ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN

HIPERTENSI
Dosen Pembimbing : Pawiono, SST., MPH

Oleh :

LAILY NUR JAMILAH

NIM. 201204038

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB JOMBANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus tugas Stase Keperawatan Gerontik Program Studi Profesi Ners STIKES Pemkab

Jombang Tahun Ajaran 2020/2021

Nama : Laily Nur Jamilah

NIM : 201204038

Prodi : Profesi Ners

Telah di konsulkan dan di revisi sebagai pemenuhan tugas praktik profesi ners secara daring di

Stase Keperawatan Gerontik Ners STIKES Pemkab Jombang pada :

Hari : Sabtu

Tanggal : 14 November 2020

I. LAPORAN PENDAHULUAN
1. Pengertian
Hipertensi dicirikan dengan peningkatan tekanan darah diastolik dan sistolik yang intermiten atau
menetap.Pengukuran tekanan darah serial 150/95 mmHg atau lebih tinggi pada orang yang berusia diatas 50
tahun memastikan hipertensi. Insiden hipertensi meningkat seiring bertambahnya usia (Stockslager , 2008).
Hipertensi atau darah tinggi adalah penyakit kelainan jantung dan pembuluh darah yang ditandai dengan
peningkatan tekanan darah. WHO (World Health Organization) memberikan batasan tekanan darah normal
adalah 140/90 mmHg, dan tekanan darah sama atau diatas 160/95 mmHg dinyatakan sebagai hipertensi.
Batasan ini tidak membedakan antara usia dan jenis kelamin (Marliani, 2007).
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya di atas 140
mmHg dan diastolik di atas 90 mmHg.Pada populasi lansia, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik
160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg (Rohaendi, 2008).

2. Etiologi
Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan-perubahan pada :
a. Elastisitas dinding aorta menurun
b. Katub jantung menebal dan menjadi kaku
c. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur 20 tahun
kemampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan menurunnya kontraksi dan
volumenya.
d. Kehilangan elastisitas pembuluh darah Hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas pembuluh darah
perifer untuk oksigenasi
e. Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer
Meskipun hipertensi primer belum diketahui dengan pasti penyebabnya, data-data penelitian telah
menemukan beberapa faktor yang sering menyebabkan terjadinya hipertensi. Faktor tersebut adalah sebagai
berikut :
1. Faktor keturunan
Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan lebih besar untuk
mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi
2. Ciri perseorangan
Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah:
 a. Umur ( jika umur bertambah maka TD meningkat )
b. Jenis kelamin ( laki-laki lebih tinggi dari perempuan )
c. Ras ( ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih )
d. Kebiasaan hidup
Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah :
a. Konsumsi garam yang tinggi (melebihi dari 30 gr)
b. Kegemukan atau makan berlebihan
c. Stress
d. Merokok
e. Minum alcohol
f. Minum obat-obatan ( ephedrine, prednison, epineprin )
Sedangkan penyebab hipertensi sekunder adalah penyakit-penyakit seperti Ginjal, Glomerulonefritis,
Pielonefritis, Nekrosis tubular akut, Tumor, Vascular, Aterosklerosis, Hiperplasia, Trombosis, Aneurisma,
Emboli kolestrol, Vaskulitis, Kelainan endokrin, DM, Hipertiroidisme, Hipotiroidisme, Saraf, Stroke,
Ensepalitis. Selain itu dapat juga diakibatkan karena Obat–obatan Kontrasepsi oral Kortikosteroid.

3. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi :
a. Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan tekanan darah, selain
penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan
pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur.
b. Gejala yang lazim
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri kepala dan
kelelahan.Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang
mencari pertolongan medis.
Menurut Rokhaeni (2001), manifestasi klinis beberapa pasien yang menderita hipertensi yaitu :
Mengeluh sakit kepala, pusing Lemas, kelelahan, Sesak nafas, Gelisah, Mual Muntah, Epistaksis,
Kesadaran menurun.

4. Klasifikasi
Hipertensi pada usia lanjut dibedakan atas (Darmojo, 1999):
 a. Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140 mmHg dan / atau tekanan diastolik
sama atau lebih besar dari 90 mmHg.
b. Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar dari 160 mmHg dan tekanan
diastolik lebih rendah dari 90 mmHg.
Klasifikasi hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi 2 golongan besar yaitu :
a. Hipertensi essensial ( hipertensi primer ) yaitu hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya
b. Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang di sebabkan oleh penyakit lain
Tingkat hipertensi dan anjuran kontrol (Joint National Commitle, U.S 1992)
Tekanan
Tekanan sistolik
Tigkat diastolik Jadwal kontrol
(mmHg)
(mmHg)
Tingkat I 140-159 90-99
Tingkat II 160-179 100-109 1 bulan sekali
Tingkat III 180-209 110-119 1 minggu sekali
Tingkat IV 210 satau lebih 120 atau lebuh Dirawat RS

5. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak dipusat vasomotor, pada
medulla diotak.Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda
spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen.Rangsangan pusat
vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke
ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut
saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan
konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon
pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriksi.Individu dengan hipertensi sangat sensitiv terhadap
norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respons
rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas
vasokonstriksi.Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi.Korteks adrenal
mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh
darah.Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan rennin.Renin
merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor
kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal.Hormon ini menyebabkan
retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler.Semua faktor
ini cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.
Sebagai pertimbangan gerontologis dimana terjadi perubahan structural dan fungsional pada system
pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan
tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos
pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah.
Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah
yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup) mengakibatkan penurunan curang jantung dan peningkatan
tahanan perifer (Smeltzer, 2001).
Pathway
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Hemoglobin / hematokrit
Untuk mengkaji hubungan dari sel – sel terhadap volume cairan ( viskositas ) dan dapat
mengindikasikan factor – factor resiko seperti hiperkoagulabilitas, anemia.
b. BUN
Memberikan informasi tentang perfusi ginjal Glukosa Hiperglikemi (diabetes mellitus adalah
pencetus hipertensi) dapat diakibatkan oleh peningkatan katekolamin (meningkatkan hipertensi)
c. Kalium serum
Hipokalemia dapat megindikasikan adanya aldosteron utama ( penyebab ) atau menjadi efek
samping terapi diuretik.
d. Kalsium serum
Peningkatan kadar kalsium serum dapat menyebabkan hipertensi
e. Kolesterol dan trigliserid serum
Peningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus untuk / adanya pembentukan plak ateromatosa (
efek kardiovaskuler )
f. Pemeriksaan tiroid
Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan hipertensi
g. Kadar aldosteron urin/serum
Untuk mengkaji aldosteronisme primer ( penyebab )
h. Urinalisa
Darah, protein, glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal dan atau adanya diabetes.
i. Asam urat
Hiperurisemia telah menjadi implikasi faktor resiko hipertensi
j. Steroid urin
Kenaiakn dapat mengindikasikan hiperadrenalisme
k. IVP
Dapat mengidentifikasi penyebab hieprtensiseperti penyakit parenkim ginjal, batu ginjal / ureter
l. Foto dada
Menunjukkan obstruksi kalsifikasi pada area katub, perbesaran jantung
m. CT scan
n. Untuk mengkaji tumor serebral, ensefalopati
 o. EKG
Dapat menunjukkan pembesaran jantung, pola regangan, gangguan konduksi, peninggian
gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.

7. Penatalaksanaan
Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas akibat komplikasi
kardiovaskuler yang berhubungan dengan pencapaian dan pemeliharaan tekanan darah dibawah 140/90
mmHg.
Prinsip pengelolaan penyakit hipertensi meliputi :
1. Terapi tanpa Obat
Terapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk hipertensi ringan dan sebagai tindakan suportif
pada hipertensi sedang dan berat. Terapi tanpa obat ini meliputi :
a. Diet, yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah :
1) Restriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr
2) Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh
3) Penurunan berat badan
4) Penurunan asupan etanol
5) Menghentikan merokok
b. Latihan Fisik
Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan untuk penderita hipertensi
adalah olah raga yang mempunyai empat prinsip yaitu: Macam olah raga yaitu isotonis dan dinamis
seperti lari, jogging, bersepeda, berenang dan lain-lain.
Intensitas olah raga yang baik antara 60-80 % dari kapasitas aerobik atau 72-87 % dari denyut nadi
maksimal yang disebut zona latihan. Lamanya latihan berkisar antara 20 – 25 menit berada dalam zona
latihan Frekuensi latihan sebaiknya 3 x perminggu dan paling baik 5 x perminggu.
c. Edukasi Psikologis
Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi :
1) Tehnik Biofeedback
Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai untuk menunjukkan pada subyek tanda-tanda
mengenai keadaan tubuh yang secara sadar oleh subyek dianggap tidak normal.
Penerapan biofeedback terutama dipakai untuk mengatasi gangguan somatik seperti nyeri
kepala dan migrain, juga untuk gangguan psikologis seperti kecemasan dan ketegangan.
 2) Tehnik relaksasi
Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk mengurangi ketegangan atau
kecemasan, dengan cara melatih penderita untuk dapat belajar membuat otot-otot dalam tubuh
menjadi rileks
3) Pendidikan Kesehatan ( Penyuluhan )
Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan pengetahuan pasien tentang penyakit
hipertensi dan pengelolaannya sehingga pasien dapat mempertahankan hidupnya dan mencegah
komplikasi lebih lanjut.

