FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruangan Rawat _________________________

Tanggal Dirawat _________________________

I. Identitas Klien
Nama Klien (Inisial)
Tanggal pengkajian
Umur
Pendidikan
RM No.
Penanggung Jawab
: _________________ (L/P)
: _________________
: _________________
: _________________
: _________________
: __________________

II. Alasan Masuk

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

III. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Trauma Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : __________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _____________________________________________________

 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ada Tidak
Kalau ada:

Hubungan keluarga :

Gejala :

Riwayat pengobatan/perawatan :

Masalah Keperawatan :____________________________________________________________________________

5. Pengalaman Masa Lalu Yang Tidak Menyenangkan

_________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan ____________________________________________________________________________________

IV. Fisik
1. Tanda-tanda vital : TD : __________ N : ________ S : _________ P : _______________

2. Ukur : TB : __________ BB : ________

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan : ______________________________________________________________________________

Masalah keperawatan : ______________________________________________________________________________

V. Psikososial

1. Genogram

Jelaskan : ______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________________________

2. Konsep diri
a Gambaran diri : ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
b. Identitas : ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
c. Peran : ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
d. Ideal diri : ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
e. Harga diri : ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________________________

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : _________________________________________________________________________________

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang Lain : _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Masalah keperawatan: ___________________________________________________________________________________

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : _____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

b. Kegiatan ibadah : _____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan _____________________________________________________________________________________
VI. Status Mental

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan : __________________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________________________________________________

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan

Jelaskan : ___________________________________________________________________________________________

Masalah Keperawan : ________________________________________________________________________________

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : _________________________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : _________________________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : _________________________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : _________________________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________________________________________________

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : _________________________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________________________________________________

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : _________________________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________________________________________________

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : _________________________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________________________________________________

10. Tingkat kesadaran

bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : _________________________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________________________________________________

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : _________________________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : _________________________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : _________________________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________________________________________________

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : _________________________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________________________________________________________

VII. Kebutuhan Perencanaan Pulang

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

a. Makanan Ya Tidak

b. Keamanan Ya Tidak

c. Perawatan Kesehatan Ya Tidak

d. Pakaian Ya Tidak

e. Transportasi Ya Tidak

f. Tempat Tinggal Ya Tidak

g. Uang Ya Tidak

Jelaskan: _______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri

 Mandi Bantuan minimal Bantuan total

 Kebersihan Bantuan minimal Bantuan total

 Makan Bantuan minimal Bantuan total

 BAK/BAB Bantuan minimal Bantuan total

 Ganti Pakaian Bantuan minimal Bantuan total

b. Nutrisi

 Puas dengan pola makan: Ya Tidak

 Nafsu makan : Meningkat Menurun Berlebihan

 Berat badan : Meningkat Menurun

 Frekuensi makan sehari : Kali

 Frekuensi kudapan : Kali

 BB terendah : Kg

 BB tertinggi: Kg

 Makan memisahkan diri: Ya Tidak

Jelaskan: _______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

c. Tidur
 Ada masalah tidur Ya Tidak

 Merasa segar setelah bangun tidur Ya Tidak

 Ada kebiasaan tidur siang Tidak Ya, Berapa jam:

 Tidur malam jam: bangun jam:

 Gangguan tidur Sulit untuk tidur Berbicara saat tidur Bangun terlalu lama

Somnabolisme Terbangun saat tidur Gelisah saat tidur

Jelaskan: _______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
3. Kemampuan klien dalam :
a. Mengantisipasi kebutuhan sendiri Ya Tidak

b. Membuat keputusan atas keinginan sendiri Ya Tidak

c. Mengatur penggunaan obat Ya Tidak

d. Melakukan pemeriksaan kesehatan Ya Tidak

Jelaskan: _______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

4. Sistem pendukung :
a. Keluarga : Ya Tidak

b. Terapis : Ya Tidak

c. Teman Sejawat : Ya Tidak

d. Kelompok sosial : Ya Tidak

Jelaskan: _______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi?

Ya Tidak

Jelaskan: ________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya _______________ Lainnya : __________________

Jelaskan: _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
IX. Aspek Medik

Diagnosa Medik : _________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Terapi Medik : _________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

X . Daftar Masalah Keperawatan

1. ___________________________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________________________________________________
7. ___________________________________________________________________________________________________
8. ___________________________________________________________________________________________________
9. ___________________________________________________________________________________________________
10. ___________________________________________________________________________________________________
XI. Analisa Data

NO DATA MASALAH
KEPERAWATAN
XII. Pohon Masalah

XIII. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. _________________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________________________________
7. _________________________________________________________________________________________
8. _________________________________________________________________________________________
9. _________________________________________________________________________________________
10. _________________________________________________________________________________________
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : ___________________ Nama Mahasiswa : _____________________

DX Medis : ___________________ NIM : _____________________
RM No. : ___________________

Perencanaan
Tgl No Dx Dx Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien :
Umur :
Ruangan :
No RM :

Implementasi Evaluasi