SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN( S T I K E S )

MUHAMMADIYAH MANADO
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S1)
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
TAHUN AJARAN 2018– 2019
PENGKAJIAN KELUARGA
(HASIL KUNJUNGAN RUMAH)
Nama Mahasiswa : ....................................................
Tanggal Pengkajian : ....................................................
Jam : ....................................................
Desa : ....................................................

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur keluarga :

Nama KK :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga (tinggal serumah)

Umur Keadaan fisik
No Nama Hub. Agama Pendd Pek. Ket.
L P Kelg Sehat Sakit

GENOGRAM
1
 Keterangan :
:laki-laki
: perempuan
: Meninggal
X
: Menikah
: Anak Kandung
: Garis Keturunan
: Tinggal Serumah
? : Tidak diketahui

C. DATA SOSEK
1. Penghasilan rata-rata perbulan:
( ) kurang dari Rp 500.000
( ) Rp 500.000- 1000.000
( ) Lebih dari 1000.000
2. Apakah keluarga menabung :
( ) Ya ( ) Tidak

II. LINGKUNGAN FISIK

1. Perumahan
a. Kepemilikan: ( ) sewa , ( ) numpang, ( ) milik sendiri
b. Jenis : ( ) Permanen,( ) semi permanen, ( ) tidak permanen
c. Lantai : ( ) tanah, ( ) papan ( ) tegel/semen
d. Ventilasi : ( ) baik, ( ) kurang.
e. Apakah jendela dibuka setiap hari ( ) ya, ( ) tidak.
f. Penerangan ( ) baik, ( )Cukup, ( ) kurang

g. Luas kamar tidur( ) memenuhi syarat, ( ) tidak memenuhi sarat.

(disesuaikan antara luas kamar dan jumlah penghuni).
h. Berapa luas rumah :............ m2.
2. Halaman Rumah
a. Pemanfaatan pekarangan ( ) ya, ( ) tidak
b. Jenis pemenfaatan pekarangan
( ) sayuran ( ) buah-buahan ( ) toga
2
 ( ) tanaman ( ) lain-lain, sebutkan ________________

3. Pembuangan
a. Dimana keluarga buang air besar:
( ) sungai, ( ) selokan, ( ) sembarang tempat,
( ) WC, ( ) lain-lain sebutkan,________________
b. Kepemilikan jamban : ( ) ya, ( )tidak
c. Bila ya Jenis jamban ( )septik tank, ( ) wc cemplung
d. Jarak dengan sumber air( )kurang 10 m, ( )lebih 10 m
e. Kondisi jamban ( )terawat, ( )tidak terawat

4. Sumber air
a. Penyediaan air bersih
( ) PDAM, ( )sumur pompa, ( )sumur gali,
( )mata air, ( )sungai, ( )beli
b. Penyediaan air minum :
( ) PDAM, ( )sumur pompa, ( )sumur gali,
( )mata air, ( )sungai, ( )beli
c. Pengelolaan air minum ( )dimasak, ( )tidak dimasak( )beli

5. Tempat penampungan air

a. Jenis tempat penampungan air ( ) bak, ( ) gentong, ( ) ember,
( )lain-lain sebutkan________________
b. Kondisi : ( ) tertutup, ( ) terbuka.
c. Pengurasan : ( ) ya, ( ) tidak.
d. Bila ya, berapa kali dalam seminggu
( ) 2kali, ( ) 3kali, ( ) lebih 3 kali.
e. Kondisi airnya : ( ) berbau, ( ) berwarna,
( ) berasa, ( ) tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna.

6. Pembuangan sampah dan limbah

a. Cara pembuangan sampah :
( ) ditimbun, ( )dibakar, ( ) tempat sampah umum
( ) sungai, ( ) sembarang tempat, ( ) diangkut petugas.
b. Tempat pembuangan sampah ( )ada, ( )tidak.
c. Bila ada, ( )tertutup, ( )terbuka.
d. Pembuangan air limbah : ( ) got, ( ) sungai,
( ) sembarang tempat, ( ) penampungan, () lain-lain sebutkan______________
e. Kondisi saluran limbah ( ) terbuka, ( ) tertutup, ( ) lancar,
( ) tergenang.
f. Binatang yang banyak berkeliaran disekitar tempat sampah: ( ) lalat,
( ) kecoa, ( ) tikus, ( ) kucing, ( ) anjing, ( ) nyamuk,
( ) lain-lain, sebutkan; ________________
g. Apakah lingkungan ini sering terjadi banjir?( ) Ya, ( ) tidak.