2. Terapi dengan Obat

Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah saja tetapi juga mengurangi
dan mencegah komplikasi akibat hipertensi agar penderita dapat bertambah kuat.Pengobatan hipertensi
umumnya perlu dilakukan seumur hidup penderita. Pengobatan standar yang dianjurkan oleh Komite
Dokter Ahli Hipertensi ( JOINT NATIONAL COMMITTEE ON DETECTION, EVALUATION AND
TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE, USA, 1988 ) menyimpulkan bahwa obat diuretika,
penyekat beta, antagonis kalsium, atau penghambat ACE dapat digunakan sebagai obat tunggal pertama
dengan memperhatikan keadaan penderita dan penyakit lain yang ada pada penderita. Pengobatannya
meliputi :
a) Step 1
Obat pilihan pertama : diuretika, beta blocker, Ca antagonis, ACE inhibitor
b) Step 2
Alternatif yang bisa diberikan :
Dosis obat pertama dinaikkan Diganti jenis lain dari obat pilihan pertama
Ditambah obat ke –2 jenis lain, dapat berupa diuretika , beta blocker, Ca antagonis, Alpa blocker,
clonidin, reserphin, vasodilator
c) Step 3
Alternatif yang bisa ditempuh Obat ke-2 diganti Ditambah obat ke-3 jenis lain
d) Step 4
Alternatif pemberian obatnya Ditambah obat ke-3 dan ke-4
Re-evaluasi dan konsultasi Follow Up untuk mempertahankan terapi
 Untuk mempertahankan terapi jangka panjang memerlukan interaksi dan komunikasi yang baik antara
pasien dan petugas kesehatan ( perawat, dokter ) dengan cara pemberian pendidikan kesehatan.

8. Komplikasi
a) Miokard infark
b) Stroke
c) Cerebral Vaskular accident
d) Penyakit vascular perifer : aterosklerosis, aneurisma
e) Gagal ginjal
f) Left ventricular failure
II. ASKEP TEORI

TANGGAL PENGKAJIAN :
IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Riwayat Pekerjaan :
Penghasilan :
Tingkat Pendidikan :
Status Perkawinan :
Lama tinggal di panti :
IDENTITAS KELUARGA
Nama :
Hubungan :
Pekerjaan :
Alamat :

RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama : biasanya terjadi nyeri kepala, tungkai, dll.

Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan: biasanya pasien meminum obat dan

mengontrol pola makan.

Obat-obatan yang biasa digunakan: penurun darah tinggi

Terapi / operasi yang pernah dilakukan: biasanya pasien melakukan pemeriksaan kedokter/ klinik
terdekat
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram : menggambarkan keturunan keluarga

Keterangan : Riwayat garis keluarga tentang hipertensi

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum :
TTV (Nadi, TD, RR, Suhu)
Apakah pasien mengalami :
Kelelahan :
Perubahan BB :
Perubahan nafsu makan :
Masalah tidur :
Kemampuan ADL :
2. Integumen :
Inspeksi : turgor kulit, ada lesi/luka, ada perubahan pigmen/ tidak, CRT.
3. Hematopoetic :
Inspeksi : terjadi perdarahan abnormal/tidak, terjadi pembengkakan limfe/tidak, anemia/tidak.
4. Kepala
Inspeksi : mengalami sakit kepala atau tidak, mengeluh pusing/tidak, mengalami gatal pada kulit
kepala/tidak.
5. Mata
Inspeksi : mengalami perubahan pengelihatan/tidak, memakai kacamata/tidak, mengalami kekeringan
mata/tidak, ada nyeri/tidak, gatal/tidak.
6. Telinga
Inspeksi : ada pembengkakan atau tidak, mengalami penurunan pendengaran/tidak, kebersihan telinga,
menggunakan alat bantu pendengaran/tidak.
7. Hidung
Inspeksi : simetris / tidak, ada pernafasan cuping hidung / tidak, ada sekret / tidak.
Palpasi : ada nyeri tekan / tidak, ada pembengkakan sinus / tidak.
8. Mulut, tenggorokan
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering atau tidak, ada karies / tidak, pucat / tidak, kebersihan mulut (gigi, lidah,
gusi).
Tenggorokan
Inspeksi : ada nyeri menelan/tidak, ada kesulitan menelan/tidak.
9. Leher
Inspeksi : tidak ada sinomatitis, tidak ada pembengkakan trakea, adakah kekakuan/ tidak
Palapasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada bendungan vena jugularis.
10. Thorax
Jantung :
Inspeksi : simetris / tidak, ada hepatomegali / tidak
Palpasi : ictus cordis teraba / tidak
Perkusi : terdapat bunyi sonor / hipersonor
Auskultasi : adakah suara bunyi jantung tambahan / tidak
Paru –paru :
Inspeksi : simetris / tidak , adakah retraksi dinding dada / tidak
Palpasi : ada nyeri tekan / tidak
Perkusi : sonor / hipersonor
Auskultasi : apakah ada suara tambahan seperti wheezing, ronchi
11. Abdomen
Inspeksi : simetris / tidak, ada asites / tidak
Palpasi : K1 : ada nyeri tekan / tidak (hepar)
K2 : ada nyeri tekan / tidak (gaster)
K3 : ada nyeri tekan / tidak (kolon)
K4 : ada nyeri tekan / tidak (apendik)
12. Genetalia
Apakah pasien mengalami gangguan dalam BAK/BAB, apakah ada nyeri saat berkemih, aktivitas seksual.
Reproduksi perempuan : riwayat menstruasi, apakah ada lesi atau tidak, aktivitas seksual
13. Muskuloskeletal
Apakah pasien mengalami nyeri sendi, kaku sendi, kelemahan otot, penurunan pemenuhan ADL, dll.
14. Persyarafan
Apakah pasien mengalami gangguan dalam persyarafannya, salah satunya pasien mengalami gangguan
daya ingat, dll.
5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1) Psikososial : apakah pasien merasa cemas, depresi, ketakutan dengan kondisi nya saat ini
2) Spiritual : bagaimana aktivitas ibadan pasien, apakah ada hambatan atau tidak
6. LINGKUNGAN
1) Kamar :
2) Kamar mandi :
3) Dalam rumah :
4) Luar rumah :
7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

