MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADIYAH RIAU

SMP UNGGUL AHMAD DAHLAN TAPUNG
NPSN.69811391 / IZIN OPS 421/KPTS/DIKPORA-DIKDAS/6601
Jl. Raya Desa Air Terbit Kecamatan Tapung – Kab. Kampar, Hp. 08126838664

NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KEPALA SMP UNGGUL AHMAD DAHLAN
DENGAN
FASILITATOR PELAYANAN KESEHATAN ( PUSKESMAS TAPUNG II)
NOMOR: 005/ V.4.AU/ D/ 2021
TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN TATAP
MUKA DALAM MASA NORMAL BARU (NEW NORMAL)
TAHUN PELAJARAN BARU 2020/2021

Pada hari Selasa tanggal dua puluh sembilan bulan desember tahun dua ribu dua puluh telah
dibuat dan ditandatangani Naskah Perjanjian Kerjasama oleh dan antara:

Nama : WIYANTO, S.Ag

Jabatan : Kepala SMP Unggul Ahmad Dahlan
Alamat : Jl. Kenanga Raya, Desa Air Terbit, Kec. Tapung

Dalam hal ini bertindak dan atas nama kepala SMP Unggul Ahmad Dahlan yang berkedudukan dii
Desa Air Terbit Kecamatan Tapung dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : ABDULLAH KADIR, SKM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tapung II
Alamat : Jl. Syeh Said Abdurrahman no.2 Pantai cermin. Kec. Tapung

Dalam hal ini dan atas nama Fasilitator Pelayanan Kesehatan yang berkedudukan di Puskesmas
Tapung II Kecamatan Tapung dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol
Kesehatan di SMP Unggul Ahmad Dahlan untuk pelaksanaan pembelajaran Tahun Pelajaran Baru
2020/2021.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam Naskah Perjanjian Kerjasama ini sebagai berikut:

PASAL 1
SIFAT KERJA SAMA

Kerja sama yang dilakukan adalah kerja sama yang bersifat saling menunjang bagi kedua belah
pihak atas dasar Musyawarah dan Mufakat.
 PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN

1. Undang – undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

2. Keputusan Bersama Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan, Kementerian Agama,
Kementerian Kesehatan dan Kementerian Dalam Negeri tentang Panduan Penyelenggaraan
Pembelajaran Pada Tahun Pelajaran dan Tahun Akademik Baru Di Masa Pandemi Corona
Virus Disease (Covid-19).

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran tahun pelajaran 2020/2021 di Masa Normal Baru antara lain;
1. Menetapkan Madrasah sebagai area Wajib memakai masker
2. Menjaga jarak tempat duduk/berdiri
3. Menyediakan Alat pengukur suhu tubuh (Thermogun)
4. Memastikan Toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih;
5. Menyediakan Tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan sabun
atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer);
6. Dilaksanakannya disinfektikasi;

Pasal 4
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 05 Januaro 2021 sampai dengan
waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada PIHAK
KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah di sepakati bersama.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.
2. Memberikan teguran baik lisan maupun tulisan kepada pihak pertama jika melanggar
kesepakatan bersama.
3. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK PERTAMA terkait Proses pembelajaran dalam
masa pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19)

Pasal 6
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah Perjanjian
Kerjasama ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari Naskah
Kesepakatan Bersama ini.
 Pasal 7
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.

Ditetapkan di : Tapung
Tanggal : 05 Januari 2021

Kepala Puskesmas Tapung II Kepala SMP Unggul Ahmad Dahlan

Pihak Kedua Pihak Pertama

ABDULLAH KADIR, SKM WIYANTO S.Ag

NIP. 197401141995031001 NIP. 197407022008011012