7. Kandang ternak
3
 a. kepemilikan kandang ternak : ( )ya, ( ) tidak
b. bila ya letak kandang ternak : ( ) dalam rumah, ( ) diluar rumah
c. bila ya bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak :
( )ditampung, ( ) ditimbun ( ) buang sembarang tempat,
()lain-lain, sebutkan; ________________
d. Kondisi :( ) terawat, ( ) tidak terawat.

DENAH RUMAH

III. STATUS KESEHATAN

1. Sarana kesehatan
a. sarana kesehatan terdekat : ( ) Rumah sakit, ( ) Puskesmas,
( ) balai pengobatan, ( ) Posyandu,( )dokter praktek, ( ) Perawat, ( ) Bidan
b. Pemanfaatan sarana kesehatan : ( ) ya, ( ) tidak
c. Bila tidak, alasannya ( ) sulit dijangkau, ( ) biaya,
() lain-lain sebutkan ________________
2. Masalah kesakitan
a. apakah ada anggota keluarga yeng menderita penyakit (6 bulan terakhir).
( ) ya, ( )tidak,
bila ya berapa orang...............

b. Bila ya sebutkan:
( ) diare ( ) ISPA
( ) Demam berdarah ( ) Asma
( ) Typhoid ( ) TBC
( ) Cacar air ( ) campak
( ) Hypertensi ( ) kuning
( ) Kencing manis
( ) Lain-lain sebutkan
c. Sebelum dibawa ke pusat kesehatan, tindakan apakah biasanya yang dilakukan
keluarga: ( ) Beli obat bebas, ( ) Minum jamu
( ) Lainya,sebutkan : ________________
d. Bagaimana upaya keluarga menolong anggota keluarga yang sakit : ( ) ke RS,
( ) ke puskesmas, ( ) ke dokter praktek. ( ) keperawat/bidan praktek,
( ) kedukun, ( ) lain-lain, sebutkan.________________
e. Sarana transportasi yang mudah untuk menuju pusat kesehatan adalah
4
 ( ) Bentor.( ) Bendi( ) Jalan Kaki, ( ) Naik sepeda,
( ) Sepeda motor,( ) Mobil pribadi, ( ) Angkutan Umum
( ) Lain-lain sebutkan________________
3. Kematian
a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir
( )ya, ( )tidak
b. Bila ya, disebabkan oleh:( ) sakit, ( ) kecelakaan,
( ) lain-lain, sebutkan ________________

4. KIA / KB
a. PUS
1. Apakah ada PUS ( )ya, ( ) tidak
2. Bila ya, apakah menjadi akseptor KB : ( ) ya, ( ) tidak.
3. Bila ya jenis kontrasepsi yang dipakai: ( )IUD, ( ) suntik,
( ) pil, ( ) susuk, ( )kondom, ( ) implan ( )tubectomy,() vasektomy.
4. Bila tidak alasannya :( ) dilarang suami, ( ) agama,
( ) tidak tahu , ( ) lain-lain sebutkan ________________
5. Apakah ada PUS yang Do KB : ( ) ya, ( ) tidak
6. Bila ya alasanya : ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu,
( ) penyakit, ( ) ingin punya anak,
( ) lain-lain sebutkan ________________