No Kriteria Dengan Mandir Skor

Bantuan i Yang
Didapat
1 Makan 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15
sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5
gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10
tubuh, menyiram)
5 Mandi 0 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5
kursi roda )
7 Naik turun tangga 5 10
8 Mengenakan pakaian 5 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10

Penilaian
0 - 2 : Ketergantungan
21 - 61 : Ketergantungan berat/sangat tergantung
62 - 90 : Ketergantungan berat
91 - 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Kapasitas perawatan diri lansia mengalami penurunan
2. Aspek Kognitif dengan MMSE (Mini Mental Status Exam)

N Aspek Nilai Nila Kriteria

o Kognitif maksim i
al Klie
n
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun ................................... Hari
:................................................
Musim : ............................ Bulan :
.............................................
Tanggal :
2 Orientasi 5 Dimanasekarangkitaberada ?
Negara: ................................... Panti :
………………………………..
Propinsi: ………………….. Wisma :
……………………………..
Kabupaten/kota :
……………………………………………
……….
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi,
meja, kertas), kemudian ditanyakan kepada
klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3).
Kertas
4 Perhatiandankalkul 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
asi kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72
5). 65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
 Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang
saling bertumpuk

Total nilai 30
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidakadagangguankognitif
18 – 23 : gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat

Kesimpulan
:…………………………………………………………………………………..
3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun
waktu 6 bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan
dalam mobilisasi dan melakukan
ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss &
Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991)
4. Kecemasan,

GDS Pengkajian
Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)

Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
 5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1
atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2
terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001)

*centang pada kolom pemeriksaan jika ditemukan indikator pada lansia

Interpretasi:
0–2 : Good
3–5 : Moderate nutritional risk
≥6 : High nutritional risk
 6. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKOR
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHI
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan P
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis (Iskemia)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3. Ansietas berhubungan dengan Kurang Terpapar Informasi

B. INTERVENSI KEPERAWATAN

DX Kep. SLKI SIKI

Kriteria Hasil Outcome Intervensi Tindakan

1. Nyeri Akut (5) melaporkan Control nyeri Pemberian Observasi :

berhubunga nyeri terkontrol (L.08063) analgesik - Identifikasi
n dengan (5) kemampuan (I.08243) karakteristik nyeri
Agen mengenali onset - Identifikasi riwayat
Pencedera nyeri alergi obat
Fisiologis (5) kemampuan - Monitor tanda –tanda
(Iskemia) menggunakan vital sebelum dan
teknik sesudah pemberian
nonfarmakologis analgesic
(5) dukungan - Monitor efektifitas
orang terdekat analgesic
(5) keluhan nyeri Terapeutik :
(5) penggunaan - Diskusikan jenis
analgesik analgesic yang
disukai untuk
mencapai analgesic
optimal
- Tetapkan target
efektifitas analgesic
untuk
 mengoptimalkan
repons pasien
- Dokumentasikan
respons terhadap efek
analgesic dan efek
yang tidak diinginkan
Edukasi :
- Jelaskan efek terapi
dan efek samping
obat
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis
analgesik

2. Intoleransi (5) verbalisasi Tingkat Pemantauan Observasi :

aktivitas kepulihan energy keletihan tanda vital - Monitor tekanan
berhubunga tenaga (L.05046) (I.02060) darah
n dengan (5) kemampuan - Monitor nadi
kelemahan melakukan (frekuensi, kekuatan,
aktivitas rutin irama)
(5) motivasi - Monitor pernapasan
(5) verbalisasi (frekuensi,
lelah kedalaman)
(5) lesu - Monitor suhu tubuh
(5) gangguan - Monitor oksimetri
konsentrasi nadi
(5) sakit kepala - Monitor tekanan nadi
(5) sakit - Identifikasi penyebab
tenggorokan perubahan tanda vital
(5) gelisah Terapeutik :
 (5) selera makan - Atur interval
(5) pola istirahat pemantauan sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasi hasil
pemantauan

Edukasi :

- Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan

3. Ansietas (5) verbalisasi Tingkat Reduksi Observasi :

berhubunga kebingungan Ansietas Ansietas - Identifikasi saat
n dengan (5) verbalisasi (L.09093) (I.09314) tingkat ansietas
Kurang khawatir akibat berubah
Terpapar kondisi yang - Identifikasi
Informasi dihadapi kemampuan
(5) perilaku mengambil keputusan
gelisah - Monitor tanda –tanda
(5) perilaku ansietas (verbal dan
tegang nonverbal)
(5) keluhan Terapeutik :
pusing - Ciptakan suasana
(5) anoreksia terapeutik untuk
(5) frekuensi menumbuhkan
pernafasan kepercayaan
(5) frekuensi nadi - Pahami situasi yang
(5) tekanan darah membut ansietas
(5) tremor - Dengarkan dengan
(5) pucat penuh perhatian
(5) pola tidur - Gunakan pendekatan
(5) konsentrasi yang tenang dan
(5) perasaan meyakinkan
keberdayaan - Tempatkan barang
pribadi yang
memberikan
kenyamanan
- Motivasi identifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
- Diskusikan
perencanaan realistis
tentang peristiwa
yang akan datang

Edukasi :

- Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi
yang mungkin
dialami
- Informasikan secara
factual mengenai
diagnosis,
pengobatan dan
prognosis
- Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
- Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi
ketegangan
- Latih penggunaan
mekanisme
pertahanan diri yang
tepat
- Latih teknik telaksasi
III. ASKEP KASUS

TANGGAL PENGKAJIAN : 4-11-2020

IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. M
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Riwayat Pekerjaan : IRT
Penghasilan :-
Tingkat Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Janda
IDENTITAS KELUARGA
Nama : Ny. L
Hubungan : Anak
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pulogedang Tembelang Jombang

RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama : pasien mengatakan sering sakit/nyeri kepala dan sendi-sendi

Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan: pasien periksa ke puskesmas terdekat dan

mengkonsumsi obat yang diberikan dokter

Obat-obatan yang biasa digunakan: candesartan 16mg tablet

Terapi / operasi yang pernah dilakukan: pasien mengatakan hanya obat jalan saja
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram :

Keterangan : pasien memiliki riwayat keturunan hipertensi dari orang tua perempuan/ibu

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum :
TTV :
Nadi : 88x/menit
TD : 240/110 mmHg
RR : 20x/menit
Suhu : 37,1 oC
Apakah pasien mengalami :
Kelelahan : pasien merasa lelah saat tensinya tinggi
Perubahan BB : berat badan menurun
Perubahan nafsu makan : pasien makan 3x sehari
Masalah tidur : pasien mengatakan tidak ada gangguan saat tidur
Kemampuan ADL : pasien kadang dibantu dalam aktivitas
2. Integumen :
Inspeksi : kulit terlihat kendor, warna kulit merata, tidak ada luka, CRT <2 detik
3. Hematopoetic :
Inspeksi : -
4. Kepala
Inspeksi : rambut terlihat bersih dan beruban, tidak ada pembengkakan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan tetapi kepala sering terasa sakit
5. Mata
Inspeksi : pasien mengalami penurunan pengelihatan, menggunakan kacamata saat membaca, konjungtiva
tidak anemis
6. Telinga
Inspeksi : pasien mengalami penurunan pendengaran, telinga terlihat agak kotor
7. Hidung
Inspeksi : simetris, tidak ada sesak, tidak ada secret, terlihat bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan
8. Mulut, tenggorokan
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir lembab, gigi banyak yang habis, mulut tampak kotor
Tenggorokan
Inspeksi : tidak ada hambatan saat menelan
9. Leher
Inspeksi : tidak ada sinomatitis, tidak ada pembengkakan trakea
Palapasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada bendungan vena jugularis.
10. Thorax
Jantung :
Inspeksi : simetris, tidak ada hepatomegali
Palpasi : tidak teraba ictus cordis
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan
Paru –paru :
Inspeksi : simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
11. Abdomen
Inspeksi : simetris / tidak, ada asites / tidak
Palpasi : K1 : tidak ada nyeri tekan (hepar)
K2 : tidak ada nyeri tekan (gaster)
K3 : tidak ada nyeri tekan (kolon)
K4 : tidak ada nyeri tekan (apendik)
12. Genetalia
Pasien mengalami menurunan BAK dan BAB, tidak ada nyeri saat BAK,
Reproduksi perempuan : pasien sudah menopose
13. Muskuloskeletal
Pasien mengatakan sering terasa nyeri pada sendi –sendi, sering merasa pegal –pegal, terjadi kelemahan
otot dan kadang dibantu dalam pemenuhan ADL.
14. Persyarafan
Pasien mengalami penurunan dalam daya ingatnya
8. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1) Psikososial : pasien merasa cemas dan takut dengan kondisinya dan pasien kurang memahami tentang
penyakitnya, merasa tidak enak dengan anaknya.
2) Spiritual : pasien melakukan ibadah sholat 5 waktu.
9. LINGKUNGAN
1) Kamar : terlihat kotor
2) Kamar mandi : terlihat sedikit kotor
3) Dalam rumah : terlihat bersih
4) Luar rumah : terlihat bersih
10. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

No Kriteria Dengan Mandir Skor

Bantuan i Yang
Didapat
1 Makan 0 7 7
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 0 10 10
Sebaliknya
 3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 4 4
gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 0 10 10
tubuh, menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5 5
kursi roda )
7 Naik turun tangga 0 8 8
8 Mengenakan pakaian 0 8 8
9 Kontrol bowel (BAB) 0 8 8
10 Kontrol Bladder (BAK) 0 8 8

