) (+)
(-)

Tekanan darah 160/70 140/100 130/80 150/90

Nadi 78 x/menit 89 x/menit 80 x/menit 85 x/menit

Tempt 36.4 C 36.9 C 36.6 C 37C

RR 20 x/menit 20 x/menit 16x/menit 18x/menit

SpO2 99 % tanpa O2 98 % tanpa O2 99% tanpa O2 99% tanpa O2

34
Status Kepala dan
generalis leher:
Kepala dan
konjungtiva
leher:
anemis (–)
konjungtiva
Ulkus nasal Kepala dan leher: Kepala dan leher:
anemis (–) Ulkus
ukuran 2.5 x2 konjungtiva anemis konjungtiva anemis
nasal ukuran 2.5
cm, tepi tidak (–) Ulkus nasal (–) Ulkus nasal
x2 cm, tepi tidak
rata ukuran 2.5 x2 cm, ukuran 2.5 x2 cm,
rata
kecokelatan, tepi tidak rata tepi tidak rata
kecokelatan,
nyeri tekan (-) kecokelatan, nyeri kecokelatan, nyeri
nyeri tekan (-)
tekan (-) tekan (-)
Thoraks:
Thoraks:
Simetris, Thoraks: Simetris, Thoraks: Simetris,
Simetris,
fremitus vocal fremitus vocal fremitus vocal
fremitus vocal
simetris, simetris, vesicular, simetris, vesicular,
simetris,
vesicular, rh (-) rh (-) wh (-) rh (-) wh (-)
vesicular, rh (-)
wh (-)
wh (-) Abdomen: supel (+) Abdomen: supel (+)
Abdomen: distensi (-) Bising distensi (-) Bising
Abdomen: supel
supel (+) Usus (+) normal, Usus (+) normal,
(+) distensi (-)
distensi (-) timpani, nyeri tekan timpani, nyeri tekan
Bising Usus (+)
Bising Usus (+) (-) (-)
normal, timpani,
normal,
nyeri tekan (-) Ekstremitas: akral Ekstremitas: akral
timpani, nyeri
tekan (-) hangat (+) edem (-) hangat (+) edem (-)
Ekstremitas:
akral hangat (+)
Ekstremitas:
edem (-)
akral hangat (+)
edem (-)

Status lokalis I: Necrotic (-) I: Necrotic (-) I: Necrotic (-) I: Necrotic (-)
a/r nasalis terjahit rapi & terjahit rapi & terjahit rapi & terjahit rapi &
kering , pus (-) kering , pus (-) kering , pus (-) kering , pus (-)

P: nyeri tekan P: nyeri tekan P: nyeri tekan (+) P: nyeri tekan (+)
(+) krepitasi (-) (+) krepitasi (-) krepitasi (-) krepitasi (-)

Assessment Basalioma Basalioma Basalioma Nasal

Nasal Post Nasal Post wide Post wide eksisi +

35
 wide eksisi + eksisi +
forehead flap forehead flap forehead flap POD V
POD III POD IV

TERAPI IVFD Nacl 0.9 % VFD Nacl 0.9 % 20

20 tpm tpm
IVFD Nacl 0.9 % 20
Inj Ranitidin tpm Inj Ranitidin 2x50mg
2x50mg
Inj Ranitidin 2x50mg Inj ketorolac
Inj ketorolac 3x30mg
Inj ketorolac
3x30mg
3x30mg Inj ceftriaxone 2x1gr
Inj ceftriaxone
Inj ceftriaxone 2x1gr Inj cerivit 1x1
2x1gr
amp/drip
Inj cerivit 1x1
- Inj cerivit 1x1
amp/drip Atau inj ekstrace
amp/drip
2x500mg
Atau inj ekstrace
Atau inj ekstrace
2x500mg Gentamicin salep
2x500mg
mata
Gentamicin salep
Gentamicin
mata Rawat luka terbuka
salep mata
Rawat luka terbuka
Rawat luka
terbuka

Observasi/3 jam

Wide BLPL
Rencana Wide eksisi
eksisi

36