b. Bumil
1. Apakah ada Bumil : ( ) ya, ( ) tidak
2. Bila ya, umur kehamilan trimester : ( ) I, ( ) II, ( ) III
3. Bila ya kehamilan yang ke : ( ) 1, ( ) 2, ( ) 3, ( )>3
4. berapa usia bumil : ( ) kurang 20 th, ( ) 20-30th, ( ) > 30 th.
5. Apakah mendapatkan TT : ( ) ya, ( )tidak
6. Bila ya ( )lengkap, ( )belum lengkap
7. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya : ( ) ya, ( ) tidak.
8. Bila ya, Trimester I .......kali,
Trimester II .....kali
Trimester III .....kali
9. bila ya : dimana : ( ) ke Rumah sakit, ( ) ke puskesmas,
( ) ke dokterpraktek ( ) keperawat/bidak praktek, ( ) kedukun,
( ) lain-lain, sebutkan________________
Bila tidak alasannya: ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu ,
( )biaya, ( ) lain-lain sebutkan.________________
10.Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan bumil :
( )Badan dan kaki bengkak, ( ) mual dan muntah lebih 3 bulan,
( ) kurang darah, ( )tekanan darah tinggi, ( )tekanan darah rendah,
( ) lain-lain sebutkan ________________
c. Persalinan
1. pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh :
( ) Nakes, ( ) dukun terlatih, ( )dukun tidak terlatih
2. Bila kedukun alasanya : ( )tidak tahu, ( ) biaya,
5
 ( ) budaya, ( )lain-lain sebutkan ________________
3. Tempat pertolongan persalinan : ( ) Rumaah sakit, ( ) puskesmas,
( ) polindes, ( ) dirumaah, ( ) bidaan/dokter praktek
4. Kondisi bayi : ( )lahir hidup, ( )lahir mati, ( )lahir cacat
5. Adakah neonatus yang meninggal dalam 1 th terakhir:
( ) ya, ( )tidak.
6. bila ya apa penyebabnya : ( )penyakit, ( )infeksi, ( )kecelakaan.
( )kelainan konginetal ( ) lain-lain sebutkan ________________
d. Buteki
1. Apakah ada buteki ( )ya, ( )tidak
2. bila ya apakah ibu meneteki anaknya ( )ya, ( )tidak
3. bila ya berapa kali sehari :
( )terjadwal, ( )sewaktu-waktu, ( )tidak terjadwal
4. bila ya usia anak berapa :
( ) 1 hr- 6bulan, ( ) 6bl -2 tahun, ( ) lebih 2 th.
5. bila tidak alasanya :
( ) dilarang suami, ( ) tidak tahu ,
( ) penyakit, ( ) kecantikan,
( ) pekerjaan, ( ) lain-lain sebutkan ________________
e. Balita
1. Apakah ada anak usia 0 – 1 tahun: ( ) ya, ( ) tidak
2. Imunisasi yang diberikan :
( )lengkap, ( )belum lengkap , ( ) belum di imunisasi.
3. Apakah ada anak usia 1 – 5 tahun : ( ) ya, ( ) tidak
4. Bila ya Imunisasi yang diberikan :
( ) lengkap, ( ) tidak lengkap, ( ) tidak di imunisasi.
Bila tidak di imunisasi, alasannya : ( ) tidak tahu, ( ) tidak ada manfaatnya,
( ) lain-lain sebutkan ________________

5. Apakah anak memiliki KMS : ( ) ya, ( ) tidak

6. Apakah dapat membaca hasil KMS, ( ) ya, ( ) tidak
7. Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu ( ) ya, ( ) tidak
8. Bila ya, apakah BB anak :( ) naik, ( ) tetap, ( ) turun.
9. Bila tidak alasanya :
( ) jauh dari posyandu, ( )tidak punya waktu,
( )merasa tidak ada manfaatnya, ()lain-lain sebutkan_____________
10.Status gizi balita : ( )baik, ( )sedang, ( )buruk
11.Apakah anak mendapat makanan tambahan ( )ya, ( )tidak
12.Apakah anak mendapatkan vit A ( ) ya, ( )tidak
f. Remaja
1. Apakah ada anak usia remaja ( )ya, ( )tidak
2. Bila ya apakah Kegiatan yang dilakukan :
( )keagamaan,( ) karang taruna,( ) olah raga
( )lain-lain sebutkan ________________
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi? ( )ya, ( )tidak
4. Adakah keluhan saat menstruai : ( )ya, ( )tidak
6
 5. Penggunaan waktu luang : ( ) begadang, ( ) rekreasi,
( ) kursus ketrampilan, ( )lain-lain sebutkan ________________
6. Kebiasaan yang dilakukan :( ) merokok, ( )minum-minum,
( ) penggunaan obat-obatan / narkoba( )lain-lain sebutkan __________
g. Usia lanjut
1. Adakah usia lanjut ( ) ya, ( )tidak.
2. Bila ya , usia berapa ( ) 65 – 70 tahun, ( ) lebih 70 tahun
3. Apakah lansia memiliki keluahan penyakit ( )ya, ( )tidak
Bila ya sebutkan:
( ) DM ( ) PPOM
( ) Rheumatik ( ) TB Paru
( ) Hipertensi ( ) Penyakit Liver
( ) osteophorsis ( ) Asma
( ) Stroke ( ) Katarak
( ) Penyakit Jantung ( ) Penyakit kulit
( ) Lain-lain sebutkan ________________
4. Upaya yang dilakukan :
( ) periksa sarana kesehatan, ( ) ke dokter praktek,
( ) ke dukun, ( ) perawat/bidan,
( ) dibiarkan, ( ) obati sendiri,
( ) lain-lain sebutkan ________________
5. Penggunaan waktu senggang
( ) Berkebun, ( )jogging,
( ) senam, ( )lain-lain sebutkan________________
6. Adakah kelompok usila: ( )ya, ( )tidak
Bila ya adakah kegiatan ( ) ya, sebutkan ________________
7. apakah sudah ada kader poksila ( ) ya, ( )tidak