Penilaian
0 - 2 : Ketergantungan
21 - 61 : Ketergantungan berat/sangat tergantung
62 - 90 : Ketergantungan berat
91 - 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Kapasitas perawatan diri lansia mengalami penurunan

Hasil score : 73 : ketergantungan berat

2. Aspek Kognitif dengan MMSE (Mini Mental Status Exam)

N Aspek Nilai Nila Kriteria

o Kognitif maksim i
al Klie
n
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
Tahun ................................... Hari
:................................................
Musim : ............................ Bulan :
.............................................
Tanggal :
2 Orientasi 5 5 Dimanasekarangkitaberada ?
Negara: ................................... Panti :
………………………………..
Propinsi: ………………….. Wisma :
……………………………..
Kabupaten/kota :
……………………………………………
……….
3 Registrasi 3 5 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi,
meja, kertas), kemudian ditanyakan kepada
klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3).
Kertas
4 Perhatiandankalkul 5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100
asi kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72
5). 65
5 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
5). Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri 3 langkah.
6). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
 Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
10). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
11). Menyalin gambar 2 segi lima
yang saling bertumpuk

Total nilai 30
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : hasil score 28 : tidak ada gangguan kognitif

a. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1 4-11-2020 25 detik

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil Diperkirakan membutuhkan

bantuan dalam mobilisasi dan
melakukan ADL

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan
ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss &
Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991)
 b. Kecemasan, GDS Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 1
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 1
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah 6
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)

Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
 c. Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indikators score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 0
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 0

beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 2
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 2

7. Lebih sering makan sendirian 1 0

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1 1

atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 0
terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 2
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 7
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001)

*centang pada kolom pemeriksaan jika ditemukan indikator pada lansia

Interpretasi:
0–2 : Good
3–5 : Moderate nutritional risk
≥6 : High nutritional risk
 d. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKOR
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 2
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHI 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan P
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 0
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 8
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang :1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
A. ANALISA DATA
No Analisa Data Masalah Etiologi

1. DS : Nyeri akut Agen Pencedera

Pasien mengatakan sering nyeri/sakit (D.0077) Fisiologis (Iskemia)
kepala
Pasien mengatakan sering pegal –
pegal pada sendi –sendi nya

DO :
TTV :
Tekanan Darah : 240/110 mmHg
k/u : Composmentis, GCS : 456
P : hipertensi
Q : tertimpa beban berat
R : kepala
S:4
T: ketika tensi naik
klien tampak meringis
2. DS : Intoleransi aktivitas kelemahan
Pasien mengatakan lemas saat (D.0029)
beraktivitas

DO :
TTV :
Tekanan Darah : 240/110 mmHg
Hasil pemeriksaan ADL :
73 : ketergantungan berat
Hasil TUG :
25 : Diperkirakan membutuhkan
 bantuan dalam mobilisasi dan
melakukan ADL

3. DS : pasien mengatakan cemas Ansietas Kurang Terpapar

dengan kondisinya saat ini (D.0029) Informasi
pasien mengatakan tidak paham
dengan penyakitnya

DO :
GDS Pengkajian Depresi : 6
Pasien tampak sedih

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis (Iskemia)
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
c. Ansietas berhubungan dengan Kurang Terpapar Informasi

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

DX Kep. SLKI SIKI

Kriteria Hasil Outcome Intervensi Tindakan

a. Nyeri Akut (5) melaporkan Control nyeri Pemberian Observasi :

berhubunga nyeri terkontrol (L.08063) analgesik - Identifikasi
n dengan (5) kemampuan (I.08243) karakteristik nyeri
Agen mengenali onset - Identifikasi riwayat
Pencedera nyeri alergi obat
Fisiologis (5) kemampuan - Monitor tanda –tanda
(Iskemia) menggunakan vital sebelum dan
teknik sesudah pemberian
nonfarmakologis analgesic
 (5) dukungan - Monitor efektifitas
orang terdekat analgesic
(5) keluhan nyeri Terapeutik :
(5) penggunaan - Diskusikan jenis
analgesik analgesic yang
disukai untuk
mencapai analgesic
optimal
- Tetapkan target
efektifitas analgesic
untuk
mengoptimalkan
repons pasien
- Dokumentasikan
respons terhadap efek
analgesic dan efek
yang tidak diinginkan
Edukasi :
- Jelaskan efek terapi
dan efek samping
obat

b. Intoleransi (5) verbalisasi Tingkat Pemantauan Observasi :

aktivitas kepulihan energy keletihan tanda vital - Monitor tekanan
berhubunga tenaga (L.05046) (I.02060) darah
n dengan (5) kemampuan - Monitor nadi
kelemahan melakukan (frekuensi, kekuatan,
aktivitas rutin irama)
(5) motivasi - Monitor pernapasan
(5) verbalisasi (frekuensi,
lelah kedalaman)
 (5) lesu - Monitor suhu tubuh
(5) gangguan - Monitor oksimetri
konsentrasi nadi
(5) sakit kepala - Monitor tekanan nadi
(5) sakit - Identifikasi penyebab
tenggorokan perubahan tanda vital
(5) gelisah Terapeutik :
(5) selera makan - Atur interval
(5) pola istirahat pemantauan sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasi hasil
pemantauan

Edukasi :

- Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan

c. Ansietas (5) verbalisasi Tingkat Reduksi Observasi :

berhubunga kebingungan Ansietas Ansietas - Identifikasi saat
n dengan (5) verbalisasi (L.09093) (I.09314) tingkat ansietas
Kurang khawatir akibat berubah
Terpapar kondisi yang - Identifikasi
Informasi dihadapi kemampuan
(5) perilaku mengambil keputusan
gelisah - Monitor tanda –tanda
(5) perilaku ansietas (verbal dan
tegang nonverbal)
(5) keluhan Terapeutik :
pusing - Ciptakan suasana
(5) anoreksia terapeutik untuk
(5) frekuensi menumbuhkan
pernafasan kepercayaan
(5) frekuensi nadi - Pahami situasi yang
(5) tekanan darah membut ansietas
(5) tremor - Dengarkan dengan
(5) pucat penuh perhatian
(5) pola tidur - Gunakan pendekatan
(5) konsentrasi yang tenang dan
(5) perasaan meyakinkan
keberdayaan - Tempatkan barang
pribadi yang
memberikan
kenyamanan
- Motivasi identifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
- Diskusikan
perencanaan realistis
tentang peristiwa
yang akan datang

Edukasi :

- Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi
yang mungkin
dialami
- Informasikan secara
factual mengenai
diagnosis,
pengobatan dan
prognosis
- Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
- Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi
ketegangan
- Latih penggunaan
mekanisme
pertahanan diri yang
tepat
- Latih teknik relaksasi
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dx. Kep Implementasi Evaluasi Paraf

1. Nyeri Observasi : Observasi :

Akut - Mengidentifikasi P : hipertensi
berhubungan karakteristik nyeri Q : tertimpa beban berat
dengan Agen - Mengidentifikasi riwayat R : kepala
Cedera alergi obat S:4
Fisiologis - Memonitor tanda –tanda T: ketika tensi naik
(iskemia) vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesic Ttv : TD : 220/100 mmHg
- Memonitor efektifitas
analgesic
Terapeutik : Terapeutik :
- Mendiskusikan jenis Pasien setiap hari minum obat
analgesic yang disukai penurun tekanan darah
untuk mencapai analgesic
optimal
- Menetapkan target
efektifitas analgesic untuk
mengoptimalkan repons
pasien
- Mendokumentasikan
respons terhadap efek
analgesic dan efek yang
tidak diinginkan
Edukasi : Edukasi :
Menjelaskan efek terapi dan Pasien/ keluarga mengerti
efek samping obat setelah dijelaskan
2. Intoleransi Observasi : Observasi :
aktivitas - Memonitor tekanan darah
Ttv :
berhubungan - Memonitor nadi (frekuensi, S : 37,1 0C, RR : 20x/menit,
dengan kekuatan, irama) TD : 220/100 mmHg, N :
kelemahan - Memonitor pernapasan 88x/menit
(frekuensi, kedalaman)
- Memonitor suhu tubuh
- Memonitor oksimetri nadi
- Memonitor tekanan nadi
- Mengidentifikasi penyebab
perubahan tanda vital
Terapeutik : Terapeutik :
- Mengatur interval
Pasien/ keluarga mengikuti
pemantauan sesuai kondisi
arahan yang diberikan
pasien
- Mendokumentasi hasil
pemantauan

Edukasi :
Edukasi :
- Menjelaskan tujuan dan
Pasien memahami informasi
prosedur pemantauan
yang diberikan
- Menginformasikan hasil
pemantauan
3.Ansietas Observasi : Observasi :
berhubungan - Mengidentifikasi saat Pasien mengatakan cemas saat
dengan tingkat ansietas berubah kondisinya memburuk
Kurang - Mengidentifikasi
Terpapar kemampuan mengambil Pasien/keluarga mengikuti
Informasi keputusan saran yang diberikan
- Memonitor tanda –tanda
ansietas (verbal dan
nonverbal)
Terapeutik : Terapeutik :
- Menciptakan suasana Pasien/ keluarga menanyakan
terapeutik untuk hal yang tidak dipahami terkait
menumbuhkan kepercayaan penyakit hipertensi
- Memahami situasi yang
membut ansietas pasien/ keluarga merasa lebih
- Mendengarkan dengan semangat dan yakin
penuh perhatian
- Menggunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
- Menempatkan barang
pribadi yang memberikan
kenyamanan
- Memotivasi identifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
- Mendiskusikan
perencanaan realistis
tentang peristiwa yang akan
datang
Edukasi : Edukasi :