Lembar Observasi

I. Lingkungan Fisik:
A. Perumahan:
1. Jenis lantai:
( ) tanah ( ) plester
( ) tegel/keramik ( ) papan.
2. Dinding rumah terbuat dari:
( ) tembok penuh ( ) ½ tembok
( ) gedek/bilik ( ) papan kayu
( ) lain-lain;
3. Luas jendela / lubang angin seluruhnya:
( ) < 10 % luas lantai ( ) > 10 % luas lantai
4. Cahaya matahari:
( ) Masuk kedalam rumah ( ) tidak masuk kedalam rumah.
7
 5. Kebersihan dalam rumah
( ) bersih ( ) kotor
6. Bila kotor disebakan oleh :
( ) banyak sisa makanan.
( ) Debu ( ) sampah.
7. Pemanfaatan halaman:
( ) tidak dimanfaatkan ( ) Untuk kandang ternak
( ) Untuk berkebun ( ) Untuk perikanan
8. Keadaan kebersihan halaman dan rumah:
( ) tidak bersih ( ) bersih.

B. Sumber Air:
1. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran :
( ) = 10 mete ( ) < 10 meter ( ) > 10 meter.
2. Keadaan fisik air ( untuk minum)
( ) jernih ( ) berbau
( ) berasa ( ) berwarna
( ) tidak berbau, tidak berasa , tidak berwarna

C. Tempat penampungan air .

1. Keadaan Gentong / bak mandi
( ) berlumut ( ) tidak berlumut
( ) ada jentik nyamuk ( ) tidak ada jentik nyamuk
2. Penampungan air minum :
( ) tertutup ( ) terbuka

D. Cara Pembuangan sampah.

1. Keadaan tempat pembuangan sampah:
( ) Banyak lalat ( ) bau busuk
( ) Banyak kecoa ( ) terpelihara

E. Sistem pembuanagan
1. Kondisi jamban keluarga:
( ) terpelihara ( ) tidak terpelihara

II. Tempat pelayanan kesehatan

1. Jarak tempat pelayanan kesehatan dari perumahan:
( ) Jauh bisa dijangka dengan kendaraan.
( ) Jauh, tidak bisa dijangkau dengan kendaraan.
( ) dekat bisa dengan jalan kaki.
2. Kemudahan pencapaian oleh penduduk:
( ) mudah, karena dekat. ( ) Sulit, jauh, susah kendaraan.

III. Balita.
1. Kunjungan ke Ppsyandu.
( ) Rutin setiap bulan, ( ) tidak teratur ( ) tidak pernah
2. Adakah kartu KMS ?
( ) Ada ( ) tidak ada
3. Berat Badan penimbangan KMS:
( ) meningkatkan setiap bulan.

8
 ( ) datar setiap bulan.
( ) menurun setiap bulan
4. Adakah keluhan sakit pada balita saat ini ?.
( ) Ada sudah sembuh, ( ) Ada, masih dalam pengobatan.
( ) Ada, tidak diobatai ( ) tidak ada.

IV. Anak dan remaja.

1. Adakah karang taruna / kegiatan muda / mudi ?
( )Ada ( ) tidak ada.
2. Adakah sarana olah raga di daerah tempat tinggal ?
( ) ada, terbatas penggunaan ( ) ada, bebas tidak terbatas, ( ) tidak ada.
V. Lansia.
1. Faktor lingkungan yang beresiko terjadi kecelakaan fisik lansia antara lain :
( ) Lantai licin / jalan ( ) Tangga rapuh / tanpa pengaman.
( ) terdapat selokan terbuka / jurang ( ) Lainya, sebutkan:

Manado, 2019
Ketua Kelompok,

__________________________

Mengetahui:
Pembimbing Institusi, Kepala Desa,

_________________________ ________________________