- Menjelaskan prosedur, Pasien /keluarga mendengarkan

termasuk sensasi yang penjelasan yang diberikan
mungkin dialami
- Menginformasikan secara Pasien/keluarga memahami
factual mengenai diagnosis, penjelasan yang diberikan
pengobatan dan prognosis
- Menganjurkan Pasien/keluarga menerapkan
mengungkapkan perasaan anjuran yang diberikan
dan persepsi
- Melatih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
- Melatih penggunaan
mekanisme pertahanan diri
yang tepat
- Melatih teknik relaksasi
E. EVALUASI
Tanggal Dx. Kep Evaluasi Paraf

4-11-2020 1. Nyeri Akut S:

berhubungan dengan Pasien mengatakan sering nyeri/sakit
Agen Cedera kepala
Fisiologis (iskemia) Pasien mengatakan sering pegal –
pegal pada sendi –sendi nya
O:
TTV :
Tekanan Darah : 240/110 mmHg
P : hipertensi
Q : tertimpa beban berat
R : kepala
S:4
T: ketika tensi naik
klien tampak meringis
A : Nyeri Akut
P : intervensi dilanjutkan
kaji tingkat nyeri dengan skala nyeri
Kontrol nyeri

2. Intoleransi S:
aktivitas Pasien mengatakan lemas saat

berhubungan dengan beraktivitas

kelemahan O:
TTV :
Tekanan Darah : 240/110 mmHg
Hasil pemeriksaan ADL :
73 : ketergantungan berat
 Hasil TUG :
25 : Diperkirakan membutuhkan
bantuan dalam mobilisasi dan
melakukan ADL
A : intoleransi aktivitas
P : intervensi dilanjutkan
Bantu pasien dalam pemenuhan ADL
Berikan dukungan dalam aktivitasnya

S : pasien mengatakan cemas dengan

3.Ansietas
kondisinya saat ini
berhubungan dengan
pasien mengatakan tidak paham
Kurang Terpapar
dengan penyakitnya
Informasi
O:
GDS Pengkajian Depresi : 6
Pasien tampak sedih
A : Ansietas
P : intervensi dilanjutkan
Jelaskan tentang penyakit yang dialami
saat ini
Ajarkan relaksasi untuk mengatasi
kecemasannya
5-11-2020 1. Nyeri Akut S:
berhubungan dengan Pasien mengatakan sering nyeri/sakit
Agen Cedera kepala
Fisiologis (iskemia) Pasien mengatakan sering pegal –
pegal pada sendi –sendi nya
O:
TTV :
Tekanan Darah : 220/100 mmHg
P : hipertensi
 Q : tertimpa beban berat
R : kepala
S:3
T: ketika tensi naik
klien tampak meringis
A : Nyeri Akut
P : intervensi dilanjutkan
kaji tingkat nyeri dengan skala nyeri
Kontrol nyeri

2. Intoleransi S:
aktivitas Pasien mengatakan lemas saat
berhubungan dengan beraktivitas
kelemahan O:
TTV :
Tekanan Darah : 220/100 mmHg
Hasil pemeriksaan ADL :
73 : ketergantungan berat
Hasil TUG :
25 : Diperkirakan membutuhkan
bantuan dalam mobilisasi dan
melakukan ADL
A : intoleransi aktivitas
P : intervensi dilanjutkan
Bantu pasien dalam pemenuhan ADL
Berikan dukungan dalam aktivitasnya

3.Ansietas
S : pasien mengatakan cemas dengan
berhubungan dengan
kondisinya saat ini
Kurang Terpapar
pasien mengatakan tidak paham
 Informasi dengan penyakitnya
O:
GDS Pengkajian Depresi : 6
Pasien tampak sedih
A : Ansietas
P : intervensi dilanjutkan
Jelaskan tentang penyakit yang dialami
saat ini
Ajarkan relaksasi untuk mengatasi
kecemasannya
6-11-2020 1. Nyeri Akut S:
berhubungan dengan Pasien mengatakan sering nyeri/sakit
Agen Cedera kepala
Fisiologis (iskemia) Pasien mengatakan sering pegal –
pegal pada sendi –sendi nya
O:
TTV :
Tekanan Darah : 210/100 mmHg
P : hipertensi
Q : tertimpa beban berat
R : kepala
S:2
T: ketika tensi naik
klien tampak meringis
A : Nyeri Akut
P : intervensi dilanjutkan
kaji tingkat nyeri dengan skala nyeri
Kontrol nyeri

2. Intoleransi S:
aktivitas Pasien mengatakan lemas saat
berhubungan dengan beraktivitas
kelemahan O:
TTV :
Tekanan Darah : 210/100 mmHg
Hasil pemeriksaan ADL :
73 : ketergantungan berat
Hasil TUG :
25 : Diperkirakan membutuhkan
bantuan dalam mobilisasi dan
melakukan ADL
A : intoleransi aktivitas
P : intervensi dilanjutkan
Bantu pasien dalam pemenuhan ADL
Berikan dukungan dalam aktivitasnya

3.Ansietas S : pasien mengatakan sudah tidak

berhubungan dengan
cemas dengan kondisinya saat ini
Kurang Terpapar Pasien/keluarga mengatakan sudah
Informasi
mulai paham dengan penyakit yang di
derita
O:
Pasien tampak tenang
A : Ansietas
P : intervensi dihentikan